葛孝培

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

銀屑病是一種多基因遺傳背景下機(jī)體免疫失常的慢性炎癥性疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果［1］，好發(fā)年齡為15～30歲［2］。銀屑病為皮膚科的常見病、多發(fā)病，病程長，容易反復(fù)，皮損持續(xù)存在，難以根治，有皮膚科“不死的癌癥”之稱，其典型皮膚表現(xiàn)為紅色斑丘疹上覆有層層銀白色鱗屑，常常伴有瘙癢、灼熱、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，極大地影響了患者的身體健康以及精神狀態(tài)。蛇黃膏是四川省中醫(yī)院皮膚科治療尋常型銀屑病的經(jīng)驗(yàn)用藥，筆者采用蛇黃膏外用治療銀屑病60例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究對象均來自2016年5月至2018年5月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科門診就診的銀屑病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者隨機(jī)分為治療組和對照組各60例。其中治療組剔除和脫落病例3例，完成治療病例57例；對照組剔除和脫落4例，完成治療病例56例。兩組的性別構(gòu)成、年齡、病程、病情分期等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

組 別n 年齡（歲）女病程（年） 分期（例）進(jìn)行期治療組對照組57 56性別（例）男33 26 24 30 37.32±14.88 34.83±11.36 9.11±3.37 7.96±2.52 3 1靜止期37 32退行期17 23

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《尋常型銀屑?。ò庄H）中醫(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南（2013版）》［3］和《中國新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］制定：①皮損以紅色丘疹、斑丘疹及大小不等的炎性斑塊為主，上覆多層銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見一層光亮的薄膜，薄膜下可有點(diǎn)狀出血（Auspitz征），仍有新皮損出現(xiàn)。②皮損形態(tài)：點(diǎn)滴狀、斑塊狀、地圖狀、錢幣狀、混合狀等多種，邊界明顯。③自覺癥狀：可伴不同程度瘙癢。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～65歲；③近1個(gè)月內(nèi)，未接受過系統(tǒng)治療，且近2周內(nèi)未局部使用過糖皮質(zhì)激素、維甲酸類藥物等；④簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療期間中止或更換治療藥物及方法者；②過敏體質(zhì)，或?qū)Ρ舅幇l(fā)生過敏或刺激癥狀者；③妊娠期、哺乳期婦女；④合并有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重器質(zhì)性病變、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾患及惡性腫瘤者；⑤關(guān)節(jié)病型、膿皰型及紅皮病型銀屑病者；⑥治療4周內(nèi)曾接受系統(tǒng)銀屑病治療（口服甲氨嘌呤、免疫抑制劑、維A酸和光療等）者；⑦治療2周內(nèi)曾接受局部銀屑病治療（煤焦油、皮質(zhì)類固醇激素、卡泊三醇等）。

1.5 病例剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①因各種因素不能按時(shí)、按要求用藥者；②自動(dòng)退出者。

2 治療方法

治療組予蛇黃膏（四川省中醫(yī)院皮膚科院內(nèi)制劑，每盒30 g，批準(zhǔn)文號：川藥制字20070614）外涂，對照組予冰黃膚樂軟膏（西藏芝芝藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每支15 g，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z10980140）外涂，兩組均每日早晚各1次，4周為1個(gè)療程，均治療2個(gè)療程。治療過程中囑患者忌食牛羊肉、海鮮等辛辣發(fā)物，忌搔抓，避免過度勞累等。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 患者于治療前及治療8周后由同一名皮膚科醫(yī)師記錄以下項(xiàng)目：皮損部位與范圍，紅斑、鱗屑及皮損浸潤的程度，用藥后的各種副作用，計(jì)算治療前后兩組 PASI（psoriasis area and severity index，銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)）評分，判定療效。

3.2 PASI評分標(biāo)準(zhǔn) 患者病情評分參照Global PASI標(biāo)準(zhǔn)［5］，包括皮損面積評分和皮損嚴(yán)重程度評分。①計(jì)算體表面積。將人體分為頭（h）、上肢（u）、軀干（t）、下肢（i）4部分，分別占總體表面積的10%、20%、30%和40%，并以此為系數(shù)。②皮損面積評分。A為各部分皮損面積的百分?jǐn)?shù)，用Ah、Au、At、Ai分別代表各部分皮損的程度。皮損面積評分標(biāo)準(zhǔn)見表2。③皮損嚴(yán)重程度評分。根據(jù)其鱗屑（D）、浸潤（I）、紅斑（E）在上述各部的嚴(yán)重程度分別記分，分5級：0級為無皮損，1級為輕度，2級為中度，3級為重度，4級為極重度。具體評定標(biāo)準(zhǔn)見表3。PASl分?jǐn)?shù)的計(jì)算公式如下：PASI=0.1×（紅斑+浸潤+鱗屑）評分×頭部面積評分+0.2×（紅斑+浸潤+鱗屑）×上肢面積+0.3×（紅斑+浸潤+鱗屑）×軀干面積+0.4×（紅斑+浸潤+鱗屑）×下肢面積。PASI評分越高表示病情越嚴(yán)重。

表2 皮損面積評分標(biāo)準(zhǔn)

表3 皮損嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］根據(jù)PASI積分下降情況，進(jìn)行臨床療效的評定，并將其分為臨床痊愈、顯效、有效、無效4個(gè)等級。計(jì)算公式（采用尼莫地平法）：積分下降率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床痊愈：積分下降率≥95%；顯效：60%≤積分下降率＜95%；有效：30%≤積分下降率＜60%；無效：積分下降率＜30%?？傆行?臨床痊愈率+顯效率+有效率。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，組間差異采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級資料用Ridit分析。P＜0.05為差異有顯著性意義。

4 結(jié)果

4.1 兩組療效比較 見表4。

表4 兩組療效比較 （例，%）

兩組臨床療效比較，差異有顯著性意義（P＜0.01），表明蛇黃膏治療尋常型銀屑病臨床療效優(yōu)于冰黃膚樂軟膏。

4.2 不良反應(yīng) 兩組治療期間均未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為免疫細(xì)胞活化與角質(zhì)形成細(xì)胞分化異常是銀屑病發(fā)病的關(guān)鍵，遺傳、感染、代謝障礙、內(nèi)分泌異常及其他相關(guān)因素，包括外傷、精神、維生素D缺乏和吸煙等均可誘發(fā)銀屑病易感者發(fā)病和加重銀屑?。?］。目前普遍認(rèn)為皮損面積＜20%時(shí)，應(yīng)以局部外用藥物治療為主，皮損泛發(fā)時(shí)，在接受系統(tǒng)治療的同時(shí)也應(yīng)配合恰當(dāng)?shù)耐庥盟幬铮?］。目前治療尋常型銀屑病的外用藥物主要有潤膚劑、角質(zhì)溶解劑、煤焦油、皮質(zhì)類固醇激素、蒽林、卡泊三醇等。其中，皮質(zhì)類固醇激素最為常用，然而長期局部應(yīng)用強(qiáng)效皮質(zhì)類固醇激素可導(dǎo)致皮膚萎縮及毛細(xì)血管擴(kuò)張。維甲酸停藥后復(fù)發(fā)率高，且用藥過程中經(jīng)常出現(xiàn)光敏感、紅斑、瘙癢、灼熱和刺激等不良反應(yīng)?？ú慈紴橹委煴静〉囊痪€外用藥，但也有皮膚刺激性，不能用于頭面部以及皮膚褶皺部，且價(jià)格較昂貴，很多患者無法長期堅(jiān)持用藥。他克莫司外用具有局部免疫調(diào)節(jié)作用，雖副作用小，但有皮膚燒灼感，且價(jià)格更加昂貴。此外煤焦油、水楊酸、蒽林也均因副作用較大而限制了其在臨床上的應(yīng)用。

銀屑病屬于中醫(yī)“白疕”范疇，其病機(jī)主要為血熱毒盛，發(fā)病多由內(nèi)外因相互作用導(dǎo)致，外因主要為“風(fēng)”“熱”“濕”“蟲”“毒”，內(nèi)因以“血燥”“血虛”為主，治宜清熱解毒涼血［8］。蛇黃膏是由我國知名中醫(yī)外科學(xué)家文琢之教授的秘方——蛇黃散化裁而來，由蛇床子、黃柏、苦參、大黃四味中藥配伍而成，具有清熱解毒、涼血除濕的功效，是我科治療尋常型銀屑病的經(jīng)驗(yàn)用藥，在臨床上應(yīng)用數(shù)十年，可以改善銀屑病患者的局部癥狀，加快銀屑病患者皮損的恢復(fù)，臨床療效顯著，且無明顯副作用。方中蛇床子為君藥，其性溫，味辛苦，為外治要藥，有祛風(fēng)燥濕、殺蟲止癢的功效?！侗静菥V目》記載：“蛇床子辛苦性溫，功能入腎補(bǔ)命，祛風(fēng)燥濕。”《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“味苦，平，主男子陰痿濕癢，治惡瘡”。現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)其有效成分具有抗病原微生物、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、增強(qiáng)免疫的功能［9］。黃柏性寒味苦，具有清熱燥濕、解毒療瘡的功效?！侗静莘纸?jīng)》記載其“苦、寒、微辛，除濕清熱，退火而固腎，治諸瘡”。藥理實(shí)驗(yàn)表明，黃柏能抗菌、抗炎、解熱，抑制體內(nèi)白介素-1、腫瘤壞死因子-α、白介素-2等細(xì)胞炎癥因子的產(chǎn)生，具有較強(qiáng)的免疫抑制作用［10］?？鄥⑿院犊?，可清熱燥濕，祛風(fēng)殺蟲，利尿。《藥性論》云：“治熱毒風(fēng)，皮肌煩躁生瘡。”《本草圖經(jīng)》云：“古今之方用治風(fēng)熱瘡疹最多。”現(xiàn)代藥理學(xué)亦證實(shí)苦參有抗炎、抗菌、抑菌、抗過敏的作用［11］。大黃味苦，性寒，有清熱瀉火、涼血解毒的功效，外用可以治療多種皮膚病，《日華子本草》記載其“敷一切瘡癤癰毒”。現(xiàn)代藥理研究表明，大黃具有抗病原微生物、抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)作用［12］。諸藥合用，共奏清熱解毒、涼血除濕、殺蟲止癢作用，直接切中銀屑病的病因病機(jī)，故療效顯著。

蛇黃膏為純中藥制劑，制作成本低，無刺激性，安全有效，適合大面積使用，值得臨床推廣應(yīng)用。