鞠 蕊 趙桂君 張 健 汪紅英 焦 陽 劉曉剛

(北京市垂楊柳醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100022)

異位葡萄胎在臨床上罕見，Phaneuf報道患病率約為宮外孕的3%[1]。目前，對本病尚無統(tǒng)一的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。由于臨床癥狀與一般異位妊娠相比無特異性，此疾病的術(shù)前診斷率很低[2]，術(shù)后隨訪容易被臨床醫(yī)生忽略。國內(nèi)1995～2018年有關(guān)異位葡萄胎的報道43篇，共58例，近5年相關(guān)文獻僅5篇(11.63%，5/43)10例[3～7]，其中2例惡變，占20%[5,6]。2001年馬水清等[8]報道3例異位葡萄胎中2例惡變。故此病的不良結(jié)局也值得引起臨床醫(yī)生重視。2018年7月16日我院收治1例輸卵管完全性葡萄胎破裂，報道如下。

1 臨床資料

患者30歲，孕1產(chǎn)0，主因“停經(jīng)48 d，陰道少量出血20 d，下腹痛1 d”于2018年7月16日急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，5/30天，末次月經(jīng)2018年5月29日。停經(jīng)后無惡心、嘔吐、頭痛、心慌、胸悶等不適。6月27日無誘因出現(xiàn)少量陰道出血淋漓不盡，自以為月經(jīng)來潮未就診。7月15日夜間突發(fā)下腹痛，開始可忍受，隨后逐漸加重，7月16日晨社區(qū)醫(yī)院就診，查尿hCG陽性，血常規(guī)白細胞7.2×109/L，血紅蛋白102 g/L，血小板189×109/L。盆腔超聲提示：宮腔內(nèi)未見胎囊，盆腔積液。因不除外異位妊娠轉(zhuǎn)診我院急診入院。入院查體：體溫36.7 ℃，心率100 次/min，血壓107/69 mm Hg，口唇未見蒼白，痛苦面容。全腹肌緊張，壓痛及反跳痛+，移動性濁音+。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)型；陰道見少量咖啡色血液；宮頸光滑，有舉擺痛；子宮前位，飽滿，活動好，有壓痛；雙附件壓痛，左附件區(qū)壓痛明顯，因肌緊張包塊觸診不清。復(fù)查盆腔超聲提示：經(jīng)陰道探查，子宮53 mm×48 mm×43 mm，肌壁回聲均，宮腔內(nèi)可及無回聲區(qū)28 mm×28 mm×16 mm。右卵巢42 mm×37 mm，左卵巢31 mm×44 mm。右卵巢內(nèi)可及2個無回聲區(qū)，較大約41 mm×33 mm×34 mm，壁薄光整，后方回聲增強。左附件區(qū)可及等回聲33 mm×26 mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均。陶氏腔可及無回聲區(qū)46 mm×30 mm。超聲提示：宮腔內(nèi)無回聲性質(zhì)待定，左附件區(qū)異?；芈?考慮異位妊娠)，右卵巢囊腫，盆腔積液(圖1,2)。血hCG：14 352.00 IU/L，孕酮24.9 nmol/L。血常規(guī)白細胞7.8×109/L，血紅蛋白101 g/L，紅細胞比容0.304，血小板177×109/L?；颊吒雇疵黠@，考慮異位妊娠，當(dāng)日在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見子宮前位，飽滿，外觀未見異常，左輸卵管壺腹部至傘端明顯增粗膨大形成紫藍色包塊，約4 cm×3 cm×2 cm大小，壺腹部可見1.5 cm×1 cm破口，有活躍出血，右側(cè)卵巢見4 cm×3 cm×3 cm囊腫。左卵巢及右輸卵管外觀未見異常。術(shù)中行左輸卵管切除術(shù)+右卵巢囊腫剝除術(shù)，盆腹腔內(nèi)積血共約900 ml，術(shù)中出血估計50 ml，行自體血液回輸450 ml。臺下剖探標(biāo)本，輸卵管內(nèi)妊娠組織與血塊混合，可見絨毛。術(shù)后病理：輸卵管呈慢性炎癥，另見凝血塊及絨毛組織，絨毛水腫，滋養(yǎng)葉細胞顯著增生(圖3,4)，右卵巢組織黃體囊腫伴出血。結(jié)合免疫組化符合完全性葡萄胎。免疫組化：P57(陰性)(圖5)，Ki67(熱點區(qū)+90%)(圖6)。北京大學(xué)第三醫(yī)院病理科會診結(jié)果與我院結(jié)果相同。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，糾正貧血對癥治療。術(shù)后6 d無不適，切口一期愈合，復(fù)查血常規(guī)白細胞：4.6×109/L，血紅蛋白102 g/L，紅細胞比容0.305，血小板192×109/L，血hCG 1944.00 IU/L，明顯下降，胸片未提示異常出院。出院后患者定期隨訪，每周復(fù)查一次血hCG，術(shù)后1～3個月血hCG持續(xù)徘徊在5～10 IU/L，至10月16日、23日，2次復(fù)查血hCG<0.1 IU/L，降至正常。此后每個月復(fù)查1次血hCG，隨訪半年均正常。目前患者仍在隨訪中。

圖1 盆腔超聲示宮腔內(nèi)可見無回聲區(qū)，2.8 cm×1.6 cm 圖2 右側(cè)附件區(qū)異?；芈暟鼔K，3.3 cm×2.6 cm，邊界不清，內(nèi)回聲不均,考慮異位妊娠 圖3 絨毛水腫、滋養(yǎng)細胞增生(HE染色 ×40) 圖4 滋養(yǎng)細胞顯著增生(HE染色 ×100) 圖5 P57染色，滋養(yǎng)細胞及絨毛間質(zhì)細胞均陰性(免疫組化 ×40)圖6 Ki-67染色，滋養(yǎng)細胞及絨毛間質(zhì)細胞細胞核呈棕黃色(免疫組化 ×100)

2 討論

異位葡萄胎完全符合葡萄胎的病理改變,只是異位的部位在盆、腹腔, 如輸卵管、卵巢、闊韌帶及盆腔腹膜表面[8]。Burton等[9]總結(jié)2001年以前資料，全世界共有類似病例報道40例。劉清華等[10]檢索我國2003年前近20年期刊文獻，僅有6例報道。我們查閱我國近23年相關(guān)文獻也均為個案報道。

本例患者出現(xiàn)典型的異位妊娠三聯(lián)征，即“停經(jīng)、陰道出血、腹痛”癥狀，與一般異位妊娠比較并無特殊。López等[11]指出輸卵管、卵巢部位的葡萄胎可以較早發(fā)生破裂，導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)出血。我國文獻報道的臨床癥狀表現(xiàn)為出現(xiàn)早孕反應(yīng)較多、發(fā)生異位妊娠破裂早以及腹腔內(nèi)出血更嚴(yán)重，但均無特異性。本例術(shù)中證實為輸卵管壺腹部妊娠破裂，破裂時間發(fā)生在停經(jīng)48 d，腹腔內(nèi)出血900 ml，較一般壺腹部妊娠發(fā)生破裂的時間要早，患者術(shù)前檢查血hCG達到14 352.00 mIU/ml。馬水清等[8]指出一般異位妊娠患者血hCG水平在10 000 IU/L以下，葡萄胎患者外周血hCG水平通常較相同孕期正常妊娠者高，使血hCG成為最重要、最有價值、最廣泛應(yīng)用的滋養(yǎng)細胞疾病診治的標(biāo)志物[12]，故當(dāng)異位妊娠患者血hCG異常升高時要引起重視。黃河玲等[13]報道2例宮外葡萄胎術(shù)前經(jīng)陰道超聲檢查確診。向陽等[12]指出彩色多普勒超聲檢查對于滋養(yǎng)細胞疾病的診斷具有重要價值。Yamada等[2]提出術(shù)前磁共振檢查有助于提高診斷準(zhǔn)確性。向陽等[12]強調(diào)在葡萄胎診斷中病理檢查具有重要意義，為避免葡萄胎的漏診，組織物均應(yīng)常規(guī)送病理檢查。本例術(shù)后經(jīng)病理證實為完全性葡萄胎，近年來的資料表明，部分性和完全性葡萄胎的比例基本接近甚至更高[1]，部分性葡萄胎有發(fā)展為持續(xù)性葡萄胎的危險，并有更高的惡變幾率，故病理分類對臨床治療決策尤顯重要[14]。

根據(jù)此病急腹癥常見的特點，多為手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展和水平的提高，腹腔鏡在異位妊娠的手術(shù)中占主要地位。本例急診行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中行自體血液回輸，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好。由于異位葡萄胎在尚未清除之前可能已有肌層、漿膜層侵蝕甚至遠處轉(zhuǎn)移[15]，因此，我們建議在異位葡萄胎治療過程中注意以下幾點：①異位妊娠手術(shù)時應(yīng)仔細檢查絨毛，記錄病灶是否呈葡萄狀外觀；因輸卵管黏膜層薄,滋養(yǎng)細胞易植于肌層，不易完全清除，故此疾病是否適宜保留輸卵管手術(shù)有待進一步探討。②不論保守性手術(shù)還是切除器官，術(shù)后均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血清hCG的動態(tài)變化。③謝靳[16]報道1例28歲輸卵管間質(zhì)部葡萄胎行子宮次全切除術(shù)+雙附件切除術(shù)，但在葡萄胎的治療中，子宮切除并不應(yīng)作為常規(guī)治療方案，除非患者有子宮切除手術(shù)指征并無生育要求[17]。因此，過度治療為患者帶來的生育力喪失值得臨床醫(yī)生關(guān)注。④術(shù)后是否需要化療，以及哪類患者需要化療尚需臨床上進一步研究。本例術(shù)后未行化療，術(shù)后3個月血hCG降至正常，隨訪半年血hCG均正常。我國近年文獻[4, 8, 18]報道有4例發(fā)生絨癌，其中馬水清等[8]報道3例中有2例為絨癌。因此，異位葡萄胎的不良結(jié)局也要引起重視。馬水清等[8]指出異位葡萄胎術(shù)后發(fā)生的惡變存在病程短、期別晚等特點,由此可能影響其預(yù)后，故認(rèn)為異位葡萄胎應(yīng)視為高危因素，治療原則中應(yīng)特別強調(diào)預(yù)防性化療的重要性。林川等[3]認(rèn)為異位部分性葡萄胎為良性病變，在清除病灶后可不做預(yù)防性化療。但確有少部分病例經(jīng)過滿意的手術(shù)及足夠的化療遠期仍有可能發(fā)生惡變[8, 12]，建議嚴(yán)密隨訪至術(shù)后1年。若隨訪中出現(xiàn)咳血、胸悶等異常癥狀，胸片提示團塊影等異常表現(xiàn)，特別是血hCG在10 000 IU/L以上或不下降反而升高時，要及時確診，及時化療，以期達到更好的預(yù)后。