栗方 李志榮 趙穎 趙建宏 張延海 董愛英 劉金祿 郭彥言 孫艷 趙文申 謝守軍0 魏宏蓮 張金艷 任宏濤 王建升 吳相錕 光曉 劉冬青 杜紅麗 郭映輝徐英春 肖盟 楊文航 徐曉琳

(1.河北燕達(dá)醫(yī)院感染與疾病控制部，廊坊 065201；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院感染與微生物科，北京 100020；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 河北省臨床檢驗中心，石家莊 050000；3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科 侵襲性真菌病機制研究與精準(zhǔn)診斷北京市重點實驗室，北京 100730；4.河北燕達(dá)醫(yī)院，廊坊 065201；5.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，唐山 063000；6.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，張家口 075000；7.河北省唐山市工人醫(yī)院，唐山 063000；8.滄州市中心醫(yī)院，滄州 061001；9.邯鄲市中心醫(yī)院，邯鄲 056001；10.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，承德 067000；11.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊 050000；12.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，石家莊 050019；13.邢臺市人民醫(yī)院，邢臺 054001；14.河北省人民醫(yī)院，石家莊 050057；15.河北省武安市第一人民醫(yī)院，武安 056300；16.邯鄲市第一醫(yī)院，邯鄲 056002；17.衡水市人民醫(yī)院，衡水 053000；18.河北省兒童醫(yī)院，石家莊 050030)

近年來，由于廣譜抗生素、動靜脈置管和其他插管、免疫抑制劑、腫瘤化療藥長期應(yīng)用等因素，侵襲性真菌感染呈逐年增加趨勢[1]。尤其是念珠菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要病原菌[2]，主要原因是患者免疫力下降，引起正常菌群失調(diào)導(dǎo)致念珠菌大量繁殖而致病[3]。據(jù)報道，成年人和新生兒的念珠菌血流感染病死率分別為15%～25%和10%～15%[4]。進(jìn)一步研究顯示[5-7]，念珠菌感染可延長住院時間,增加醫(yī)療成本。一些報道顯示，念珠菌耐藥可導(dǎo)致治療困難[8-9]。由于氟康唑等三唑類藥物的廣泛應(yīng)用，侵襲性酵母樣真菌的菌譜也發(fā)生了變化，對唑類不敏感的非白念珠菌感染的發(fā)生率正在不斷升高。加強本地區(qū)的真菌鑒定和藥敏試驗，對指導(dǎo)臨床合理用藥至關(guān)重要[10]。本研究對河北地區(qū)2016-2017年侵襲性酵母樣真菌的分布和體外藥敏特點進(jìn)行分析總結(jié)，報道如下。

1 資料和方法

1.1 標(biāo)本來源

收集2016-2017年河北地區(qū)16家三級教學(xué)醫(yī)院門診和住院患者體內(nèi)分離的侵襲性酵母樣真菌菌株共計260株。標(biāo)本類型包括：血液、無菌體液(腦脊液、胸水、腹水、膽汁、關(guān)節(jié)液等)、膿腫(穿刺液)、組織、介入性操作標(biāo)本(肺泡灌洗液、保護(hù)性毛刷)；剔除標(biāo)本類型：痰標(biāo)本及氣管吸取物、尿標(biāo)本及生殖道分泌物、同一患者7 d內(nèi)同一部位重復(fù)分離的菌株。

1.2 主要儀器與試劑

沙堡弱培養(yǎng)基、科瑪嘉顯色培養(yǎng)基(Chromagar)、VITEK-2 Compact 全自動細(xì)菌鑒定儀(法國生物梅里埃公司)、VITEK MS 微生物質(zhì)譜儀(安圖實驗儀器鄭州有限公司)、無菌U型96孔板(江蘇省海門盛泰實驗器材廠)、Sensititre YeastOne藥敏板及接種肉湯(賽默飛世爾科技公司)，全自動加樣器Sensititre AIM(賽默飛世爾科技公司)。

1.3 菌種鑒定

菌株分離采用顯色培養(yǎng)基、VITEK-2 Compact YST、美華真菌鑒定板、珠海迪爾真菌鑒定板進(jìn)行常規(guī)鑒定。中心實驗室對所有菌株進(jìn)行Vitek MS復(fù)核鑒定。對于Vitek MS不能有效鑒定的疑難和罕見菌株，進(jìn)行核糖體DNA內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)ITS和/或鈣調(diào)蛋白CaM區(qū)PCR擴(kuò)增測序分析[11]。

1.4 藥敏試驗

藥敏試驗采用商品化的藥敏板條Sensititre YeastOne 對9種抗真菌藥進(jìn)行MIC值的測定。嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作，藥敏折點依據(jù)CLSI M60進(jìn)行判定[12-13]敏感(S)、耐藥(R)。白念珠菌：氟康唑S≤2,R≥8、伊曲康唑和伏立康唑均為S≤0.12,R≥1、棘白菌素類(阿尼芬凈、卡泊芬凈、米卡芬凈)均為S≤0.25,R≥1；熱帶念珠菌：氟康唑S≤2,R≥8、伏立康唑S≤0.12,R≥1、棘白菌素類(阿尼芬凈、卡泊芬凈、米卡芬凈)均為S≤0.25,R≥1；近平滑念珠菌：氟康唑S≤2,R≥8、伏立康唑S≤0.12,R≥1、棘白菌素類(阿尼芬凈、卡泊芬凈、米卡芬凈)均為S≤2,R≥8；光滑念珠菌：氟康唑SDD≤32,R≥64、阿尼芬凈和卡泊芬凈均為S≤0.12,R≥0.5、米卡芬凈S≤0.06,R≥0.25。以上藥敏MIC值的單位為μg/mL。目前還有一些抗菌藥物沒有對特定菌株的判定折點。

1.5 參考菌株及質(zhì)控菌株

白念珠菌ATCC90028，近平滑念珠菌ATCC22019，克柔念珠菌ATCC6258。

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn)

侵襲性真菌病的診斷參照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS/T497-2017《侵襲性真菌病臨床實驗室操作指南》。根據(jù)患者宿主因素、臨床特征和微生物學(xué)檢查，將侵襲性真菌病(IFD)診斷為確診、擬診和疑似[14]。通過回顧性分析，利用HIS系統(tǒng)和LIS系統(tǒng)及WHONET軟件調(diào)取患者病歷資料。根據(jù)臨床診斷和檢驗結(jié)果，結(jié)合2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》做出診斷。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 檢出情況

2016～2017年參與本研究的16家醫(yī)療機構(gòu)共收集侵襲性酵母樣真菌菌株260株。其中白念珠菌占42.31%，其次是熱帶念珠菌19.23%、近平滑念珠菌復(fù)合體18.08%，見表1。

2.2 標(biāo)本類型

侵襲性酵母樣真菌共計260株，其中來自血液標(biāo)本130株占50.00%，無菌體液標(biāo)本占50.00%，主要包括腹水18.08%、胸水10.77%、膿腫穿刺液6.15%、腦脊液5.00%、膽汁3.85%，見表2。

2.3 不同標(biāo)本類型分離的主要病原真菌(見表3)。

表1侵襲性酵母樣真菌檢出構(gòu)成比

Tab.1Distribution of the isolated yeast strains

病原菌株數(shù)(n=260)構(gòu)成比(%)白念珠菌11042.31%熱帶念珠菌5019.23%近平滑念珠菌復(fù)合體4718.08%光滑念珠菌249.23%新生隱球菌83.08%葡萄牙念珠菌41.54%季也蒙念珠菌41.54%克柔念珠菌41.54%阿薩希毛孢子菌31.15%費比恩念珠菌20.77%日本毛孢子菌10.38%果生念珠菌10.38%解脂念珠菌10.38%長路德酵母菌10.38%合計260100%

表2侵襲性酵母樣真菌標(biāo)本類型分布

Tab.2Distribution of clinical specimens

標(biāo)本類型株數(shù)(n=260)構(gòu)成比(%)血液13050.00%腹水4718.08%胸水2810.77%膿腫穿刺液166.15%腦脊液135.00%膽汁103.85%肺泡灌洗液93.46%導(dǎo)管尖端51.92%組織10.38%羊水10.38%合計260100%

表3血液標(biāo)本和無菌體液標(biāo)本檢出構(gòu)成比

Tab.3Distribution of isolates from bloodstream specimens and other sterile body fluid specimens

病原菌血液標(biāo)本無菌體液標(biāo)本菌株數(shù)構(gòu)成比%菌株數(shù)構(gòu)成比%白念珠菌4030.77%7053.85%熱帶念珠菌2821.54%2216.92%

(續(xù)表)

*包括克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、阿薩希毛孢子菌、費比恩念珠菌等。

2.4 藥敏試驗

采用Sensititre YeastOne藥敏板條對9種臨床常見的抗真菌藥物進(jìn)行體外藥敏試驗，見表4。

3 討 論

我們的研究結(jié)果表明，在侵襲性酵母樣真菌感染中白念珠菌是最常見的致病菌，占42.31%，非白念珠菌明顯增加，已經(jīng)超過白念珠菌，占50%以上。近年來研究報道[15-16]：真菌感染的構(gòu)成有所變化，在念珠菌中，白念珠菌始終占主要地位，但檢出

表4 260株侵襲性酵母樣真菌體外藥敏試驗分析

(續(xù)表)

*MIC50: 50% minimal inhibitory concentration; MIC90: 90% minimal inhibitory concentration

—：目前沒有針對該菌株的藥敏判定折點率下降，非白念珠菌比例上升，我們的研究與文獻(xiàn)報道一致。白念珠菌因其菌絲形成較快且多，不易被吞噬，且能分泌溶血磷脂酶和磷脂酶A，保護(hù)自身免受外界侵害，導(dǎo)致其感染率較高。

在1997～2007年一項全球監(jiān)測顯示：90%以上的念珠菌感染是由白念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌和熱帶念珠菌4種念珠菌引起的[17]。CHIF-NET 2010～2014年中國多中心侵襲性酵母樣真菌感染的研究報道[18]：白念珠菌仍是最常見的菌種，占44.9%，但非白念珠菌超過50%，其中近平滑念珠菌復(fù)合體20.0%、熱帶念珠菌17.2%、光滑念珠菌復(fù)合體10.8%。我們的研究結(jié)果顯示：白念珠菌占42.31%，其次是熱帶念珠菌19.23%、近平滑念珠菌復(fù)合體18.08%、光滑念珠菌9.23%，與國內(nèi)、外報道基本一致。

本研究的標(biāo)本類型主要包括血液和無菌體液，其中血液占50.00%，其次是腹水18.08%、胸水10.77%、膿腫穿刺液6.15%、腦脊液5.00%和膽汁3.85%。CHIF-NET 2011～2014年中國多中心侵襲性酵母樣真菌的研究報道[18]，血液標(biāo)本占42.6%，其次為腹水標(biāo)本及膿腫。我們的結(jié)果與報道基本一致。

CHIF-NET 2010～2014年中國多中心侵襲性酵母樣真菌研究中，白念珠菌對氟康唑和伏立康唑的耐藥率不到1%，近平滑念珠菌復(fù)合體對氟康唑和伏立康唑的耐藥率為9.2%和2.5%。光滑念珠菌復(fù)合體對氟康唑和伏立康唑的耐藥率為19.0%和18.7%。熱帶念珠菌對唑類藥物的耐藥率高達(dá)20%[18]。我們研究顯示：所有抗真菌藥物對白念珠菌均有很高的敏感性，白念珠菌對氟康唑和伏立康唑的耐藥率分別為2.8%和1.9%；熱帶念珠菌對氟康唑和伏立康唑的耐藥率均為12.8%；近平滑念珠菌復(fù)合體對氟康唑和伏立康唑的耐藥性為14.9%和10.6%；白念珠菌、熱帶念珠菌和近平滑念珠菌對棘白菌素類抗真菌藥幾乎全敏感；我們的研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道[18]基本一致。光滑念珠菌對氟康唑的耐藥率為4.2%，可能與收集的菌株數(shù)量較少和地域分布有關(guān)。我們研究中發(fā)現(xiàn)了交叉耐藥，特別是熱帶念珠菌和近平滑念珠菌對氟康唑耐藥也預(yù)示對伏立康唑耐藥，這個發(fā)現(xiàn)與其他研究相似[19]。檢索國內(nèi)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)院唑類藥物的耐藥率數(shù)據(jù)有較大變化，與全國真菌監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)有顯著差異[18]。念珠菌對唑類藥物常見的耐藥機制為外排泵的表達(dá)和編碼靶酶基因突變，外排泵CDR1(念珠菌耐藥基因)的過度表達(dá)是導(dǎo)致白念珠菌對唑類耐藥的主要機制。真菌耐藥雖然沒有達(dá)到細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重程度，但可用的抗真菌藥物相對匱乏，所以真菌的耐藥性是決定抗菌藥物療效的重要因素。

侵襲性酵母樣真菌感染是一個持續(xù)的公共健康問題。我們的結(jié)論可能會影響河北地區(qū)的病原菌管理、感染控制政策。侵襲性酵母樣真菌感染有全球規(guī)模，更重要的是本地水平，所以持續(xù)監(jiān)測流行病學(xué)和體外藥敏結(jié)果尤為重要。本研究是基于河北地區(qū)的一項多中心參與的侵襲性真菌感染監(jiān)測項目，可為臨床診治、改善患者預(yù)后、降低患者死亡率提供參考數(shù)據(jù)。