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        小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)的應(yīng)用研究

        2019-08-30 12:08:30黎東偉李君久張慧嫦莫大超蘇遠紅
        中國微創(chuàng)外科雜志 2019年8期
        關(guān)鍵詞:胸鎖胸骨腔鏡

        黎東偉 李君久 楊 文 張慧嫦 莫大超 孫 達 蘇遠紅

        (中山大學附屬東華醫(yī)院普外科,東莞 523110)

        腔鏡技術(shù)因切口隱蔽已成為甲狀腺良性結(jié)節(jié)外科治療的首選方式[1]。但因需要在胸前皮下分離較大的操作空間,創(chuàng)傷較大。隨著技術(shù)的進步,腔鏡甲狀腺手術(shù)分離的空間可越來越小。我們建立遠小于常規(guī)腔鏡手術(shù)而近似于開放手術(shù)的頸部皮下空間進行手術(shù),稱之為小空間腔鏡甲狀腺手術(shù),即采用加長trocar直接穿刺至胸骨上窩,從胸骨上窩開始建立手術(shù)操作空間,下自胸骨上窩,兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣,上至甲狀軟骨喉結(jié)水平。我們設(shè)計前瞻性、隨機、平行對照的單中心研究,選擇女性甲狀腺良性結(jié)節(jié)60例,對比小空間和常規(guī)腔鏡甲狀腺切除術(shù)的有效性及安全性。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本研究為單中心前瞻性研究,經(jīng)我院倫理委員會審批,與患者簽署知情同意書。

        選擇2016年1月~2017年12月女性良性甲狀腺結(jié)節(jié)60例。入選標準:①20~50歲女性;②單側(cè)甲狀腺良性結(jié)節(jié),患者因心理負擔大或影響外觀等原因強烈要求手術(shù);③結(jié)節(jié)直徑2~4 cm。排除標準:①頸部手術(shù)史;②伴有嚴重的心腦血管疾病、凝血功能障礙;③高功能腺瘤或伴甲狀腺功能亢進。退出標準:①術(shù)中冰凍病理檢查診斷甲狀腺癌;②中轉(zhuǎn)開放手術(shù);③患者要求退出。

        按入院順序1~60編號,電腦隨機分為2組,行小空間胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)(小空間組)或常規(guī)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)(常規(guī)組)各30例。小空間組1例病理診斷微小乳頭狀癌,退出試驗。2組年齡、病程、結(jié)節(jié)長徑、病理分類差異無統(tǒng)計學意義,見表1。

        表1 2組一般資料比較

        1.2 手術(shù)方法

        2組術(shù)者均為同一人,行小空間手術(shù)已超過300例。

        小空間組:氣管插管全麻,仰臥分腿位,頭部后仰,顯示器放在患者頭側(cè),術(shù)者站在患者兩腿之間,2位助手分別站在患者兩側(cè)。于乳房內(nèi)側(cè)緣做10 mm切口,置入加長10 mm trocar(總長20 cm)沿皮下組織層穿至胸骨上窩,注入CO2氣體,壓力維持6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),插入分離棒分離皮下間隙,置入30° 10 mm腔鏡。在左右乳暈上緣各做5 mm切口,經(jīng)皮下組織層將加長5 mm trocar插至所分離的間隙。超聲刀分離頸前皮下間隙,上至甲狀軟骨喉結(jié)水平,下至胸骨上窩,左右至胸鎖乳突肌前緣,建立手術(shù)操作空間。切開頸白線,分離并縫吊頸前肌,顯露甲狀腺。超聲刀切開甲狀腺峽部,顯露氣管作為解剖標記,緊貼甲狀腺,在甲狀腺真假包膜之間操作,顯露、凝固切斷甲狀腺周圍動、靜脈,從下往上、從外側(cè)向內(nèi)側(cè)游離甲狀腺,切除甲狀腺一側(cè)大部分腺體,僅保留背內(nèi)側(cè)少許腺體。冰凍病理回報良性后,可吸收縫線縫合頸白線,甲狀腺切面處置入槽式引流管,自對側(cè)乳暈切口引出。生物膠粘合切口。

        常規(guī)組:麻醉、體位、術(shù)者站位與小空間組一致。于乳房內(nèi)側(cè)緣做10 mm切口至皮下組織層,將10 mm trocar(總長15 cm)穿至上胸部皮下,注入CO2氣體,壓力至6 mm Hg,插入分離棒分離皮下間隙,置入30° 10 mm腔鏡。在左右乳暈上緣各做5 mm切口,經(jīng)皮下將5 mm trocar插至所分離的間隙。超聲刀分離胸前及頸前皮下間隙,上至甲狀軟骨上緣,下至胸骨角水平,左右至胸鎖乳突肌,建立手術(shù)操作空間。其余操作與小空間組相同。

        1.3 觀察指標

        比較2組手術(shù)時間(不包括冰凍時間),出血量(手術(shù)結(jié)束沖洗創(chuàng)面前測量吸引器瓶中的血量),引流時間(引流量<30 ml/d可考慮拔除引流管),引流總量,術(shù)后第1天疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS),美容滿意度(不滿意1分,滿意2分,非常滿意3分),并發(fā)癥(包括聲嘶、抽搐、嗆咳、頸部感覺異常、切口液化或感染、創(chuàng)面血腫或積液),術(shù)后住院時間(拔除引流管1天或以上,患者無明顯不適癥狀,無聲嘶、嗆咳、切口積液、感染等并發(fā)癥)。門診隨訪1年,每3個月復(fù)查一次甲狀腺彩超及甲狀腺功能,判斷是否有新發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺功能減退。

        1.4 統(tǒng)計學方法

        2 結(jié)果

        2組手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。小空間組引流量、引流時間、術(shù)后住院時間、疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05);2組手術(shù)時間、出血量、美容滿意度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。2組均無聲嘶、嗆咳、抽搐、切口感染等并發(fā)癥。頸部感覺異常小空間組1例(6個月后消失),常規(guī)組8例(均于術(shù)后3~9個月好轉(zhuǎn),消失3例,減輕5例);創(chuàng)面積液常規(guī)組1例(經(jīng)穿刺引流治愈)。均門診隨訪1年,無失訪,甲狀腺彩超及甲狀腺功能顯示無甲狀腺功能減退及甲狀腺結(jié)節(jié)再發(fā)。

        表2 2組觀察指標比較

        3 討論

        腔鏡甲狀腺手術(shù)安全可行[2,3],與開放手術(shù)相比,切口隱蔽,且不增加并發(fā)癥發(fā)生率[4]。腔鏡手術(shù)中,甲狀腺周圍的血管、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系能夠清晰顯示,可有效避免損傷[5]。目前胸乳入路是腔鏡甲狀腺手術(shù)的常用入路,一般是從胸前乳暈外緣及乳房之間平乳暈處做切口,穿刺鞘向頸部方向做皮下隧道,在上胸部及頸前做較大操作空間,下起自上胸部,兩側(cè)至胸鎖乳突肌外緣,上至甲狀軟骨上緣[6,7]。腔鏡甲狀腺手術(shù)因需要在胸前皮下分離較大的操作空間,創(chuàng)傷較大,因此有人認為腔鏡甲狀腺手術(shù)只是美容手術(shù)而不是微創(chuàng)手術(shù)[8,9]。

        隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟,我們認為只需較小的手術(shù)空間就可完成手術(shù),沒有必要廣泛游離胸部皮下而增加手術(shù)創(chuàng)傷。我們利用特制加長trocar,直接從皮下穿刺至胸骨上窩開始建立操作空間,下起自胸骨上窩,兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣,上至甲狀軟骨喉結(jié)水平,建立遠小于常規(guī)腔鏡手術(shù)而近似于開放手術(shù)的頸部皮下空間進行手術(shù),既保留常規(guī)腔鏡甲狀腺手術(shù)的恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點,又避免由于較大皮下操作空間造成的創(chuàng)傷大等缺點,即長隧道、小空間手術(shù)[10,11]。我們采用的小空間概念并不局限于某個固定的手術(shù)操作空間,更多是一種手術(shù)理念,術(shù)者根據(jù)自己的技術(shù)能力使用盡量小的空間完成手術(shù)以減少手術(shù)創(chuàng)傷。正是由于腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)不斷熟練,達到使用較小的空間就能完成以往需較大空間才能完成的手術(shù)。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展,相信“長隧道、小空間”將成為腔鏡甲狀腺切除術(shù)的一個趨勢。

        對比傳統(tǒng)腔鏡手術(shù),小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)具有以下優(yōu)勢:①創(chuàng)傷小,無需在胸前建立空間,只需要在頸前建立近似于開放手術(shù)的操作空間,可大大縮小創(chuàng)面。本研究顯示小空間組術(shù)后引流總量少于常規(guī)組,術(shù)后引流時間也短于常規(guī)組,考慮正是由于手術(shù)創(chuàng)面縮小而減少術(shù)后引流量。②疼痛輕。本研究顯示小空間組疼痛評分明顯低于常規(guī)組,這也是因為分離的手術(shù)創(chuàng)面縮小,從而降低疼痛感。③并發(fā)癥少。本研究顯示小空間組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組,特別是頸部皮膚感覺異常發(fā)生率低。根據(jù)神經(jīng)解剖,在建立手術(shù)空間時不游離暴露胸鎖乳突肌中后緣,可避免皮膚感覺神經(jīng)分支損傷[11]。采用小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)可有效保護頸部皮神經(jīng),減少頸部皮膚感覺異常等并發(fā)癥。④恢復(fù)快。由于小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)創(chuàng)傷小,疼痛輕,并發(fā)癥引起的不適少,引流少且時間短,因此小空間組住院時間短。

        當然,對于減少喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷,小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)無明顯優(yōu)勢,兩組具有相似的手術(shù)安全性,而且美容效果與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)也沒有明顯差異。再者,小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)由于手術(shù)操作空間變小,在一定程度上增加了操作難度,對早期開展腔鏡甲狀腺手術(shù)的人員不利,會導致手術(shù)時間延長,因此小空間腔鏡手術(shù)要求術(shù)者具有較豐富的腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗。本研究中2組手術(shù)時間無明顯差異,是因為本手術(shù)團隊有著超過1000例的腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗,而且建立小的操作空間可縮短一定的手術(shù)時間。我們的體會是,對于直徑<4 cm的良性結(jié)節(jié),行甲狀腺一側(cè)腺葉次全切除或全切,與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)相比,小空間手術(shù)并不明顯增加操作難度。隨著技術(shù)的熟練,可將小空間甲狀腺切除術(shù)逐漸應(yīng)用于甲狀腺功能亢進、甲狀腺癌的治療中。

        腔鏡甲狀腺手術(shù)以其良好的美容效果越來越受到廣大患者的歡迎,而且隨著技術(shù)的進步,其創(chuàng)傷已逐步趨向微創(chuàng)[12]。小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點,值得進一步推廣。

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