粟慧琳 陳宗倩 朱均昊 李莉 章強(qiáng)強(qiáng) 徐金華 朱敏

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科，上海 200040)

曲霉菌(Aspergillusspp.)廣泛分布于空氣、土壤等自然環(huán)境中[1]，是臨床上導(dǎo)致免疫低下患者肺部真菌感染最常見(jiàn)的病原菌之一。曲霉可導(dǎo)致肺部急性或慢性感染，主要分為三大類(lèi)：變應(yīng)性支氣管肺曲霉病、慢性肺曲霉病以及侵襲性肺曲霉病[2]。近年來(lái)，隨著免疫抑制劑、腫瘤放化療、器官移植、自身免疫性疾病患者的持續(xù)增加，以及導(dǎo)管介入等治療方法的應(yīng)用，侵襲性肺曲霉病的發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢(shì)[3]。進(jìn)一步研究臨床分離曲霉的菌種組成以及在各科室的流行情況，并分析其宿主因素，有助于提高臨床一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)曲霉感染的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，降低其死亡率。本研究收集了2012～2018年我院真菌室臨床深部標(biāo)本中曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)本分離菌株以及標(biāo)本來(lái)源患者的臨床資料進(jìn)行了相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2012年1月～2018年12月我院真菌室臨床深部標(biāo)本中分離的曲霉菌株以及標(biāo)本來(lái)源患者的臨床資料。臨床資料包括患者的年齡、性別、臨床科室、基礎(chǔ)疾病及出院診斷。統(tǒng)計(jì)院內(nèi)分離的曲霉菌的菌種構(gòu)成；統(tǒng)計(jì)煙曲霉標(biāo)本來(lái)源并分析標(biāo)本來(lái)源患者的臨床科室分布特點(diǎn)；分析臨床診斷煙曲霉病患者的臨床特點(diǎn)。

1.2 真菌培養(yǎng)及鑒定

深部標(biāo)本接種于沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基，置于30℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)。根據(jù)培養(yǎng)真菌菌落的顏色、形態(tài)、生長(zhǎng)速度以及顯微鏡下特點(diǎn)進(jìn)行菌種鑒定。2018年部分菌株采用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time of Flight Mass Spectrometry，MALDI-TOF-MS)進(jìn)行鑒定。

2 結(jié) 果

2.1 臨床標(biāo)本中曲霉分離情況

2012～2018年我院真菌室臨床深部標(biāo)本分離的曲霉菌共計(jì)1935株，其中煙曲霉863株(44.60%)、黑曲霉159株(8.22%)、黃曲霉77株(3.98%)，未分類(lèi)曲霉836株(43.20%)(見(jiàn)圖1)。各年度分離的菌株數(shù)如下表所示(見(jiàn)表1)。自2012年起，各年度曲霉分離菌株合計(jì)總數(shù)及煙曲霉菌株數(shù)均略有波動(dòng)，總體呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)(見(jiàn)圖2)。863例煙曲霉標(biāo)本主要來(lái)源于呼吸道，其中痰液標(biāo)本731例(84.70%)、支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本79例(9.45%)。其他標(biāo)本還包括腦脊液11例、尿液8例、分泌物6例、膿液5例、組織4例、胸水3例、腹水3例、糞便3例、置換液3例、創(chuàng)面2例、導(dǎo)管1例、關(guān)節(jié)腔液1例、留置針1例、引流液1例以及穿刺液1例。

2.2 煙曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本來(lái)源患者的臨床特點(diǎn)

863例煙曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中，部分標(biāo)本來(lái)源于同一患者不同時(shí)間或者不同部位的臨床標(biāo)本。在去除上述重復(fù)的患者(370例)以及門(mén)診患者(94例)之后，對(duì)總共399例住院患者的資料進(jìn)行分析。患者的年齡范圍在10～99歲之間，平均年齡為64.21±18.28歲，中位數(shù)年齡為64歲(見(jiàn)圖3)，其中60歲以上患者總例數(shù)為258例，占總數(shù)的64.66%?；颊咧心行院团缘男詣e比例為293∶106(2.76∶1)?；颊咧饕植荚趥魅究?、呼吸科、老年高干科、ICU、抗生素科以及神經(jīng)外科等科室(見(jiàn)表2)。

表12012～2018年真菌室臨床深部標(biāo)本曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本統(tǒng)計(jì)

Tab.1The statistics of deep specimens with positive culture ofAspergillusin mycology lab from 2012 to 2018

年份煙曲霉黑曲霉黃曲霉未分類(lèi)曲霉曲霉合計(jì)20121071117128263201399231814728720141181149522820151461416118294201610511514826920171204861152892018168411185305合計(jì)863159778361935

表2399例曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性住院患者的科室分布

Tab.2The department distribution of 399 patients with positive culture ofAspergillus

科室例數(shù)比例(%)傳染科12230.58呼吸科7117.79老年科4010.02ICU297.27抗生素科256.27高干病房256.27神經(jīng)外科205.01腎病科143.51皮膚科112.76普外科102.51神經(jīng)內(nèi)科82.00血液科71.75其他科室174.26合計(jì)399100.00

圖1各類(lèi)曲霉菌種所占比例圖22012～2018年真菌室分離曲霉及煙曲霉菌株總數(shù)變化圖3399例煙曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本來(lái)源患者年齡頻數(shù)分布

Fig.1The percentages of differentAspergillusspeciesFig.2The number ofAspergillusandAspergillusfumigatusstrains isolated in mycology lab from 2012 to 2018Fig.3The frequency distribution of the age of the 399 patients with positive culture ofAspergillusfumigatus

2.3 煙曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性住院患者的臨床特點(diǎn)

399例分離到煙曲霉的患者中，有80例患者臨床出院診斷(擬診或確診)為煙曲霉病。其中8例診斷為變應(yīng)性支氣管肺曲霉病。80例患者的年齡范圍為15～88歲，平均年齡為58.6±14.24歲，中位數(shù)年齡為60歲?；颊咧心行院团缘男詣e比例為60:20(3∶1)。80例患者分布在傳染科(n=49，61.25%)、呼吸科(n=13，16.25%)、抗生素科(n=8，10%)、腎病科(n=5，6.25%)、普外科(n=2，2.5%)、神經(jīng)內(nèi)科(n=1，1.25%)、內(nèi)分泌科(n=1，1.25%)以及ICU(n=1，1.25%)?；颊叩闹饕A(chǔ)疾病見(jiàn)表3。感染性疾病及腫瘤性疾病單獨(dú)作為一個(gè)類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)?；颊呋A(chǔ)疾病中最常見(jiàn)的感染性疾病為肺結(jié)核(7例)，其次為細(xì)菌感染(4例)和隱球菌感染(2例)。腫瘤性疾病中常見(jiàn)的為肺癌(4例)及血液系統(tǒng)腫瘤(3例)。此外，非感染性的呼吸系統(tǒng)疾病、皮膚及風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病也是肺曲霉病患者中的常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病。

表3 擬診或確診煙曲霉感染患者的基礎(chǔ)疾病類(lèi)型

(續(xù)表)

3 討 論

根據(jù)我院真菌室深部標(biāo)本分離菌株的數(shù)據(jù)可見(jiàn)，曲霉分離菌株總數(shù)近年來(lái)略有波動(dòng)，總體呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)。煙曲霉仍然是曲霉中最主要的病原菌，占所有表型鑒定為曲霉屬菌株的44.60%，與近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致。韓國(guó)的一項(xiàng)基于11家醫(yī)院的345株臨床曲霉流行病學(xué)研究中，煙曲霉所占比例為42.9%，其次為黑曲霉(23.2%)和黃曲霉(15.7%)，與本研究中曲霉各菌種比例相仿[4]。

我院2018年煙曲霉的菌株數(shù)目及比例與之前的年份相比出現(xiàn)明顯上升，可能與2018年下半年真菌室增加了對(duì)菌株進(jìn)行MALDI-TOF-MS質(zhì)譜鑒定有關(guān)。部分通過(guò)真菌鏡檢及培養(yǎng)未能進(jìn)行菌種分類(lèi)的曲霉菌株，經(jīng)過(guò)MALDI-TOF MS檢測(cè)，將曲霉菌株鑒定至種[5]。說(shuō)明分子診斷及質(zhì)譜技術(shù)等手段有助于更準(zhǔn)確地進(jìn)行菌種鑒定，幫助指導(dǎo)臨床診斷及治療。近年來(lái)，隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，非培養(yǎng)診斷方法也逐漸應(yīng)用于煙曲霉感染的診斷。血清及肺泡灌洗液半乳甘露聚糖(GM)試驗(yàn)、臨床標(biāo)本曲霉PCR等診斷方法已逐漸用于煙曲霉病的臨床診斷[6-7]。

本研究中煙曲霉菌株主要分離于呼吸道標(biāo)本。對(duì)于該部分標(biāo)本來(lái)源的患者，若同時(shí)伴有免疫狀態(tài)受損，容易發(fā)生煙曲霉侵襲性感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉感染少見(jiàn)，本研究中，11例腦脊液標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了煙曲霉，提示患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)煙曲霉感染，該部分病例有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

399例住院患者主要來(lái)自傳染科、呼吸科、老年高干科、ICU、抗生素科以及神經(jīng)外科等科室。說(shuō)明我院大多數(shù)煙曲霉感染患者或呼吸道煙曲霉定植和攜帶者主要分布于上述科室，另一方面也與各科室的病床數(shù)量及診治患者類(lèi)型相關(guān)?；颊叩钠骄挲g為64.21±18.28歲，提示目前我院煙曲霉感染、定植及攜帶人群主要為老年人群。這一現(xiàn)象可能與老年人群常合并其他基礎(chǔ)疾病或者免疫降低有關(guān)。

根據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(Infectious Diseases Society of America，IDSA)2016年發(fā)布的曲霉病臨床診療指南，侵襲性曲霉病的高危因素主要有：長(zhǎng)時(shí)間中性粒細(xì)胞缺乏、異基因造血干細(xì)胞移植、實(shí)體器官移植、接受糖皮質(zhì)激素治療、進(jìn)展期AIDS、慢性肉芽腫性疾病等[8]。本項(xiàng)研究中，除了以上高危因素以外，肺結(jié)核及其他呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者較多，這類(lèi)患者多表現(xiàn)為慢性肺曲霉病[9]。肺結(jié)核的治療時(shí)間較長(zhǎng)，慢性肺結(jié)核后的肺部空洞以及宿主免疫狀態(tài)受損等原因均為曲霉感染提供了良好的條件[10]。慢性肺曲霉病的相關(guān)研究報(bào)道，常見(jiàn)的肺部基礎(chǔ)疾病除了肺結(jié)核之外還有慢性阻塞性肺疾病、哮喘、囊性纖維化、氣胸、肺癌、肺結(jié)節(jié)病、塵肺病、肺氣腫、肺炎及肺部手術(shù)等[11]。我院肺曲霉病患者合并的肺部基礎(chǔ)疾病主要有支氣管擴(kuò)張、哮喘、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭以及間質(zhì)性肺炎，對(duì)于院內(nèi)上述呼吸系統(tǒng)疾病患者，若出現(xiàn)肺部感染癥狀，需警惕煙曲霉感染的發(fā)生。

此外，院內(nèi)煙曲霉感染患者還常伴有皮膚及風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，該類(lèi)疾病患者常因接受長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的治療，導(dǎo)致免疫功能不全，易發(fā)生機(jī)會(huì)性致病真菌感染。部分煙曲霉感染患者同時(shí)患有糖尿病，也值得臨床醫(yī)生的注意。煙曲霉感染的發(fā)病率在有不同基礎(chǔ)疾病的人群中具有一定的差別。流行病學(xué)研究報(bào)道，侵襲性肺曲霉病在急性白血病患者中的發(fā)病率為2%～24%，在異基因造血干細(xì)胞移植患者中發(fā)病率為10%，在實(shí)體器官移植患者的發(fā)病率為11%～14%，其他一些免疫功能低下患者人群的發(fā)病率為4%～7%[12]。我院煙曲霉感染患者較多分布于合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者，對(duì)這類(lèi)人群的慢性煙曲霉病的發(fā)病率以及危險(xiǎn)因素也有待于進(jìn)一步調(diào)查與研究[11,13]。