黎東偉 李君久 楊 文 張慧嫦 莫大超 孫 達(dá) 蘇遠(yuǎn)紅

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院普外科，東莞 523110)

腔鏡技術(shù)因切口隱蔽已成為甲狀腺良性結(jié)節(jié)外科治療的首選方式[1]。但因需要在胸前皮下分離較大的操作空間，創(chuàng)傷較大。隨著技術(shù)的進(jìn)步，腔鏡甲狀腺手術(shù)分離的空間可越來越小。我們建立遠(yuǎn)小于常規(guī)腔鏡手術(shù)而近似于開放手術(shù)的頸部皮下空間進(jìn)行手術(shù)，稱之為小空間腔鏡甲狀腺手術(shù)，即采用加長trocar直接穿刺至胸骨上窩，從胸骨上窩開始建立手術(shù)操作空間，下自胸骨上窩，兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣，上至甲狀軟骨喉結(jié)水平。我們?cè)O(shè)計(jì)前瞻性、隨機(jī)、平行對(duì)照的單中心研究，選擇女性甲狀腺良性結(jié)節(jié)60例，對(duì)比小空間和常規(guī)腔鏡甲狀腺切除術(shù)的有效性及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心前瞻性研究，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，與患者簽署知情同意書。

選擇2016年1月～2017年12月女性良性甲狀腺結(jié)節(jié)60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①20～50歲女性；②單側(cè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，患者因心理負(fù)擔(dān)大或影響外觀等原因強(qiáng)烈要求手術(shù)；③結(jié)節(jié)直徑2～4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸部手術(shù)史；②伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病、凝血功能障礙；③高功能腺瘤或伴甲狀腺功能亢進(jìn)。退出標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中冰凍病理檢查診斷甲狀腺癌；②中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；③患者要求退出。

按入院順序1～60編號(hào)，電腦隨機(jī)分為2組，行小空間胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)(小空間組)或常規(guī)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)(常規(guī)組)各30例。小空間組1例病理診斷微小乳頭狀癌，退出試驗(yàn)。2組年齡、病程、結(jié)節(jié)長徑、病理分類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組術(shù)者均為同一人，行小空間手術(shù)已超過300例。

小空間組：氣管插管全麻，仰臥分腿位，頭部后仰，顯示器放在患者頭側(cè)，術(shù)者站在患者兩腿之間，2位助手分別站在患者兩側(cè)。于乳房內(nèi)側(cè)緣做10 mm切口，置入加長10 mm trocar(總長20 cm)沿皮下組織層穿至胸骨上窩，注入CO2氣體，壓力維持6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，插入分離棒分離皮下間隙，置入30° 10 mm腔鏡。在左右乳暈上緣各做5 mm切口，經(jīng)皮下組織層將加長5 mm trocar插至所分離的間隙。超聲刀分離頸前皮下間隙，上至甲狀軟骨喉結(jié)水平，下至胸骨上窩，左右至胸鎖乳突肌前緣，建立手術(shù)操作空間。切開頸白線，分離并縫吊頸前肌，顯露甲狀腺。超聲刀切開甲狀腺峽部，顯露氣管作為解剖標(biāo)記，緊貼甲狀腺，在甲狀腺真假包膜之間操作，顯露、凝固切斷甲狀腺周圍動(dòng)、靜脈，從下往上、從外側(cè)向內(nèi)側(cè)游離甲狀腺，切除甲狀腺一側(cè)大部分腺體，僅保留背內(nèi)側(cè)少許腺體。冰凍病理回報(bào)良性后，可吸收縫線縫合頸白線，甲狀腺切面處置入槽式引流管，自對(duì)側(cè)乳暈切口引出。生物膠粘合切口。

常規(guī)組：麻醉、體位、術(shù)者站位與小空間組一致。于乳房內(nèi)側(cè)緣做10 mm切口至皮下組織層，將10 mm trocar(總長15 cm)穿至上胸部皮下，注入CO2氣體，壓力至6 mm Hg，插入分離棒分離皮下間隙，置入30° 10 mm腔鏡。在左右乳暈上緣各做5 mm切口，經(jīng)皮下將5 mm trocar插至所分離的間隙。超聲刀分離胸前及頸前皮下間隙，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨角水平，左右至胸鎖乳突肌，建立手術(shù)操作空間。其余操作與小空間組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間(不包括冰凍時(shí)間)，出血量(手術(shù)結(jié)束沖洗創(chuàng)面前測(cè)量吸引器瓶中的血量)，引流時(shí)間(引流量<30 ml/d可考慮拔除引流管)，引流總量，術(shù)后第1天疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)，美容滿意度(不滿意1分，滿意2分，非常滿意3分)，并發(fā)癥(包括聲嘶、抽搐、嗆咳、頸部感覺異常、切口液化或感染、創(chuàng)面血腫或積液)，術(shù)后住院時(shí)間(拔除引流管1天或以上，患者無明顯不適癥狀，無聲嘶、嗆咳、切口積液、感染等并發(fā)癥)。門診隨訪1年，每3個(gè)月復(fù)查一次甲狀腺彩超及甲狀腺功能，判斷是否有新發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺功能減退。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。小空間組引流量、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)；2組手術(shù)時(shí)間、出血量、美容滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。2組均無聲嘶、嗆咳、抽搐、切口感染等并發(fā)癥。頸部感覺異常小空間組1例(6個(gè)月后消失)，常規(guī)組8例(均于術(shù)后3～9個(gè)月好轉(zhuǎn)，消失3例，減輕5例)；創(chuàng)面積液常規(guī)組1例(經(jīng)穿刺引流治愈)。均門診隨訪1年，無失訪，甲狀腺彩超及甲狀腺功能顯示無甲狀腺功能減退及甲狀腺結(jié)節(jié)再發(fā)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

腔鏡甲狀腺手術(shù)安全可行[2,3]，與開放手術(shù)相比，切口隱蔽，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率[4]。腔鏡手術(shù)中，甲狀腺周圍的血管、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系能夠清晰顯示，可有效避免損傷[5]。目前胸乳入路是腔鏡甲狀腺手術(shù)的常用入路，一般是從胸前乳暈外緣及乳房之間平乳暈處做切口，穿刺鞘向頸部方向做皮下隧道，在上胸部及頸前做較大操作空間，下起自上胸部，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外緣，上至甲狀軟骨上緣[6,7]。腔鏡甲狀腺手術(shù)因需要在胸前皮下分離較大的操作空間，創(chuàng)傷較大，因此有人認(rèn)為腔鏡甲狀腺手術(shù)只是美容手術(shù)而不是微創(chuàng)手術(shù)[8,9]。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，我們認(rèn)為只需較小的手術(shù)空間就可完成手術(shù)，沒有必要廣泛游離胸部皮下而增加手術(shù)創(chuàng)傷。我們利用特制加長trocar，直接從皮下穿刺至胸骨上窩開始建立操作空間，下起自胸骨上窩，兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣，上至甲狀軟骨喉結(jié)水平，建立遠(yuǎn)小于常規(guī)腔鏡手術(shù)而近似于開放手術(shù)的頸部皮下空間進(jìn)行手術(shù)，既保留常規(guī)腔鏡甲狀腺手術(shù)的恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，又避免由于較大皮下操作空間造成的創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，即長隧道、小空間手術(shù)[10,11]。我們采用的小空間概念并不局限于某個(gè)固定的手術(shù)操作空間，更多是一種手術(shù)理念，術(shù)者根據(jù)自己的技術(shù)能力使用盡量小的空間完成手術(shù)以減少手術(shù)創(chuàng)傷。正是由于腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)不斷熟練，達(dá)到使用較小的空間就能完成以往需較大空間才能完成的手術(shù)。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，相信“長隧道、小空間”將成為腔鏡甲狀腺切除術(shù)的一個(gè)趨勢(shì)。

對(duì)比傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)，小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①創(chuàng)傷小，無需在胸前建立空間，只需要在頸前建立近似于開放手術(shù)的操作空間，可大大縮小創(chuàng)面。本研究顯示小空間組術(shù)后引流總量少于常規(guī)組，術(shù)后引流時(shí)間也短于常規(guī)組，考慮正是由于手術(shù)創(chuàng)面縮小而減少術(shù)后引流量。②疼痛輕。本研究顯示小空間組疼痛評(píng)分明顯低于常規(guī)組，這也是因?yàn)榉蛛x的手術(shù)創(chuàng)面縮小，從而降低疼痛感。③并發(fā)癥少。本研究顯示小空間組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，特別是頸部皮膚感覺異常發(fā)生率低。根據(jù)神經(jīng)解剖，在建立手術(shù)空間時(shí)不游離暴露胸鎖乳突肌中后緣，可避免皮膚感覺神經(jīng)分支損傷[11]。采用小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)可有效保護(hù)頸部皮神經(jīng)，減少頸部皮膚感覺異常等并發(fā)癥。④恢復(fù)快。由于小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕，并發(fā)癥引起的不適少，引流少且時(shí)間短，因此小空間組住院時(shí)間短。

當(dāng)然，對(duì)于減少喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷，小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)無明顯優(yōu)勢(shì)，兩組具有相似的手術(shù)安全性，而且美容效果與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)也沒有明顯差異。再者，小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)由于手術(shù)操作空間變小，在一定程度上增加了操作難度，對(duì)早期開展腔鏡甲狀腺手術(shù)的人員不利，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，因此小空間腔鏡手術(shù)要求術(shù)者具有較豐富的腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本研究中2組手術(shù)時(shí)間無明顯差異，是因?yàn)楸臼中g(shù)團(tuán)隊(duì)有著超過1000例的腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而且建立小的操作空間可縮短一定的手術(shù)時(shí)間。我們的體會(huì)是，對(duì)于直徑<4 cm的良性結(jié)節(jié)，行甲狀腺一側(cè)腺葉次全切除或全切，與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)相比，小空間手術(shù)并不明顯增加操作難度。隨著技術(shù)的熟練，可將小空間甲狀腺切除術(shù)逐漸應(yīng)用于甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺癌的治療中。

腔鏡甲狀腺手術(shù)以其良好的美容效果越來越受到廣大患者的歡迎，而且隨著技術(shù)的進(jìn)步，其創(chuàng)傷已逐步趨向微創(chuàng)[12]。小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。