張正超 張旭鳴 何武兵 齊建超 郭立成

[摘要] 目的 探討無骨折脫位型頸髓損傷延遲期保守治療及不同后路手術(shù)治療方案的治療效果。 方法 回顧分析2013年1月～2017年10月70例無骨折脫位型頸髓損傷延遲期就診患者，其中采用頸后路全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定23例，采用頸后路單開門減壓鈦板固定23例，采用保守治療24例。根據(jù)日本JOA脊髓功能評分，觀察三種方法治療后JOA評分改善率情況。 結(jié)果 本次70例隨訪患者，均隨訪1年，隨訪JOA改善率，3個月保守治療組和兩組后路手術(shù)組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。單開門減壓鈦板固定組與全椎板切除減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。12個月保守治療組和兩組后路手術(shù)組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。單開門減壓鈦板固定組與全椎板切除減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 對于無骨折脫位型頸髓損傷延遲期患者，手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療，不同后路手術(shù)方式預(yù)后無明顯差異。

[關(guān)鍵詞] 無骨折脫位型頸髓損傷;延遲期;治療方案;JOA評分改善率

[中圖分類號] R657.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）19-0031-05

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of conservative treatment and different posterior approach surgical treatment regimens on cervical spinal cord injury without fracture and dislocation in delayed period. Methods 70 patients with cervical spinal cord injury without fracture and dislocation in delayed period from January 2013 to October 2017 were retrospectively analyzed. Among them， 23 patients were treated with posterior cervical laminectomy and lateral block screw fixation， 23 patients were treated with single door decompression by posterior cervical approach and titanium plate fixation， 24 cases were treated with conservative method. According to the Japanese JOA spinal cord function score， the improvement rate of JOA score after three treatment methods was observed. Results All the 70 patients were followed up for 1 year. The improvement rate of JOA was followed up. The difference between the 3-month conservative treatment group and the two posterior operation groups was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the single-door decompression and titanium plate fixation group and the full laminectomy decompression and lateral block screw fixation group（P>0.05）. There was a statistically significant difference between the 12-month conservative treatment group and the two posterior surgery groups （P<0.05）. There was no significant difference between the single-door decompression and titanium plate fixation group and the full laminectomy decompression and lateral block screw fixation group（P>0.05）. Conclusion For patients with delayed cervical spinal cord injury without fracture and dislocation， the effect of surgical treatment is better than that of conservative treatment. There is no significant difference in the prognosis of different posterior approaches.

[Key words] Cervical spinal cord injury without fracture and dislocation;Delayed period;Treatment plan;JOA score improvement rate

外傷引起的頸椎骨折脫位，往往會造成不同程度的頸髓損傷，但有一類特殊的頸髓損傷近幾年慢慢被人們所認(rèn)識，稱為無骨折脫位型頸髓損傷（cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWFD）[1]，是指外傷后DR（X）片或CT、MRI等影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)骨折脫位，而患者出現(xiàn)明顯脊髓神經(jīng)受損癥狀，這是一種特殊的頸髓損傷類型，多由外傷造成。據(jù)統(tǒng)計，無骨折脫位型頸髓損傷占外傷性頸髓損傷的30%～50%[2];根據(jù)該類型損傷后至手術(shù)時間可分為三期：一期（急性期）：3 d以內(nèi);二期（延遲期）：3 d～3周;三期（慢性期）：3周以后。此前因為人們的認(rèn)識不足，該類型損傷多采取保守治療，隨著研究認(rèn)識的深入現(xiàn)多提倡手術(shù)治療，F(xiàn)ehlings MG等[3]回顧文獻(xiàn)后認(rèn)為72 h急性期內(nèi)完成手術(shù)治療效果較好，但對于延遲期的治療方式仍有不小的爭議。本文回顧2013～2017年我院收集的70例無骨折脫位型頸髓損傷延遲期治療患者，觀察兩種不同頸后路手術(shù)及保守治療的療效比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2017年10月我院我科收治的83例患者行隨訪調(diào)查，有完整資料的70例，年齡39～78歲，平均（55.67±12.63）歲，男48例，女22例。致傷原因：高處墜落25例，車禍外傷20例，步行損傷13例，重物砸傷7例，頸部扭傷5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)專業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為無骨折脫位型頸髓損傷（X線片、CT證實無骨折脫位，但臨床有明顯頸髓損傷表現(xiàn)，部分MRI有頸髓水腫高信號）;（2）進(jìn)行手術(shù)的患者，手術(shù)時間距離受傷時間3 d～<3周;（3）入院時及入院后身體無重大疾病者;（4）對治療中的藥物無明顯禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)時間距離受傷時間≥3周或<3 d;（2）無法完整隨訪1年以上者;（3）全身系統(tǒng)疾病無法耐受手術(shù)者。根據(jù)治療方法的不同，分為頸后路全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定組（A組）、頸后路單開門減壓鈦板固定組（B組）、保守治療組（C組）。其中A組23例，B組23例，C組24例。A組平均年齡（58.64±12.56）歲，入院時平均受傷時間為（6.38±1.73）d;B組平均年齡（56.61±12.88）歲，入院時平均受傷時間為（6.39±1.28）d;C組平均年齡（57.43±12.63）歲，入院時平均受傷時間為（6.99±0.13）d;三組一般資料無明顯差異，具有可比性。

1.2神經(jīng)功能評價標(biāo)準(zhǔn)

按照改良日本骨科學(xué)會（JOA）脊髓功能評分進(jìn)行術(shù)前術(shù)后或者保守治療不同時期神經(jīng)功能評價（詳細(xì)評分標(biāo)準(zhǔn)見表1）[4]，隨訪時間為術(shù)前、治療3個月、治療6個月以及治療12個月。計算JOA改善率（JOA改善率=[（末次隨訪評分-術(shù)前評分）/（17-術(shù)前評分）]×100%）。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患者入院后均完善頸椎正側(cè)位X片（部分患者可完善頸椎雙斜位片）、頸椎MRI平掃（采納病例頸椎MRI均為西門子Verio 3.0T儀器完成，失狀位片掃描T1、T2序列，橫斷面掃描T2序列，冠狀位掃描壓脂T1及T2序列），懷疑存在后縱韌帶骨化或者黃韌帶骨化的患者加做頸椎CT平掃+三維重建。全部病例均未見骨折及脫位。根據(jù)頸椎MRI提示頸髓受損平面：C3-5 13例，C4-6 13例，C3-4 15例，C2-5 7例，C5-6 5例，C3-6 11例，C4-5 6例。

1.4 方法

1.4.1 治療方法? 患者分成三組，其中A組與B組為手術(shù)治療組，C組為保守治療組。對于手術(shù)治療組，A組和B組是兩種不同的頸后路減壓固定手術(shù)方式，固定減壓方法完全不同。具體治療方法如下：

A組：患者采取俯臥位，頭部頭釘固定，雙肩寬膠帶固定，取頸部后正中入路，逐層暴露C2～T1棘突及兩側(cè)椎板，減壓范圍C3～C7（根據(jù)具體患者病情決定減壓節(jié)段），取癥狀嚴(yán)重一側(cè)開門，高速磨鉆磨開皮質(zhì)骨，至暴露硬脊膜囊，對側(cè)同樣采用高速磨鉆將骨皮質(zhì)淺層V型磨開做鉸鏈側(cè)，單側(cè)開門，置入微型鈦板固定側(cè)塊及椎板，從而達(dá)到間接脊髓減壓。

B組：患者采取俯臥位，頭部頭釘固定，雙肩寬膠帶固定，取頸部后正中入路暴露后根據(jù)患者病情節(jié)段兩側(cè)置入合適長度側(cè)塊螺釘，使用咬骨鉗等器械全椎板切除，可見受損節(jié)段脊髓搏動，兩側(cè)置入合適長度預(yù)彎鈦棒，從而達(dá)到減壓穩(wěn)定的效果。

C組：入院后采取與A組、B組相同種類及劑量的抗生素及靜脈甲強(qiáng)龍?zhí)瞧べ|(zhì)激素，激素每3天減量，靜脈用量40 mg后改為口服激素藥物，同時輔以營養(yǎng)神經(jīng)藥物、高壓氧等治療，持續(xù)枕頜帶牽引4～6周后改頸托保護(hù)。

1.4.2 術(shù)后處理? 予頸托保護(hù)固定，頸部硅膠引流管放置2～3 d視引流量拔出，輔以營養(yǎng)神經(jīng)藥物、脫水藥物、糖皮質(zhì)激素藥物、高壓氧等處理，術(shù)后3個月、6個月、12個月根據(jù)JOA評分隨訪患者上下肢運(yùn)動感覺、軀干感覺及膀胱功能，根據(jù)公式計算JOA評分改善率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

此研究分析為臨床回顧性調(diào)查研究分析，通過SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。A組與B組間手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)的比較，系成組設(shè)計計量資料采用t檢驗。A組、B組、C組之間JOA評分改善率的比較，系完全隨機(jī)化設(shè)計計量資料，采用單因素方差分析和多重比較（LSD法）。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種手術(shù)方案手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)比較

兩種手術(shù)組間手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 三種治療方案JOA評分改善率比較

本次70例患者均獲得良好的12個月隨訪。其中，3個月A組與C組JOA評分改善率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;B組與C組JOA評分改善率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;A組與B組JOA評分改善率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。隨訪6個月，A組與C組JOA評分改善率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;B組與C組JOA評分改善率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01） ;A組與B組JOA評分改善率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。隨訪12個月A組與C組JOA評分改善率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;B組與C組JOA評分改善率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;A組與B組JOA評分改善率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 典型病例

①67歲老年男性，騎車摔倒頭頸部著地，出現(xiàn)四肢不全性癱瘓表現(xiàn)，外院治療2周后轉(zhuǎn)入我院，左上下肢體肌力0級，右上下肢肌力2-級，大小便失禁，四肢感覺減退，術(shù)前JOA評分3分，MRI提示“頸3～5頸髓水腫”，后行“頸3～5單開門椎管減壓成形鈦板內(nèi)固定術(shù)”（圖1～4）。術(shù)后肌力感覺逐漸改善，術(shù)后3個月JOA評分8分。②75歲老年男性，不慎高處墜落頭頸部著地后出現(xiàn)四肢不全癱表現(xiàn)，外院治療7 d后轉(zhuǎn)入我院，雙上肢肌力2級，雙下肢肌力3級，自主排便排尿困難，四肢感覺減退，術(shù)前JOA評分7分，MRI提示“C3～6髓內(nèi)血腫”，予行“頸4～6全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定”（圖5～9），術(shù)后3個月JOA評分10分。

3 討論

無骨折脫位型頸髓損傷（cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWFD）系Pang和Wilberger于1982年首次在兒童頸髓損傷中提出的[5]，當(dāng)時提出這個概念僅針對X線片和CT（MRI未普及）。隨著人們勞動及生活方式的改變，頸部及頸髓損傷的患者逐漸增多，隨著影像學(xué)系統(tǒng)的發(fā)展，CSCIWFD逐漸受到醫(yī)學(xué)工作者的重視。黨耕町等[6]于1987年開始報告CSCIWFD，其認(rèn)為成年人這種頸部損傷是在本身頸椎椎體、椎間盤、椎管等存在病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)的，外力是直接原因。該類損傷在起初的X片甚至CT檢查上因無椎體骨折及脫位，往往容易漏診，后隨著MRI的發(fā)展及普及，才得以證實，因此在臨床上碰到X片或CT影像學(xué)陰性但癥狀符合頸髓損傷的患者，早期行MRI檢查可以有效避免漏診。CSCIWFD往往存在頸椎椎管狹窄、頸椎退行性變、黃韌帶及后縱韌帶骨化、關(guān)節(jié)突增生、頸椎間盤突出等基礎(chǔ)病變，在病變基礎(chǔ)上，椎管的代償容積儲備空間變小，當(dāng)頸部受到過伸或者過屈外力時，脊髓損傷進(jìn)一步加重。1967年Waltz[7]指出椎管容量隨著頸椎的運(yùn)動而發(fā)生變化，過伸位時，椎間孔直徑減少約25%，椎管容積減少約11%～16%。在外力的作用下，椎間發(fā)生瞬間位移，椎體后緣骨贅向后推移，突出椎間盤進(jìn)一步向后壓迫，黃韌帶形成的褶皺向前擠壓[8，9]，頸髓瞬間受到前后方聯(lián)合壓迫造成損傷，當(dāng)外力進(jìn)一步加強(qiáng)或持續(xù)時間長，則發(fā)生骨折及脫位，當(dāng)外力快速結(jié)束，頸部周圍軟組織復(fù)合體的彈性回縮使上述結(jié)構(gòu)復(fù)位，因此無法在X片或CT上發(fā)現(xiàn)明顯的骨折及脫位表現(xiàn)。同時節(jié)段頸髓血流動力學(xué)改變、炎癥介質(zhì)蓄積、代謝障礙等繼發(fā)性損傷也可能引起CSCIWFD，但較為少見。

目前對于CSCIWFD的治療方式，仍存在很大的爭議，既往多采用激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)藥物運(yùn)用、高壓氧等保守治療方式，但隨著研究的深入，學(xué)者們認(rèn)識到該類損傷采用保守治療帶來的收益有限，黨耕町等[10]研究發(fā)現(xiàn)，保守治療的患者平均1.9個月后出現(xiàn)脊髓恢復(fù)停滯平臺期，可能與治療未根本解決壓迫及脊柱失穩(wěn)導(dǎo)致，故越來越多學(xué)者提倡手術(shù)治療。常見的手術(shù)方式有前路手術(shù)和后路手術(shù)，對于單節(jié)段脊髓病變或病變較輕的采用前路，對于多節(jié)段脊髓病變及后方壓迫為主的采用后路，部分復(fù)雜病例采用前后聯(lián)合入路。后路手術(shù)常見的手術(shù)方式為單開門減壓椎管成形鈦板固定[11]及全椎板切除減壓側(cè)塊螺釘固定，二者在減壓效果及神經(jīng)功能恢復(fù)方面無明顯差異。由于本研究納入病例多為累及多個脊髓節(jié)段、合并黃韌帶病變及后方壓迫為主病例，故手術(shù)病例均采取后路減壓手術(shù)。

目前對于頸髓損傷手術(shù)減壓、融合、內(nèi)固定的治療原則，學(xué)術(shù)界基本達(dá)成共識，對于損傷后進(jìn)行手術(shù)的時間大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該在72 h內(nèi)（急性期）完成[12]，Molliqaj等[13]認(rèn)為72 h內(nèi)手術(shù)可以有效降低髓內(nèi)壓力、減輕脊髓水腫、改善脊髓供血、減少脊髓損傷并發(fā)癥，為后期康復(fù)提供更大的可能性[14]。在臨床工作中，不少CSCIWFD患者就診時已超過急性期處于損傷延遲期的，多數(shù)是因為首診外院給予保守治療效果不佳后轉(zhuǎn)院，部分則是個人原因延誤治療時間。對于損傷延遲期的患者（3d～3周）的手術(shù)方案仍存在不小的爭議，既往多采取保守治療，現(xiàn)逐漸認(rèn)識到此期進(jìn)行手術(shù)帶來的獲益，王新偉等[15]認(rèn)為脊髓水腫病灶，往往在損傷后幾天才會出現(xiàn)，過早手術(shù)反而收益不大，2周內(nèi)手術(shù)是較好的選擇。研究[16]通過實驗證實，不完全脊髓損傷，損傷到一定程度后不進(jìn)行加重，等待病情穩(wěn)定過程脊髓受壓時間延長影響神經(jīng)功能恢復(fù)的擔(dān)心是沒有必要的。無骨折脫位型脊髓損傷在延遲期時，腫脹開始消退且不超過血腫機(jī)化期，進(jìn)行有效的減壓手術(shù)能為神經(jīng)功能恢復(fù)帶來獲益。

本研究此次納入的CSFIWFD延遲期治療患者，絕大部分由于外院治療后效果不佳轉(zhuǎn)院進(jìn)入延遲期，通過隨訪21例三種不同治療方案患者1年，比較計算JOA評分改善率，得出結(jié)論選擇延遲期手術(shù)的患者預(yù)后優(yōu)于保守治療患者，不同手術(shù)方式預(yù)后無明顯差異。

由于本研究納入病例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時間不夠長，并未納入采取前路手術(shù)減壓的病例，不能代表所有CSCIWFD延遲期不同治療方案選擇的結(jié)果。無骨折脫位型頸髓損傷在臨床上并不少見，急性期手術(shù)是此類損傷的主要方法，延遲期則仍存在爭議，此期手術(shù)治療帶來的獲益逐漸被學(xué)者證實，根據(jù)本研究的結(jié)果顯示，CSCIWFD損傷延遲期后路手術(shù)減壓固定能有效解除脊髓壓迫、穩(wěn)定脊柱、阻斷病情發(fā)展、為神經(jīng)功能康復(fù)爭取更大的可能性，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2019-01-23）