梁艷芳， 賴曉全， 王堅苗，2， 譚莉

多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms，MDROs)已成為威脅人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題，其引起的醫(yī)院感染延長了患者的住院時間并增加了死亡率，嚴重影響醫(yī)療、護理質量及患者安全，給世界各國帶來了沉重的經濟負擔[1-2]。研究表明，美國每年有超過200萬人感染耐藥菌，其導致美國醫(yī)療衛(wèi)生系統每年在抗感染治療方面需額外支出200億美元[3]。CHINET監(jiān)測結果顯示，我國三級甲等醫(yī)院多種MDROs檢出率均處于較高水平，且耐藥率增長速度居世界首位[4]。如何有效預防和控制MDROs在醫(yī)院內的傳播，已引起政府、衛(wèi)生行政主管部門及社會各界的關注。而導致MDROs產生和傳播的因素較多，預防其感染的難度較大，常常涉及醫(yī)務、護理、藥學、檢驗、計算機、后勤等多個學科與部門的合作和管理，為使MDROs的防控以長效機制實現常態(tài)化、科學化管理，最終減少MDROs的發(fā)生，本研究于2018年采用多學科協作(multi-disciplinary team，MDT)模式對其進行管理，以期為有效控制MDROs的產生和傳播提供實證依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇湖北省某三級甲等綜合醫(yī)院為研究對象，該醫(yī)院設有44個臨床科室，15個ICU(包括14個?？艻CU和1個綜合ICU)，4 000余張床位。2017年和2018年總住院人數分別為153 479和165 982人。2017年MDROs管理模式為醫(yī)院感染管理科為主的傳統管理模式，2018年MDROs管理模式為MDT管理模式。

1.2 目標管理菌

根據近年監(jiān)測數據以及參考《醫(yī)院感染管理質量控制指標(2015版)》[5]，將耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPAE)、耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CRECO)和耐萬古霉素腸球菌(VRE)列為目標管理菌。藥敏結果的判斷參照美國臨床實驗標準化協會CLSI 2017年推薦標準[6]。

1.3 MDT管理模式

1.3.1 MDT工作組2018年由醫(yī)院感染管理委員會牽頭成立多重耐藥菌感染防控多學科協作(MDR-MDT)工作組，組員包括分管院領導、醫(yī)務處、護理部、藥學部、檢驗科、計算機中心、后勤處、醫(yī)院感染管理科和臨床科室，讓相關部門在工作中交互協作，共同采取防控策略，提高防控效率。

1.3.2 活動方式每次MDR-MDT活動會議經精心策劃，針對MDROs感染防控過程中出現的問題進行探討。以數據和問題為導向，結合相關指南和規(guī)范，將防控實踐中最困難、最常見的問題予以解決，制定解決方案。繼而，臨床科室落實方案，同時職能科室進行督導。

1.3.3 工作機制每月固定時間開展MDR-MDT討論會議。會議主題由組長與核心團隊成員共同協商選取，每一次主題在前一次組會上討論確定。MDR-MDT會議前，由各部門/科室對各自所督導、監(jiān)測和執(zhí)行內容進行統計分析，并對存在問題進行匯總及分析可能原因和提出擬解決措施，同時形成報告交于秘書。MDR-MDT會議時，首先由組長進行工作總結，再由各個部門/科室就相關事務及問題進行匯報，然后組員一起討論分析，提出改進措施，制定或修訂相關方案和制度，形成共識。秘書則負責整個會議的安排，準備必要的設備設施，收集各部門/科室提供的資料，以及負責記錄會議討論內容及討論結果。

1.3.4 職責與分工各職能部門明確職責分工，對MDROs防控進行全程監(jiān)控、環(huán)節(jié)把關和持續(xù)改進。①醫(yī)務處負責統籌組織，檢查、推進和督導MDR-MDT會議上通過方案和決策的執(zhí)行；②藥學部定期和不定期的根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》對臨床醫(yī)生進行培訓，并對特殊使用級抗菌藥物使用前微生物送檢情況以及使用適應癥進行監(jiān)督；③檢驗科微生物室負責微生物的培養(yǎng)、分離和鑒定，識別MDROs菌株，并定期分析臨床各科室病原菌流行及抗菌藥物耐藥性的變遷情況；④計算機中心負責開發(fā)和維護HIS系統中MDROs監(jiān)測與預警模塊，使醫(yī)生工作站和護士工作站實現MDROs信息化實時監(jiān)控；⑤后勤處負責督導保潔人員對醫(yī)療廢物的處置、環(huán)境物表清洗消毒及空調通風設施清洗消毒等工作；⑥醫(yī)院感染管理科專職人員根據杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統對MDROs檢出患者進行全過程在線監(jiān)控，制定《MDROs集束化防控措施核查表》，每周現場督導兩次醫(yī)務人員MDROs防控措施的落實情況，并每月將督導結果反饋給科室負責人，同時每季度采用MRSA顯色鑒定培養(yǎng)基(法國梅里埃公司生產)、CRAB顯色鑒定培養(yǎng)基(法國梅里埃公司生產)和CRE顯色鑒定培養(yǎng)基(法國梅里埃公司生產)對ICU環(huán)境物表的進行目標菌采樣檢查；⑦護理部負責協調護理人員在防控過程中出現的問題，保障工作實施；⑧臨床科室成立MDROs防控專項小組，負責科室MDROs防控措施的培訓、實施和督導，并正確掌握抗菌藥物的使用指征、合理使用抗菌藥物。

1.4 評估指標

①MDROs核心防控措施落實率：包括醫(yī)生和護士核心防控措施落實率；②環(huán)境物表MDROs檢出率：包括CRAB、MRSA和CRE(耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌)環(huán)境物表檢出率；③特殊級抗菌藥物合理使用評估：包括碳青霉烯類和替加環(huán)素使用前微生物培養(yǎng)未送檢率及無適應癥使用率；④MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率；⑤MDROs檢出率。

1.5 統計分析

對MDT管理模式實施前后各評估指標數據進行對比分析，2017年1—12月數據為實施MDT前，2018年1—12月數據為實施MDT后。采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，計數資料采用百分比表示，率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MDROs核心防控措施落實情況

實施MDR-MDT管理模式后，MDROs防控措施總落實率由77.00%提高至94.35%，提高了22.54%，各項具體防控措施落實率也均有提高，且差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 實施MDT模式前后MDROs核心防控措施落實率比較 n,%

2.2 環(huán)境物表MDROs檢出情況

實施MDR-MDT管理模式后，環(huán)境物表MDROs總檢出率由9.44%下降至3.47%，下降了62.24%，各目標菌的環(huán)境物表檢出率均有下降，且差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 特殊使用級抗菌藥物使用監(jiān)督情況

實施MDR-MDT管理模式后，碳青霉烯類和替加環(huán)素使用前微生物培養(yǎng)未送檢率和無適應癥使用率分別下降了46.15%和50.82%，且差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 實施MDT模式前后環(huán)境物表MDROs檢出率比較 n,%

表3 實施MDT模式前后碳青霉烯類和替加環(huán)素臨床合理使用情況比較 n,%

2.4 MDROs醫(yī)院感染發(fā)生情況

實施MDR-MDT管理模式后，MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率由1.21%下降至0.63%，下降了48.19%。除CRECO和VRE外，各菌株實施前后醫(yī)院感染發(fā)生率差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 MDROs檢出情況

實施MDR-MDT管理模式后，MDROs總檢出率由47.30%下降至30.02%，下降了36.54%。除CRECO和VRE外，各菌株實施前后檢出率差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 實施MDT模式前后MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率比較 n,%

注：*采用Fisher確切概率法

表5 實施MDT模式前后MDROs檢出率比較 n,%

注：*采用Fisher確切概率法

3 討論

多重耐藥菌的形勢無論國內或國外，均呈嚴峻狀況[7]。據研究報告，全世界每年有超過70萬人死于耐藥菌感染，如果世界各國不采取有效措施來遏制細菌耐藥的發(fā)生與傳播，到2050年全世界每年將會有約1 000萬人死于耐藥菌感染，該數量超過癌癥的死亡人數[8]。對于如何防控MDROs也有較多干預性研究，如PDCA循環(huán)法、品管圈、精細化管理法等[9]，也有部分學者采用MDT模式對重點科室MDROs進行管理[10-11]，旨在通過建立MDT管理團隊，使MDROs的防控更加科學有效。

研究結果顯示，通過實施MDT管理模式，MDROs各項防控措施的落實率均得以提高，尤其是近距離操作隔離措施，如穿隔離衣以及手衛(wèi)生等在臨床實際防控工作中執(zhí)行起來具有較大難度的環(huán)節(jié)有了很大改善，這有效阻斷了MDROs在患者之間的傳播。國內也有學者曾對46所醫(yī)院調查發(fā)現，通過采取MDROs預防控制措施，可以有效降低MDROs醫(yī)院感染的發(fā)生[12]，這有效說明防控措施落實率的提高對最終降低MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率具有顯著作用。防控措施落實率的提高，一方面與信息化實時監(jiān)控有關，醫(yī)生和護士工作站的醒目標識可以讓醫(yī)護人員及時了解到本科室的MDROs信息，從而盡早采取隔離防控措施；另一方面與實施MDT管理模式使得各項指標數據在醫(yī)院各層面進行了公開化、透明化有關，該模式起到了正面反饋透明監(jiān)管的作用，讓醫(yī)務人員在管理層的有效壓力下，主動進行了質量改進，提高了防控措施的執(zhí)行力和防控質量。

多種MDROs如CRAB等已被證實可以在環(huán)境物體表面中被檢出，并持續(xù)存活較長時間，且研究表明環(huán)境污染與患者MDROs的感染息息相關[13]。環(huán)境清潔消毒是預防和控制MDROs傳播鏈中的重要一環(huán)，加強環(huán)境物體表面的清潔消毒，可以有效減少MDROs的感染[14]。通過后勤處對保潔人員的監(jiān)管，環(huán)境清潔水平得以提高，環(huán)境物表的MDROs檢出率明顯下降，這在一定程度上減少了MDROs在病人間的傳播。

多項研究表明，既往使用碳青霉烯類抗生素是MDROs定植或感染的獨立危險因素[15-16]。耐藥菌持續(xù)增加的原因之一是抗生素的選擇性壓力，抗生素的大量使用尤其是濫用，使得很多敏感的細菌被殺滅，從而導致耐藥菌大量繁殖或從一個敏感菌群中篩選出一個耐藥的亞群菌群。通過藥學部的處方點評和監(jiān)管，特殊使用級抗菌藥物的合理使用情況得到明顯改善，這從根源上減少了部分耐藥菌的產生。

總的來說，本研究中通過多學科的交互作用，使得醫(yī)務人員對MDROs防控措施的執(zhí)行力得以明顯提高，管理更加有序和規(guī)范，最終降低了MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率和檢出率，這一實踐也證實了MDT管理模式的有效性。該模式對醫(yī)院感染管理方式的改進和創(chuàng)新產生了積極效應。