鄧 娟 曹云桂 雷 慧 陳志遠

(上海市嘉定區(qū)婦幼保健院婦科，上海 201821)

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡手術(shù)治療巨大卵巢囊腫(直徑≥10 cm)已經(jīng)普遍應(yīng)用[1]。單孔腹腔鏡切口隱藏于臍部，達到腹壁無瘢痕的效果[2]，但操作較困難。2016年12月～2018年12月，我們對27例巨大卵巢良性囊腫(囊腫直徑10～15 cm)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，均獲成功，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，年齡22～44歲，平均37.5歲。均自覺腹部增大，無明顯不適或僅有下腹脹。彩超檢查提示卵巢囊腫，直徑10～15 cm，邊界清，囊壁光滑，未見明顯異常突起。均行腫瘤標志物檢查，包括人附睪蛋白4(HE4)、CA125、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CA19-9、CA153，其中6例CA125略升高(40～50 U/ml，正常值<35 U/ml)，1例CA19-9略升高(55 U/ml，正常值<37 U/ml)，余均正常。5例有手術(shù)史，包括剖宮產(chǎn)4例，膽囊切除1例。

病例入選標準：B超提示卵巢囊腫，直徑≥10 cm，腫瘤標記物無明顯升高；全身情況較好，無腹腔鏡手術(shù)、全身麻醉禁忌證；臍部皮膚完整。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，頭低臀高位或平臥位。臍上緣弧形切口或臍正中縱切口1.5～2 cm，直視下進腹，置入單孔port(一次性腹腔軟器械鞘管，北京航天卡迪技術(shù)開發(fā)研究所)，注入CO2形成氣腹，維持氣腹壓10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。經(jīng)單孔port置入腹腔鏡、匙狀鉗、分離鉗(圖1)，探查囊腫來源、大小、邊界及其與周圍組織關(guān)系，有無粘連等。分離鉗鉗夾囊腫上提至單孔port處，拆除切口保護套表面的多通道密封體，關(guān)閉氣腹，將囊腫部分暴露于切口保護套處(圖2)，穿刺囊腫抽出囊液，囊液抽出過程中，始終用血管鉗牽拉上提穿刺口周圍組織，避免囊液外漏。吸凈囊液后行囊腫剝除(圖3)，囊壁送冰凍病理檢查，創(chuàng)面用3-0可吸收腸線體外連續(xù)縫合(圖4)，檢查無活動性出血后，回納至腹腔。再次安裝單孔port，形成氣腹后檢查盆腔，生理鹽水沖洗。

圖1 經(jīng)單孔port置入腹腔鏡、匙狀鉗、分離鉗 圖2 將囊腫部分暴露于切口保護套處圖3 穿刺吸凈囊液后行囊腫剝除 圖4 創(chuàng)面用3-0可吸收腸線體外連續(xù)縫合

2 結(jié)果

27例均在單孔腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹或增加輔助孔，術(shù)中冰凍病理檢查均提示為良性囊腫。手術(shù)時間40～65(51.3±1.2)min，術(shù)中出血量20～50 ml。術(shù)后肛門排氣時間6～18 h，術(shù)后2～3 d出院。無切口感染、皮下血腫、創(chuàng)面出血、器官損傷等并發(fā)癥，切口甲級愈合。術(shù)后石蠟病理診斷漿液性囊腺瘤15例，單純性囊腫5例，成熟性畸胎瘤4例，子宮內(nèi)膜樣囊腫3例。術(shù)后門診隨訪1～6個月，臍部切口愈合好，月經(jīng)同術(shù)前狀態(tài)，未見其他并發(fā)癥，陰道超聲提示患側(cè)卵巢未見異常。

3 討論

單孔腹腔鏡已大量應(yīng)用于婦科微創(chuàng)領(lǐng)域，包括卵巢囊腫剝除術(shù)、全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)，甚至盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。大多數(shù)報道認為單孔腹腔鏡手術(shù)適用于直徑<8 cm的卵巢囊腫[3～7]。我們應(yīng)用單孔腹腔鏡技術(shù)完成巨大卵巢囊腫剝除術(shù)，具有獨特優(yōu)勢。

3.1 抽吸囊液安全

傳統(tǒng)腹腔鏡在處理巨大卵巢囊腫時，如果直接剝除囊腫很容易破裂造成囊液滲漏，尤其子宮內(nèi)膜樣囊腫更容易破裂。單孔腹腔鏡手術(shù)中將囊腫上提至臍部切口保護套處，暴露部分囊腫于體外穿刺抽吸囊液，使囊液抽吸更加安全，減少囊液外滲至腹腔，減少腹腔污染及腫瘤種植可能。

3.2 止血徹底

腹腔鏡是卵巢囊腫首選的治療方式，但不同止血方法對卵巢功能的損害已受到關(guān)注[8]，雙極電凝好還是縫合好尚無一致意見。肖超等[9]的meta分析結(jié)果顯示，電凝止血對卵巢儲備功能的影響明顯大于縫合止血，且持續(xù)時間久。我們將卵巢創(chuàng)面提至體外用腸線縫合，不僅保證創(chuàng)面止血的安全性，更避免雙極電凝對卵巢組織的損傷。

3.3 操作便捷

劉秀等[10]的研究顯示，與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡的手術(shù)時間長，這主要與單孔腹腔鏡手術(shù)的特殊學(xué)習(xí)曲線及技術(shù)難度有關(guān)。本組卵巢囊腫剝除及止血在體外直接操作，技術(shù)難度與開腹手術(shù)相似，操作簡單，也便于醫(yī)生熟練掌握。

綜上所述，單孔腹腔鏡治療巨大卵巢囊腫囊液外溢風(fēng)險小，止血安全可靠，便于操作，具有良好的臨床應(yīng)用價值。