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        1935例深部曲霉臨床分離株資料回顧性分析

        2019-08-31 07:15:08粟慧琳陳宗倩朱均昊李莉章強強徐金華朱敏
        中國真菌學(xué)雜志 2019年4期
        關(guān)鍵詞:曲霉菌真菌肺部

        粟慧琳 陳宗倩 朱均昊 李莉 章強強 徐金華 朱敏

        (復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科,上海 200040)

        曲霉菌(Aspergillusspp.)廣泛分布于空氣、土壤等自然環(huán)境中[1],是臨床上導(dǎo)致免疫低下患者肺部真菌感染最常見的病原菌之一。曲霉可導(dǎo)致肺部急性或慢性感染,主要分為三大類:變應(yīng)性支氣管肺曲霉病、慢性肺曲霉病以及侵襲性肺曲霉病[2]。近年來,隨著免疫抑制劑、腫瘤放化療、器官移植、自身免疫性疾病患者的持續(xù)增加,以及導(dǎo)管介入等治療方法的應(yīng)用,侵襲性肺曲霉病的發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢[3]。進一步研究臨床分離曲霉的菌種組成以及在各科室的流行情況,并分析其宿主因素,有助于提高臨床一線醫(yī)務(wù)人員對曲霉感染的風(fēng)險意識,早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù),降低其死亡率。本研究收集了2012~2018年我院真菌室臨床深部標(biāo)本中曲霉培養(yǎng)陽性的標(biāo)本分離菌株以及標(biāo)本來源患者的臨床資料進行了相關(guān)統(tǒng)計分析。

        1 資料和方法

        1.1 研究對象

        收集2012年1月~2018年12月我院真菌室臨床深部標(biāo)本中分離的曲霉菌株以及標(biāo)本來源患者的臨床資料。臨床資料包括患者的年齡、性別、臨床科室、基礎(chǔ)疾病及出院診斷。統(tǒng)計院內(nèi)分離的曲霉菌的菌種構(gòu)成;統(tǒng)計煙曲霉標(biāo)本來源并分析標(biāo)本來源患者的臨床科室分布特點;分析臨床診斷煙曲霉病患者的臨床特點。

        1.2 真菌培養(yǎng)及鑒定

        深部標(biāo)本接種于沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基,置于30℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)。根據(jù)培養(yǎng)真菌菌落的顏色、形態(tài)、生長速度以及顯微鏡下特點進行菌種鑒定。2018年部分菌株采用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time of Flight Mass Spectrometry,MALDI-TOF-MS)進行鑒定。

        2 結(jié) 果

        2.1 臨床標(biāo)本中曲霉分離情況

        2012~2018年我院真菌室臨床深部標(biāo)本分離的曲霉菌共計1935株,其中煙曲霉863株(44.60%)、黑曲霉159株(8.22%)、黃曲霉77株(3.98%),未分類曲霉836株(43.20%)(見圖1)。各年度分離的菌株數(shù)如下表所示(見表1)。自2012年起,各年度曲霉分離菌株合計總數(shù)及煙曲霉菌株數(shù)均略有波動,總體呈現(xiàn)出上升趨勢(見圖2)。863例煙曲霉標(biāo)本主要來源于呼吸道,其中痰液標(biāo)本731例(84.70%)、支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本79例(9.45%)。其他標(biāo)本還包括腦脊液11例、尿液8例、分泌物6例、膿液5例、組織4例、胸水3例、腹水3例、糞便3例、置換液3例、創(chuàng)面2例、導(dǎo)管1例、關(guān)節(jié)腔液1例、留置針1例、引流液1例以及穿刺液1例。

        2.2 煙曲霉培養(yǎng)陽性標(biāo)本來源患者的臨床特點

        863例煙曲霉培養(yǎng)陽性標(biāo)本中,部分標(biāo)本來源于同一患者不同時間或者不同部位的臨床標(biāo)本。在去除上述重復(fù)的患者(370例)以及門診患者(94例)之后,對總共399例住院患者的資料進行分析?;颊叩哪挲g范圍在10~99歲之間,平均年齡為64.21±18.28歲,中位數(shù)年齡為64歲(見圖3),其中60歲以上患者總例數(shù)為258例,占總數(shù)的64.66%?;颊咧心行院团缘男詣e比例為293∶106(2.76∶1)?;颊咧饕植荚趥魅究?、呼吸科、老年高干科、ICU、抗生素科以及神經(jīng)外科等科室(見表2)。

        表12012~2018年真菌室臨床深部標(biāo)本曲霉培養(yǎng)陽性標(biāo)本統(tǒng)計

        Tab.1The statistics of deep specimens with positive culture ofAspergillusin mycology lab from 2012 to 2018

        年份煙曲霉黑曲霉黃曲霉未分類曲霉曲霉合計20121071117128263201399231814728720141181149522820151461416118294201610511514826920171204861152892018168411185305合計863159778361935

        表2399例曲霉培養(yǎng)陽性住院患者的科室分布

        Tab.2The department distribution of 399 patients with positive culture ofAspergillus

        科室例數(shù)比例(%)傳染科12230.58呼吸科7117.79老年科4010.02ICU297.27抗生素科256.27高干病房256.27神經(jīng)外科205.01腎病科143.51皮膚科112.76普外科102.51神經(jīng)內(nèi)科82.00血液科71.75其他科室174.26合計399100.00

        圖1各類曲霉菌種所占比例圖22012~2018年真菌室分離曲霉及煙曲霉菌株總數(shù)變化圖3399例煙曲霉培養(yǎng)陽性標(biāo)本來源患者年齡頻數(shù)分布

        Fig.1The percentages of differentAspergillusspeciesFig.2The number ofAspergillusandAspergillusfumigatusstrains isolated in mycology lab from 2012 to 2018Fig.3The frequency distribution of the age of the 399 patients with positive culture ofAspergillusfumigatus

        2.3 煙曲霉培養(yǎng)陽性住院患者的臨床特點

        399例分離到煙曲霉的患者中,有80例患者臨床出院診斷(擬診或確診)為煙曲霉病。其中8例診斷為變應(yīng)性支氣管肺曲霉病。80例患者的年齡范圍為15~88歲,平均年齡為58.6±14.24歲,中位數(shù)年齡為60歲?;颊咧心行院团缘男詣e比例為60:20(3∶1)。80例患者分布在傳染科(n=49,61.25%)、呼吸科(n=13,16.25%)、抗生素科(n=8,10%)、腎病科(n=5,6.25%)、普外科(n=2,2.5%)、神經(jīng)內(nèi)科(n=1,1.25%)、內(nèi)分泌科(n=1,1.25%)以及ICU(n=1,1.25%)?;颊叩闹饕A(chǔ)疾病見表3。感染性疾病及腫瘤性疾病單獨作為一個類型進行分類?;颊呋A(chǔ)疾病中最常見的感染性疾病為肺結(jié)核(7例),其次為細菌感染(4例)和隱球菌感染(2例)。腫瘤性疾病中常見的為肺癌(4例)及血液系統(tǒng)腫瘤(3例)。此外,非感染性的呼吸系統(tǒng)疾病、皮膚及風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病也是肺曲霉病患者中的常見基礎(chǔ)疾病。

        表3 擬診或確診煙曲霉感染患者的基礎(chǔ)疾病類型

        (續(xù)表)

        3 討 論

        根據(jù)我院真菌室深部標(biāo)本分離菌株的數(shù)據(jù)可見,曲霉分離菌株總數(shù)近年來略有波動,總體呈現(xiàn)出上升趨勢。煙曲霉仍然是曲霉中最主要的病原菌,占所有表型鑒定為曲霉屬菌株的44.60%,與近年來國內(nèi)外報道一致。韓國的一項基于11家醫(yī)院的345株臨床曲霉流行病學(xué)研究中,煙曲霉所占比例為42.9%,其次為黑曲霉(23.2%)和黃曲霉(15.7%),與本研究中曲霉各菌種比例相仿[4]。

        我院2018年煙曲霉的菌株數(shù)目及比例與之前的年份相比出現(xiàn)明顯上升,可能與2018年下半年真菌室增加了對菌株進行MALDI-TOF-MS質(zhì)譜鑒定有關(guān)。部分通過真菌鏡檢及培養(yǎng)未能進行菌種分類的曲霉菌株,經(jīng)過MALDI-TOF MS檢測,將曲霉菌株鑒定至種[5]。說明分子診斷及質(zhì)譜技術(shù)等手段有助于更準確地進行菌種鑒定,幫助指導(dǎo)臨床診斷及治療。近年來,隨著診斷技術(shù)的發(fā)展,非培養(yǎng)診斷方法也逐漸應(yīng)用于煙曲霉感染的診斷。血清及肺泡灌洗液半乳甘露聚糖(GM)試驗、臨床標(biāo)本曲霉PCR等診斷方法已逐漸用于煙曲霉病的臨床診斷[6-7]。

        本研究中煙曲霉菌株主要分離于呼吸道標(biāo)本。對于該部分標(biāo)本來源的患者,若同時伴有免疫狀態(tài)受損,容易發(fā)生煙曲霉侵襲性感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉感染少見,本研究中,11例腦脊液標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了煙曲霉,提示患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)煙曲霉感染,該部分病例有待后續(xù)進一步研究。

        399例住院患者主要來自傳染科、呼吸科、老年高干科、ICU、抗生素科以及神經(jīng)外科等科室。說明我院大多數(shù)煙曲霉感染患者或呼吸道煙曲霉定植和攜帶者主要分布于上述科室,另一方面也與各科室的病床數(shù)量及診治患者類型相關(guān)?;颊叩钠骄挲g為64.21±18.28歲,提示目前我院煙曲霉感染、定植及攜帶人群主要為老年人群。這一現(xiàn)象可能與老年人群常合并其他基礎(chǔ)疾病或者免疫降低有關(guān)。

        根據(jù)美國感染病學(xué)會(Infectious Diseases Society of America,IDSA)2016年發(fā)布的曲霉病臨床診療指南,侵襲性曲霉病的高危因素主要有:長時間中性粒細胞缺乏、異基因造血干細胞移植、實體器官移植、接受糖皮質(zhì)激素治療、進展期AIDS、慢性肉芽腫性疾病等[8]。本項研究中,除了以上高危因素以外,肺結(jié)核及其他呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者較多,這類患者多表現(xiàn)為慢性肺曲霉病[9]。肺結(jié)核的治療時間較長,慢性肺結(jié)核后的肺部空洞以及宿主免疫狀態(tài)受損等原因均為曲霉感染提供了良好的條件[10]。慢性肺曲霉病的相關(guān)研究報道,常見的肺部基礎(chǔ)疾病除了肺結(jié)核之外還有慢性阻塞性肺疾病、哮喘、囊性纖維化、氣胸、肺癌、肺結(jié)節(jié)病、塵肺病、肺氣腫、肺炎及肺部手術(shù)等[11]。我院肺曲霉病患者合并的肺部基礎(chǔ)疾病主要有支氣管擴張、哮喘、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭以及間質(zhì)性肺炎,對于院內(nèi)上述呼吸系統(tǒng)疾病患者,若出現(xiàn)肺部感染癥狀,需警惕煙曲霉感染的發(fā)生。

        此外,院內(nèi)煙曲霉感染患者還常伴有皮膚及風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病,該類疾病患者常因接受長期糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的治療,導(dǎo)致免疫功能不全,易發(fā)生機會性致病真菌感染。部分煙曲霉感染患者同時患有糖尿病,也值得臨床醫(yī)生的注意。煙曲霉感染的發(fā)病率在有不同基礎(chǔ)疾病的人群中具有一定的差別。流行病學(xué)研究報道,侵襲性肺曲霉病在急性白血病患者中的發(fā)病率為2%~24%,在異基因造血干細胞移植患者中發(fā)病率為10%,在實體器官移植患者的發(fā)病率為11%~14%,其他一些免疫功能低下患者人群的發(fā)病率為4%~7%[12]。我院煙曲霉感染患者較多分布于合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者,對這類人群的慢性煙曲霉病的發(fā)病率以及危險因素也有待于進一步調(diào)查與研究[11,13]。

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