高金輝 林小雷 蔡銘智 徐 立 洪建明 陳培臻

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外二科，漳州 363000)

通暢的血透通路是腎功能衰竭終末期患者進(jìn)行血液透析治療的生命線，最常選擇的術(shù)式是上肢動靜脈造瘺術(shù)。自體動靜脈內(nèi)瘺失功能的最主要原因是造瘺口血栓形成，在自體動靜脈造瘺患者中發(fā)生率為16%～33%[1]。對于自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成，以往多采用經(jīng)動脈、靜脈切開取栓或重新自體動靜脈高位造瘺，手術(shù)創(chuàng)傷大[2]。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張成形術(shù)逐漸應(yīng)用于自體動靜脈瘺血栓形成，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，而且術(shù)后血管通路可以立即使用，保留緊缺的自身血管資源。我科2017年6～12月對30例自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成行經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男14例，女16例。年齡17～76歲，(46.7±6.9)歲。腎功能衰竭病因為慢性腎小球腎炎12例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病8例，狼瘡性腎炎2例，梗阻性腎病4例。均為腎功能衰竭終末期，行上肢橈動脈-頭靜脈造瘺術(shù)。內(nèi)瘺使用時間6～63個月，中位數(shù)30個月。均為患者自行發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫消失，震顫消失時間為4～96 h。經(jīng)彩色多普勒超聲證實內(nèi)瘺血栓形成，造瘺近端動脈未見狹窄、閉塞，回流近心端靜脈通暢。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：動靜脈造瘺術(shù)后第1次出現(xiàn)震顫消失，彩超證實瘺口血栓形成，震顫消失時間不超過1周，心肺功能能耐受手術(shù)。

1.2 方法

在復(fù)合手術(shù)室，取仰臥位，患肢稍外展。常規(guī)消毒、鋪巾，局麻后穿刺患肢吻合口近心端頭靜脈，置入F5美敦力血管鞘，經(jīng)血管鞘造影明確近心端靜脈通暢，經(jīng)血管鞘送入超滑導(dǎo)絲(150 cm，0.035英寸)和F4導(dǎo)管，導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過瘺口到達(dá)肱動脈，經(jīng)導(dǎo)管造影明確血栓形成及狹窄部位(圖1)，明確動脈端無狹窄、閉塞病變，導(dǎo)入波科高壓球囊(4.0～6.0 mm×40 mm)行狹窄、閉塞段及瘺口擴(kuò)張(壓力>20 atm)，見圖2、3。擴(kuò)張后再造影造瘺口、瘺口近端動脈及遠(yuǎn)端靜脈通暢(圖4)，造影劑自動靜脈內(nèi)瘺的動脈端向靜脈端流動順暢，回心靜脈端無狹窄、閉塞。拔除鞘及導(dǎo)管，穿刺處加壓包扎。術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉(100 IU/kg，每12 h 1次，皮下注射)直至出院。術(shù)后24～48 h出院。

1.3 隨訪

介入術(shù)后每周在我院行2～3次血液透析，通過監(jiān)測透析流量評估動靜脈內(nèi)瘺的功能，流量不足200 ml/min視為再狹窄或再次血栓形成，行上肢血管彩超檢查了解瘺口、近端動脈及遠(yuǎn)端回流靜脈情況。根據(jù)具體情況，決定再次介入治療或行高位造瘺術(shù)，維系血管通路的正常功能。

圖1 吻合口閉塞 圖2 球囊擴(kuò)張，見切跡明顯 圖3 擴(kuò)張切跡消失 圖4 擴(kuò)張后造影見吻合口通暢

2 結(jié)果

30例均成功行經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張成形術(shù)，均成功開通動靜脈內(nèi)瘺血栓狹窄、閉塞段，未出現(xiàn)致命性肺動脈栓塞及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時間(41.2±4.6)min，術(shù)中出血(12.8±1.6)ml。術(shù)后24～48 h正常進(jìn)行血液透析。30例隨訪6～13個月，平均7.6月，上肢造瘺處震顫體檢及彩色多普勒超聲檢查，25例動靜脈內(nèi)瘺保持通暢，瘺口血流通暢，血流速度快，近端動脈未見狹窄、閉塞，遠(yuǎn)端回流靜脈通暢，未見血栓形成、狹窄；5例動靜脈內(nèi)瘺再次血栓形成閉塞，再次行造影+球囊擴(kuò)張，其中3例成功開通動靜脈內(nèi)瘺血栓閉塞段，2例未能開通，行高位動靜脈造瘺術(shù)。

3 討論

我國尿毒癥患者逐年增多，血液透析通路的選擇也越多樣化，但上肢自體動靜脈內(nèi)瘺仍是腎功能衰竭終末期患者血液透析的首選通路，通暢率明顯高于中心靜脈置管，感染及致死性并發(fā)癥低于中心靜脈置管[3]，但失功能及內(nèi)瘺不成熟仍有很高的發(fā)生率，內(nèi)瘺失功能的主要原因為內(nèi)瘺血栓形成。

對于動靜脈內(nèi)瘺血栓形成，以往多采用動脈、靜脈切開取栓或高位造瘺等傳統(tǒng)手術(shù)方式，這些方式破壞自身有限的血管資源，同時血管切開處或重建的吻合口破壞血管內(nèi)皮可能誘發(fā)再次血栓形成。羅濤等[4]報道球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄，維持瘺口的通暢性，同時也保留自體可供造瘺的血管資源，避免對血管的損傷及感染。越來越多的醫(yī)生傾向選擇經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄及血栓。本組30例均采用球囊擴(kuò)張，均獲得成功，局部麻醉對全身狀況影響小，術(shù)后24 h解除穿刺點壓迫后可進(jìn)行血液透析治療，避免臨時行中心靜脈插管進(jìn)行血液透析。

本組30例均成功實施球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后24～48 h順利出院。為提高手術(shù)成功率及內(nèi)瘺通暢率，減少術(shù)后并發(fā)癥，我們有以下體會：①盡早實施介入手術(shù)，血栓形成的時間越短，球囊擴(kuò)張的成功率越高，閉塞時間超過1周，開通閉塞段相對困難，不建議腔內(nèi)治療。對于球囊擴(kuò)張后3個月內(nèi)再次血栓形成者，也不提倡進(jìn)行介入球囊擴(kuò)張治療[5]。②應(yīng)用高壓球囊進(jìn)行擴(kuò)張(壓力>20 atm)，必要時應(yīng)用切割球囊[6]。通常內(nèi)瘺血栓形成多數(shù)合并內(nèi)瘺狹窄，普通球囊壓力較小，可能無法完全擴(kuò)張狹窄、閉塞段，殘余狹窄可能導(dǎo)致再次狹窄或者血栓形成。球囊直徑選擇原則上比鄰近血栓處正常血管的管徑大1 mm，球囊長度應(yīng)超出病變部位至少1 cm，一般選擇球囊直徑為4.0～6.0 mm。Portugaller等[7]報道藥涂球囊可提高腔內(nèi)治療的成功率，但遠(yuǎn)期通暢率無顯著性差異。③術(shù)前常規(guī)前臂彩超檢查了解血栓部位、動靜脈內(nèi)瘺血管的走行，超聲下盡可能標(biāo)出靜脈分支，術(shù)者才能清楚內(nèi)瘺的解剖位置、血栓、狹窄情況。④術(shù)中造影了解回流靜脈是否通暢。若回流靜脈存在狹窄或閉塞，應(yīng)一期進(jìn)行開通?；亓黛o脈狹窄可能導(dǎo)致無法進(jìn)行血液透析或內(nèi)瘺的再次血栓形成。⑤術(shù)后是否常規(guī)進(jìn)行抗凝治療仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8]，本組術(shù)后均采用低分子肝素鈉(100 IU/kg，每12 h 1次，皮下注射)治療至出院，出院后未再進(jìn)行抗凝治療，均無出現(xiàn)出血事件。我們認(rèn)為圍術(shù)期低分子肝素抗凝治療能防止術(shù)后短時間內(nèi)再次血栓形成，建議圍術(shù)期應(yīng)用。

經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成有明顯優(yōu)勢，但仍存在一些并發(fā)癥：①血管破裂。這是腔內(nèi)治療內(nèi)瘺狹窄、閉塞的主要并發(fā)癥。選擇合適球囊的直徑能減少血管破裂的風(fēng)險，同時擴(kuò)張時球囊加壓速度注意避免過快，一般一個大氣壓控制在2 s以內(nèi)[9]。②再狹窄、血栓形成。術(shù)后短期再血栓形成可能是由于球囊擴(kuò)張對血栓內(nèi)皮損傷及術(shù)后穿刺點壓迫造成血流緩慢導(dǎo)致，術(shù)后短時間抗凝可以有效減少血栓形成機率，鼓勵患者患肢適當(dāng)活動也可減少血栓形成機率。術(shù)后遠(yuǎn)期再次血栓形成與血管內(nèi)皮增生有關(guān)，可適當(dāng)服用穩(wěn)定斑塊、延緩血管內(nèi)皮增生藥物。③穿刺點血腫。肱動脈穿刺可以避免損傷回流靜脈，若近心端靜脈合并病變可一并處理而不另外穿刺置管，但可能比較容易出現(xiàn)局部血腫、假性動脈瘤，需再次手術(shù)治療。肱動脈穿刺壓迫時間較長，增加血栓形成的潛在風(fēng)險，頭靜脈穿刺可以有效減少術(shù)后血腫、假性動脈瘤的風(fēng)險，但若發(fā)現(xiàn)近心端回流靜脈病變需另外穿刺重新置管。經(jīng)股動脈入路較少報道，工作距離較長，導(dǎo)絲較難控制，且球囊工作長度可能不夠，我科尚未開展股動脈入路。本組均采用頭靜脈穿刺，未出現(xiàn)穿刺點血腫及假性動脈瘤，效果良好。

球囊擴(kuò)張治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成減少反復(fù)手術(shù)造瘺的痛苦，而且可以充分利用、節(jié)省血管資源。手術(shù)時間及術(shù)后住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后可以短時間進(jìn)行血透治療，近中期通暢率高。然而遠(yuǎn)期通暢率情況、如何提高通暢率及再次血栓形成的處理，仍需要更多研究及隨訪進(jìn)一步明確。