馬紫君 丁文虹 王霄芳 劉曉然 莫瑩 楊靜 金梅 韓玲

重癥肺動脈瓣狹窄(critical pulmonary stenosis，CPS)是危及嬰幼兒生存的常見先天性心臟病。由于肺動脈瓣葉重度狹窄，患兒臨床可出現(xiàn)不同程度的缺氧，發(fā)紺及酸中毒，重癥患者還可發(fā)生早期心功能不全，需緊急救治。部分患者由于延遲手術(shù)可導(dǎo)致嚴重的右心形態(tài)改變及功能損害，使后期治療效果及康復(fù)受到限制，影響患兒遠期生存質(zhì)量及預(yù)后。關(guān)于CPS的臨床治療，經(jīng)皮肺動脈瓣球囊擴張術(shù)(percutaneous balloon pulmonary vavuloplasty，PBPV)是目前國際公認治療CPS的首選方法[1-4]。但我國介入技術(shù)發(fā)展不均衡，臨床能開展危重小嬰兒CPS介入治療的中心有限，相關(guān)研究開展不足[5]，尤其缺乏對手術(shù)時機的決策及預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面的研究，使臨床治療決策的選擇缺乏依據(jù)。本研究旨在探討PBPV術(shù)后早期不同年齡組患兒的右心形態(tài)及功能恢復(fù)，評價患者的受益。

資料與方法

1.研究對象 連續(xù)收集2016年9月1日至2017年12月31日，在我院兒童心血管病中心確診，并行PBPV治療的單純CPS患兒60例為病例組；同期隨機收集前來體檢的年齡及體表面積匹配，心臟結(jié)構(gòu)及功能正常，心電圖正常的嬰兒及幼兒87例為正常對照組。

CPS入選標準：①皮肺動脈瓣球囊擴張術(shù)時年齡≤3歲；②經(jīng)超聲心動圖和心導(dǎo)管術(shù)確診為單純CPS，術(shù)前 TPVPG≥80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，極重度≥100 mmHg。③伴/不伴卵圓孔未閉④按規(guī)定時間復(fù)查。CPS排除標準：①合并其他需外科同時手術(shù)的心臟畸形或明確的右心心肌??；②無介入治療條件需外科手術(shù)矯治的CPS；③肺動脈閉鎖/極重度PS伴右心室發(fā)育不良；④曾PBPV不成功。

2.經(jīng)皮肺動脈球囊擴張術(shù) 常規(guī)行右心導(dǎo)管、右心室造影及PBPV術(shù)(球囊直徑為肺動脈瓣環(huán)徑1～1.4倍)。嚴重并發(fā)癥：三尖瓣腱索損傷，三尖瓣重度反流，肺動脈瓣中度以上反流，肺動脈撕裂，心包填塞，急性左心衰竭等。

3.超聲心動圖測定 Philips IE33超聲診斷儀，S8-3探頭(頻率5.0～8.0 MHz)。全部受檢者需在安靜下行超聲檢查，連接心電圖，依國際兒童超聲心動圖檢查指南[10]測量記錄：①跨肺動脈瓣壓差(transpulmonary valve pressure gradient，TPVPG)；②右心室/左心室內(nèi)徑比值(diameterofright ventricular/diameter of left ventricular，dRV/dLV)；③右心室前壁厚度Z值(Z位于正負2之間視為正常)；④右、左心房容積比值(right atrial volume/left atrial volume，RAV/LAV)；⑤三尖瓣環(huán)心肌舒張早期峰值速度(Em)與舒張晚期峰值速度(Am)的比值(tricuspid annular early diastolic peak velocity，Em，tricuspid annular late diastolic peak velocity， Am，Em/Am)；⑥三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度(tricuspid lateral annular systolic velocity，Sm)；⑦三尖瓣環(huán)收縮期位移(ricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE)。

4.隨訪 病例組于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1個月及3個月行超聲心動圖檢查并記錄上述超聲指標。對照組一次性收集上述超聲指標。

5.統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)度分布的計量資料以均值±標準差表示，采用重復(fù)性測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法。分類變量以例數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方或Fisher，s確切檢驗分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組組術(shù)前基本情況比較 病例組中嬰兒組，平均月齡(7.0±2.0)個月與嬰兒正常對照組(平均月齡(7.3±3.6)個月體質(zhì)量[(8.5±1.6)vs.(8.5±2.4)kg，P＝0.97]及體表面積[(0.41±0.06)vs.(0.41±0.08)m2，P＝0.98]均無顯著性差異；幼兒病例組與幼兒正常對照組體質(zhì)量[(11.1±3.4)vs.(11.7±2.4)kg，P＝0.71]及體表面積 [0.52±0.07)vs.(0.51±0.08)m2，P＝0.84]無顯著差異。 病例組內(nèi)嬰兒組與幼兒組術(shù)前TPVPG無顯著差異[(104.27±23.87)vs.(98.26±21.73)mm Hg，P＝0.36]。

2.PBPV療效及安全性 病例組全組PBPV成功率100%，無嚴重并發(fā)癥或死亡。術(shù)后24hTPVPG下降滿意，術(shù)后1月進一步下降(P均＜0.01)，3個月維持穩(wěn)定(P＞0.05)。術(shù)后3個月嬰兒組仍有進一步輕微下降，此時嬰兒組TPVPG明顯低于幼兒組(P＝0.02，表 1)。

2.CPS術(shù)后早期右心幾何學(xué)改變 (1)右心室/左心室內(nèi)徑比值(dRV/dLV)全組60例術(shù)后24 h及1個月dRV/dLV未見明顯恢復(fù)(P均＞0.05)，術(shù)后3個月時較前明顯減小(P均＜0.05)，但未達到正常水平(P＝0.04)。嬰兒及幼兒組間及組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后1個月均無差異(P均＞0.05)。嬰兒組dRV/dLV術(shù)后3個月較幼兒組有明顯降低(P＜0.01)，但未恢復(fù)至正常(P＝0.04)；幼兒組內(nèi)術(shù)后早期各時間點較術(shù)前均無恢復(fù)(P均＞0.05，表2)。

表1 病例組TPVPG治療前后變化情況(±s，mmHg)

表1 病例組TPVPG治療前后變化情況(±s，mmHg)

注：治療后兩組比較，?P＜0.05

組別 治療前 治療后術(shù)后24 h 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月F值 P值嬰兒組 104.27±23.87 32.49±13.53 24.07±6.34 21.63±7.45 1 654.35 ＜0.01幼兒組 98.26±21.73 38.32±25.25 26.68±8.49 26.53±6.23? 560.84 ＜0.01總病例 102.37±23.20 34.33±18.06 24.90±7.12 23.18±7.40 2 171.39 ＜0.01

表2 兩組dRV/dLV及RAV/LAV改善情況(±s)

表2 兩組dRV/dLV及RAV/LAV改善情況(±s)

注：與對照組比較，?P＜0.05；治療前后兩組比較，#P＜0.05

項目 組別 正常對照組(n＝87)CPS病例組(n＝60)治療前 治療后術(shù)后24 h 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月F值 P值dRV/dLV 幼兒組 0.52±0.05 0.64±0.12? 0.61±0.14? 0.60±0.22 0.56±0.09 761.92 ＜0.01嬰兒組 0.47±0.05 0.68±0.40? 0.64±0.19? 0.57±0.12# 0.50±0.06# 1 062.69 ＜0.01合計 0.50±0.05 0.67±0.33 0.63±0.18 0.58±0.16 0.52±0.08 1 779.07 ＜0.01 RAV/LAV 幼兒組 0.85±0.13 1.72±0.42? 1.70±0.45 1.33±0.15 0.98±0.06# 1 266.01 ＜0.01嬰兒組 0.95±0.02 2.22±0.80? 1.59±0.43 1.05±0.10 0.96±0.04# 1 675.19 ＜0.01合計 0.92±0.23 2.06±0.74 1.63±0.44 1.14±0.17 0.97±0.05 2 818.78 ＜0.01

表3 兩組右心室Em/Am改善情況(±s)

表3 兩組右心室Em/Am改善情況(±s)

注：與對照組比較；?P＜0.05，治療前后兩組比較，#P＜0.05

組別 對照組(n＝87)病例組(n＝60)治療前 治療后術(shù)后24 h 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月F值 P值幼兒組 1.20±0.05 0.72±0.08? 0.89±0.09 0.99±0.06# 1.03±0.09# 9 584.89 ＜0.01嬰兒組 1.15±0.05 0.76±0.07? 0.93±0.09 1.11±0.05# 1.14±0.03# 29 145.02 ＜0.01合計 1.17±0.06 0.74±0.07 0.92±0.09 1.07±0.08 1.11±0.08 19 235.74 ＜0.01

(2)右、左心房容積比值(RAV/LAV) PBPV術(shù)前，全病例組RAV/LAV明顯增大(P＜0.01)，術(shù)后3個月內(nèi)比值持續(xù)下降(P均＜0.01)，3個月時達到正常水平(P＝0.11)。嬰兒組RAV/LAV術(shù)后3個月內(nèi)持續(xù)顯著下降(P均＜0.01)，并達正常水平(P＝0.49)；幼兒組RAV/LAV術(shù)后術(shù)后1～3個月逐漸下降，但未恢復(fù)至正常水平(P＜0.01)，與嬰兒組間差異顯著(P＜0.05，表2)。

(3)右心室前壁厚度平均Z值變化 病例組術(shù)前右心室前壁明顯增厚(P＜0.01)。嬰兒組和幼兒組術(shù)前右心室前壁厚度Z值范圍為9.31±2.54和10.53±3.10，術(shù)后3個月嬰兒組95%(39/41)恢復(fù)正常，幼兒組僅5例恢復(fù)正常(P＜0.01，圖1)。

3.PBPV術(shù)后右心室舒張功能的恢復(fù) 病例組術(shù)前Em/Am平均值低于正常對照組(P＜0.01)，提示舒張功能受損，術(shù)后3個月仍未恢復(fù)正常(P＜0.05)。嬰兒組術(shù)后3個月Em/Am平均值恢復(fù)到正常值范圍(P＝0.76)；幼兒組術(shù)后1個月內(nèi)比值略增大，3月無進一步改善。各年齡組術(shù)前及術(shù)后24hEm/Am無顯著差異，術(shù)后1個月和3個月嬰兒組Em/Am改善明顯優(yōu)于幼兒組(P＜0.05，表3)。

圖1 兩組右心室前壁厚度術(shù)后恢復(fù)情況

4.右心室收縮功能改變 (1)TAPSE病例組術(shù)前TAPSE平均值明顯低于正常，術(shù)后3個月接近正常(P＜0.05)。嬰兒組術(shù)前TAPSE低于幼兒組(P＝0.02)，術(shù)后3個月達正常(P＝0.99)；幼兒組術(shù)后24 h TAPSE較術(shù)前顯著提高(P＜0.05)，但術(shù)后1個月和3個月無進一步改善未達正常(P＜0.05，表4)。

(2)三尖瓣環(huán)側(cè)收縮期峰值速度(Sm) 病例組治療前Sm均低于對照組(P＜0.01)，術(shù)后1個月即恢復(fù)至正常(P＝0.38)。嬰兒組與幼兒組術(shù)前Sm無差異，嬰兒組術(shù)后24 h和1月內(nèi)較術(shù)前顯著提升(P均＜0.05)并恢復(fù)至正常水平(P＞0.05)。幼兒組術(shù)后24 h無明顯提高，術(shù)后1個月時恢復(fù)至正常水平(P＝0.39，表4)。

表4 兩組TAPSE及Sm改善情況(±s)

表4 兩組TAPSE及Sm改善情況(±s)

注：與對照組比較，?P＜0.05；治療前后兩組比較，#P＜0.05

項目 組別 正常對照組(n＝87)CPS病例組(n＝60)治療前 治療后術(shù)后24 h 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月F值 P值TAPSE/mm 幼兒組 17.92±0.49 13.22±1.05? 15.13±1.98# 16.20±1.17# 16.36±1.27# 5 873.83 ＜0.01嬰兒組 17.05±0.24 12.47±1.15 ? 14.44±2.92# 16.21±1.60# 17.05±1.14# 6 273.90 ＜0.01合計 17.47±0.58 12.71±1.16 14.66±2.66 16.21±1.47 16.84±1.22 11 044.30 ＜0.01 Sm/(cm/s) 幼兒組 11.56±1.83 9.37±1.53 ? 10.44±1.07 11.12±1.79 11.32±2.14 5 622.15 ＜0.01嬰兒組 11.51±2.50 9.45±1.84? 10.69±1.07# 11.28±1.89# 11.42±2.22# 4 916.77 ＜0.01合計 11.54±2.19 9.42±1.73 10.61±1.07 11.23±1.84 11.39±2.18 8 877.52 ＜0.01

討 論

單純肺動脈瓣狹窄(PS)早期多采用體外循環(huán)下外科肺動脈瓣成形術(shù)，尤其是重癥者。1982年，Kan等[1]首次應(yīng)用PBPV術(shù)取得良好療效，PBPV逐漸成為國際公認治療PS的首選方法。但對于小年齡組CPS實施PBPV的療效及安全性共識是在臨床探索中逐漸形成的，早期認為并發(fā)癥高，病死率高[6]，因而既往對＜6個月的CPS傾向于只要發(fā)紺不著，無心功能不全，可至幼兒期后再行PBPV，對于嚴重心衰的極重癥新生兒及小嬰兒更多采用外科緊急肺動脈瓣切開術(shù)，增加了圍術(shù)期風險和體外循環(huán)及遠期并發(fā)癥[7-9]。我國PBPV治療小年齡組CPS受到技術(shù)和器械限制開展較晚。2011年兒童常見先心病介入治療專家共識中建議行PBPV的最佳年齡為 2～4歲[10]，2015年新的專家共識對PBPV治療CPS的具體年齡未做限定[11]，但針對小年齡組CPS，國內(nèi)僅有少數(shù)兒童心臟中心開展了介入工作，討論手術(shù)技術(shù)，成功率及并發(fā)癥[12-15]，以李虹等報道的嬰兒組 CPS最多，手術(shù)即刻成功率100%，顯示多數(shù)重癥嬰兒CPS手術(shù)可以取得滿意效果。CPS導(dǎo)致右心室壓力負荷升高，室壁肥厚，進而損害心室肌舒張及收縮功能，治療不及時甚至可致不可逆的右心衰竭[16]，影響患兒遠期生存，主要表現(xiàn)是活動耐力減低，卵圓孔右向左分流引起的青紫及杵狀指趾等。有學(xué)者總結(jié)了幼兒期PBPV術(shù)后中遠期的運動能力，發(fā)現(xiàn)接受PBPV術(shù)時＜5歲者相對＞5歲者運動耐量更接近正常[17]。本組病例嬰兒及幼兒組術(shù)前TPVPG無差異，術(shù)后24 h及1個月內(nèi)壓差均下降滿意且無嚴重手術(shù)并發(fā)癥及早期死亡，提示在規(guī)范操作，嚴密監(jiān)控下，嬰兒期CPS介入手術(shù)的安全性和療效滿意；同時CPS在嬰兒期接收PBPV手術(shù)較幼兒期手術(shù)更利于右心室的早期逆重構(gòu)。

CPS右心梗阻對右心室大小和形態(tài)的影響明顯，PBPV術(shù)后壓差解除迅速，其后右心室內(nèi)徑逐漸縮小，同時由于左心室回流增加，內(nèi)徑也相應(yīng)增大，使術(shù)后dRV/dLV逐漸減低；同時，右心房對右心室收縮及舒張壓增加敏感，術(shù)前右心房增大，RAV/LAV增大，術(shù)后右心房后負荷解除使心房得以較快回縮。但右心室內(nèi)徑，右心房容積及右心室壁肥厚的改善均晚于TPVPG的下降。嬰兒及幼兒病例右心室大小術(shù)后1～3個月才逐漸下降，和右心室壁肥厚的減輕趨于同步，但嬰兒組dRV/dLV術(shù)后3個月較幼兒組下降迅速。右心房容積的術(shù)后變化早于右心室，嬰兒組圍術(shù)期RAV/LAV比值即開始明顯下降，術(shù)后3個月已迅速恢復(fù)到正常水平，而幼兒組術(shù)后1個月后右心房才開始變小，術(shù)后3個月仍未恢復(fù)正常?？紤]右心梗阻時間越長，室壁肥厚及順應(yīng)性恢復(fù)緩慢，與文獻報道一致[18]，幼兒組右心室逆重構(gòu)需進一步隨訪其中遠期改變。

TAPSE和三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度(Sm)兩項右心室收縮功能指標術(shù)后早期明顯提高，提示右心梗阻解除，心肌收縮功能改善迅速，尤其是收縮速度(Sm)，嬰兒及幼兒患者術(shù)后1個月內(nèi)均恢復(fù)至正常水平，而瓣環(huán)位移(TAPSE)的恢復(fù)相對延遲，尤其是幼兒組，術(shù)后3個月只是接近正常水平。PBPV術(shù)后右心室舒張功能的改善不僅反映右心室心肌的早期恢復(fù)，更關(guān)乎中遠期生存。重要的舒張指標Em/Am隨著右心梗阻解除，右心室順應(yīng)性改善，右心房壓下降，Em升高而Am降低，比值逐漸增大并趨向正常，間接反映右心室心肌硬度(舒張)的改善，嬰兒組術(shù)后3個月恢復(fù)至正常，而幼兒組未恢復(fù)。右心收縮功能恢復(fù)的時間早于舒張功能，因此PBPV術(shù)后舒張功能的隨訪需要更長的隨訪期限，進一步提示小年齡手術(shù)對右心功能改善的優(yōu)勢，或可避免遠期不可逆的右心室心肌損害。

綜上所述，嬰兒CPS行PBPV術(shù)與幼兒患者同樣安全、有效。成功的PBPV術(shù)后早期即可出現(xiàn)右心功能改善。尤其是嬰兒組，由于心肌受累時間短，恢復(fù)更快，并有機會完全達到正常水平，提示盡早行PBPV可更好改善CPS臨床預(yù)后。但必需強調(diào)，介入治療的資質(zhì)及經(jīng)驗也是確保嬰兒CPS介入治療安全與效果的重要保障。