齊亞娜， 盧敏， 張偉，3， 楊曉妍， 王威， 李紅娟， 胡耀， 曾筱茜， 王軍

目前，精神疾病位居我國疾病總負擔(dān)首位，嚴重精神障礙患者已超1 600萬[1]。嚴重精神障礙又稱重性精神疾病，指具有精神病性癥狀，社會功能嚴重受損，無自知力的精神疾病，包括精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙等[2]。若因貧困無法醫(yī)治或治療效果不佳，患者發(fā)病時可出現(xiàn)肇事肇禍等危險性行為而頻發(fā)“關(guān)鎖”現(xiàn)象，造成嚴重的社會安全與倫理道德問題[3]。為加強嚴重精神障礙患者的管理，建立長效醫(yī)療救助機制，成都市政府于2009年啟動陽光救助項目[2]。隨著該政策的延續(xù)和完善，接受救助的精神障礙患者人次及救助資金逐年增加[4]。本研究通過收集救助患者的年度住院信息、醫(yī)療費用結(jié)算及生活補助等費用指標(biāo)，分析不同政策環(huán)境下成都市三個圈層及不同經(jīng)濟水平地區(qū)的救助數(shù)量及費用的分布差異，為客觀評估項目效果及后期政策完善提供數(shù)據(jù)支撐與參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2009年5月—2017年10月期間成都市13家陽光救助項目定點醫(yī)院收治的嚴重精神障礙患者的住院記錄及費用結(jié)算信息，包括出入院日期、住院天數(shù)、住院費用補償總額、醫(yī)保分攤費用、民政救助費用、殘聯(lián)分擔(dān)費用及住院期間生活補助等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 指標(biāo)選取選擇救助患者的住院天數(shù)、住院醫(yī)療費用補償總額及構(gòu)成(醫(yī)保、民政、殘聯(lián)依據(jù)政策標(biāo)準按比例分攤，剩余費用由衛(wèi)生專項資金兜底)、住院期間生活補助費用作為觀察指標(biāo)。

1.2.2 政策期分組通過查閱政策文件與年度報告并結(jié)合專家咨詢法，分析陽光救助政策在不同時期的救助標(biāo)準，按調(diào)整節(jié)點分為5個政策期，分別是：Ⅰ期(2009.6.1日—2010.12.31日)：自2009年5月啟動救助[2]；Ⅱ期(2011.1.1日—2011.12.31日)：2011年初，生活補助由12元/天調(diào)整為14元/天[5]；Ⅲ期(2012.1.1日—2014.5.31日)：2012年初，住院總費用補償限額由6 600元調(diào)整為7 500元[5]；Ⅳ期(2014.6.1日—2015.6.11日)：2014年6月起，生活補助實際為20元/天；Ⅴ期(2015.6.12日—2017.10.30日)：2015年6月起，住院總費用限額調(diào)整為急性期11 200元(200元/天)、緩解期13 500元(150元/天)、維持期100元/天；住院時間急性期不超過56天；生活補助調(diào)整為25元/天[4,6]。

1.2.3 地區(qū)分組陽光救助2013-2016年按圈層(即距離成都市中心的距離[7])對救治數(shù)量有明確要求[8]，且醫(yī)療費用與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平有關(guān)，故地區(qū)分組可按照：①成都三圈層：一圈層(成華、青羊、武侯、金牛、錦江5個中心城區(qū))、二圈層(溫江、雙流、龍泉驛、青白江、新都、郫縣、天府新區(qū)7個區(qū)縣)和三圈層(都江堰、彭州、邛崍、崇州、大邑、金堂、蒲江、新津、簡陽9個區(qū)縣)；②四川省人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)根據(jù)2017年四川省衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒[9]，將各定點醫(yī)院所在地區(qū)分為低GDP地區(qū)(GDP≤70 000元，7家)和高GDP地區(qū)(GDP>70 000元，6家)。

1.2.4 統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。邏輯核查剔除異常值和重復(fù)值，住院費用補償總額、住院生活補助缺失采用重要相關(guān)變量(政策期和住院總天數(shù))回歸填補。采用頻數(shù)和比例描述不同政策期內(nèi)的救助數(shù)量，根據(jù)政策期持續(xù)時間計算標(biāo)準化年均收治人次數(shù)，計算公式：標(biāo)準化年均收治人次數(shù)=實際收治人次總數(shù)×365天/政策期持續(xù)天數(shù)。選擇均數(shù)和標(biāo)準差、中位數(shù)和四分位數(shù)描述不同政策期內(nèi)住院天數(shù)、醫(yī)療費用補償總額及構(gòu)成、住院生活補助等指標(biāo)的分布特征。采用χ2檢驗比較救助數(shù)量、秩和檢驗比較救助費用在不同政策期內(nèi)各圈層及不同經(jīng)濟水平地區(qū)的分布差異。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 救助數(shù)量和費用的時間分布

2009年6月1日—2017年10月30日，陽光救助項目共持續(xù)3 069天，收治嚴重精神障礙患者合計11 432人次，剔除住院天數(shù)缺失的558例(政策I期剔除比例最高)，最后納入10 874人次進行分析。從政策I期至V期，標(biāo)準化年均收治人次數(shù)隨政策期的發(fā)展而增加，平均增加速度48%。見表1。

表1 陽光救助嚴重精神障礙患者數(shù)量的時間分布 n(%)

注：*標(biāo)準化年均收治人次數(shù)=實際收治人次總數(shù)×365天/政策期持續(xù)天數(shù)

救助費用存在時間分布差異，表現(xiàn)為：①住院醫(yī)療費補償總額呈明顯增加趨勢，政策I～V期的環(huán)比增加速度分別為2.2%、19.1%、9.6%、34.6%；②各政策期的醫(yī)保分攤比例依次為49%、52%、66%、69%、57%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；③民政與殘聯(lián)分擔(dān)費用逐漸減少，而平均每人次衛(wèi)生兜底費用自政策Ⅳ～Ⅴ期，總增加速度高達4.4倍；④住院生活補助逐年增加，政策Ⅰ～Ⅴ期的環(huán)比增加速度分別為0.6%、15.9%、27.0%、5.7%。見表2。

表2 陽光救助嚴重精神障礙患者人均費用的時間分布

2.2 救助數(shù)量和費用的地區(qū)分布

成都市不同圈層和不同GDP水平地區(qū)的救助人次數(shù)存在差異。政策I期和IV期相對其他時期，收治患者人次數(shù)在三圈層最多，一圈層較少，二圈層收治人次數(shù)較穩(wěn)定(χ2=207.3，P<0.001)；隨政策期發(fā)展，救助人次數(shù)在低GDP地區(qū)逐漸減少，高GDP地區(qū)逐漸增多(趨勢χ2=192.9，P<0.001)。見表3。

表3 陽光救助定點醫(yī)院救助患者人次數(shù)的地區(qū)分布 n(%)

救助費用存在圈層分布差異：①住院總補償醫(yī)療費在一圈及二圈層呈基本一致的增長趨勢，三圈層在政策Ⅳ期明顯高于一圈及二圈層；②醫(yī)保分攤比例在政策III、Ⅳ期高于其他政策期；③住院生活補助在二圈及三圈層呈先降后升趨勢，一圈層逐年增加。經(jīng)秩和檢驗，以上差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 成都市不同圈層的陽光救助費用分布

不同經(jīng)濟水平地區(qū)的救助費用也存在差異：①住院醫(yī)療費補償總額低GDP地區(qū)普遍多于高GDP地區(qū)；②醫(yī)保分攤比例在I～IV期，低GDP地區(qū)與高GDP地區(qū)持平或略低；在V期，低GDP地區(qū)相對高GDP地區(qū)比例較高；③住院生活補助普遍呈現(xiàn)高GDP地區(qū)高于低GDP地區(qū)。經(jīng)秩和檢驗，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 不同經(jīng)濟水平地區(qū)的陽光救助費用分布

3 討論

精神衛(wèi)生已成為我國突出的公共衛(wèi)生問題，繼2004年“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”(簡稱“686項目”)初步形成醫(yī)院社區(qū)一體化精神衛(wèi)生服務(wù)模式后[10]，成都市于2009年啟動嚴重精神障礙陽光救助項目，通過衛(wèi)計、人社、殘聯(lián)、民政等多部門協(xié)同、分工合作的工作模式[4]，切實解決了患者治療與管理的難題，緩解了患者及其家庭的心理壓力與經(jīng)濟負擔(dān)[11-12]，維護了社會穩(wěn)定與公眾安全[13]。截至2017年10月，共救助精神障礙患者11 432人次，年均收治人次數(shù)逐年上升，衛(wèi)生專項投入及醫(yī)保分攤明顯大幅增加。本研究通過對陽光救助患者數(shù)量及各項費用投入的時間和地區(qū)分布特征進行分析，可為后期救助費用重點投入及患者精細化管理提供循證決策依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，陽光救助費用存在明顯的時間變化趨勢。隨政策變遷，嚴重精神障礙患者住院醫(yī)療費補償總額、住院期間生活補助明顯增加，環(huán)比增加速度高達34.6%；而醫(yī)保分攤比例基本均在50%以上，甚至接近70%；衛(wèi)生專項資金兜底費用也呈4倍以上的速度增加?？梢妵乐鼐裾系K患者的救助負擔(dān)較重，醫(yī)保統(tǒng)籌資金超支現(xiàn)象嚴重，甚至造成市財政專項資金不堪重負，使陽光救助的可持續(xù)性面臨嚴峻挑戰(zhàn)。一方面，說明成都市精神障礙的疾病負擔(dān)確實較重，在各部門努力下，更多符合救助條件的精神障礙患者被發(fā)現(xiàn)并接受治療。2015年年報數(shù)據(jù)顯示，成都市嚴重精神障礙患者檢出率達常住人口的0.42%[4]。同時，2013-2015年全國多中心大樣本精神障礙流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國人群罹患任何一種精神障礙的時點患病率和終身患病率分別為9.3%和16.6%，較以往人群調(diào)查數(shù)據(jù)普遍有增加趨勢[14]。建議成都市應(yīng)繼續(xù)增加陽光救助資金投入，投入額及配置應(yīng)遵循科學(xué)數(shù)據(jù)循證決策，在經(jīng)費有限的情況下，可基于患者救助成本效果研究證據(jù)，依據(jù)患者疾病分期及其并發(fā)癥等指標(biāo)制定分級補償標(biāo)準。另一方面，提示可能存在的過度醫(yī)療現(xiàn)象會造成費用補償出現(xiàn)天花板效應(yīng)，即普遍向政策救助封頂線靠近[15]，尤其在醫(yī)療資源分配不均的情況下，救助的公平性與合理性難以保證[16-17]。建議建立“互聯(lián)網(wǎng)+”精神衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)整合體系[18]，運用大數(shù)據(jù)創(chuàng)新性思維進行透明化、平臺化管理。

研究還發(fā)現(xiàn)，陽光救助數(shù)量和費用存在明顯的地區(qū)分布差異。一是救助數(shù)量在距離成都市中心不同距離的地區(qū)(圈層)分布隨政策調(diào)整而有所變化；高GDP地區(qū)救助數(shù)量逐漸增多，而低GDP地區(qū)逐漸減少；二是患者住院天數(shù)呈總體下降趨勢，經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)的住院天數(shù)較長；三是患者醫(yī)療費補償總額在政策Ⅳ期(2014年6月—2015年6月)向三圈層和經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)傾斜，其他政策期的地區(qū)分布差異不明顯；四是醫(yī)保分攤比例呈先升后降的趨勢，當(dāng)前經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)保分攤比例較高；五是住院生活補助逐漸與當(dāng)?shù)氐南M水平相一致，即距離成都市中心越近、經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)的補助費用較高。這說明在當(dāng)前“健康中國”和“?；尽娀鶎?、建機制”的政策背景下，國家衛(wèi)生健康部門和醫(yī)保部門正努力通過政策引導(dǎo)及項目實施的精細化管理，提高弱勢人群享受醫(yī)療資源的可及性，同時考慮地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展及消費水平差異，促進救助費用補償增加的合理性，但仍存在患者普遍向經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)聚集的現(xiàn)象。因此，應(yīng)基于各地區(qū)人口基數(shù)和歷年檢出率，統(tǒng)籌規(guī)劃定點醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置及機構(gòu)間的差異化分工，建立一套科學(xué)、規(guī)范、合理的疾病評估和轉(zhuǎn)診機制，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及數(shù)據(jù)共享支撐平臺[18]，促進陽光救助醫(yī)院-患者-管理部門信息網(wǎng)絡(luò)的分區(qū)域分級建設(shè)及協(xié)同發(fā)展。

本研究基于真實世界數(shù)據(jù)[19]對陽光救助患者數(shù)量和費用進行了科學(xué)分析。首先，按照不同時期救助實施方案，以政策調(diào)整時間節(jié)點作為分層依據(jù)，計算標(biāo)準化年均救助患者人次數(shù)，實現(xiàn)了不同政策時期救助數(shù)量的可比性。其次，救助數(shù)量和費用的地區(qū)分布同時考慮了地理位置和經(jīng)濟水平，從不同角度作了較為全面細致的分析。第三，本研究納入了成都市所有定點醫(yī)院接受救助的精神障礙患者，結(jié)果具有較好的代表性和真實性。然而，由于目前各定點醫(yī)院信息化建設(shè)總體落后，上報數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊且無法追蹤，因而將損失部分數(shù)據(jù)，且上報數(shù)據(jù)信息量極為有限，無法進一步挖掘現(xiàn)象背后的深層次原因。建議加強陽光救助項目的信息系統(tǒng)建設(shè)與報送智能化管理[20]，以實現(xiàn)定期實時評估，并基于評估結(jié)果適時調(diào)整救助政策。

(致謝：感謝四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心邱昌建教授對研究實施提出的寶貴意見；感謝四川大學(xué)曾瑜、普利明、龍毅宸三位同學(xué)在數(shù)據(jù)收集與整理中所做的工作，以及陽光救助定點醫(yī)療機構(gòu)在數(shù)據(jù)收集過程中給予的大力支持)