朱建平 牟東成 薛晨輝 張紅昌 李永猛 譚建平 趙 勇 趙 磊

(北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肝膽外科，北京 100018)

隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和人們對腹部手術(shù)瘢痕美容效果的追求，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC)受到越來越多的關(guān)注。TUSPLC需要應(yīng)用較特殊的器械，如單孔Triport、可彎曲器械等，增加醫(yī)療成本，而且大部分醫(yī)生操作不習(xí)慣或不協(xié)調(diào)，需要重新適應(yīng)，難以廣泛開展。2017年3月～2018年4月我們探討使用常規(guī)器械行TUSPLC,取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組41例，男14 例，女27 例。年齡15～56歲，平均38.5歲。體檢彩超發(fā)現(xiàn)無癥狀膽囊息肉樣病變16例(大小0.9～1.2 cm，平均1.1 cm；單發(fā)7例，多發(fā)9例)；20例有右上腹痛病史，不超過2次的膽絞痛發(fā)作史，能自行緩解，不合并發(fā)熱，無黃疸史，近2個月無癥狀；5例突發(fā)右上腹痛，伴右上腹壓痛，Murphy’s征陽性，病程12～36 h，平均23 h，均無發(fā)熱和黃疸。超聲提示：膽囊壁厚<3 mm 18例，膽囊壁厚3～4 mm 23例；無膽總管擴(kuò)張；25例膽囊結(jié)石大小0.5～1.5 cm，結(jié)石數(shù)目1～4枚；無腹水。血WBC升高3例，分別為10.7×109/L、11.4×109/L，12.8×109/L。對11例懷疑可能存在惡變的膽囊息肉樣病變行CT增強(qiáng)掃描，對14例膽囊多發(fā)結(jié)石行MRCP檢查，了解膽管情況和有無合并膽管解剖變異，評估手術(shù)的難易程度。無原發(fā)性高血壓、糖尿病、腦血管疾病等合并癥，無上腹部手術(shù)史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①無LC手術(shù)禁忌證，無上腹部手術(shù)史，BMI<28.0；②患者有迫切的微創(chuàng)及美容要求；③明確診斷為單純性膽囊結(jié)石或膽囊息肉樣病變；④發(fā)作時間不超過2 d的急性膽囊炎，且膽囊壁無明顯萎縮或水腫，增厚不超過 4 mm，無腹水，不合并發(fā)熱，無腹膜炎、黃疸，血WBC<13×109/L；⑤無膽總管結(jié)石；⑥肝功能及腫瘤標(biāo)記物無異常。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 德國Storz直徑10 mm 30°腹腔鏡，10 mm trocar 2個，5 mm trocar 1個，常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)器械一套。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉。平臥位，取臍上緣弧形切口或正中切口2～2.5 cm(切口會自然拉伸為3～3.5 cm)，切開皮膚皮下，氣腹針穿刺常規(guī)建立CO2氣腹，腹內(nèi)壓維持在12～14 mm Hg。先在切口的中部置入A號10 mm trocar(切口正中位置)，進(jìn)鏡探查后，再于切口內(nèi)偏右與A號trocar隔開2～3 mm穿刺置入B號5 mm trocar為輔助操作孔(切口的9點鐘位置)。切口內(nèi)左上與A號trocar隔開3～5 mm斜向上方穿刺置入C號10 mm trocar為主操作孔(切口1點鐘位置)。術(shù)者站在患者左側(cè)，左手操作于B 號輔助trocar、右手操作于C號主操作trocar，助手扶鏡站在左或右側(cè)均可(圖1)。隨時調(diào)整腹腔鏡30°斜面方向，達(dá)到最佳的鏡下觀察效果。常規(guī)游離膽囊，對于膽囊張力高影響操作，先行膽囊底部穿刺減壓，然后縫合膽囊穿刺口，并用此縫線懸吊膽囊于前腹壁，作為臨時牽引用，左右手配合鈍性+銳性分離膽囊周圍粘連，牽拉膽囊Hartmann袋，顯露膽囊三角，近膽囊壺腹部打開膽囊三角前后葉的漿膜，辨認(rèn)“三管一壺”，常規(guī)解剖確認(rèn)膽囊三角結(jié)構(gòu)，直角分離鉗確認(rèn)裸化貫通膽囊三角，游離辨認(rèn)膽囊管及膽囊動脈后，距膽總管0.5 cm以Hem-o-lok結(jié)扎鎖夾閉膽囊管和膽囊動脈后離斷。對膽囊管較短者，可先處理膽囊動脈(圖2，3)，之后順逆結(jié)合將膽囊自膽囊床完整剝離切除。再次探查確認(rèn)無活動性出血及膽汁滲漏后，將膽囊標(biāo)本放入取物袋后經(jīng)臍部C號主操作孔trocar取出，排凈腹腔內(nèi)CO2后，直視下連續(xù)縫合臍部切口和可吸收線皮內(nèi)連續(xù)縫合皮膚，縫合后臍部切口縮小至約1.5 cm，也可以用生物醫(yī)用蛋白膠粘合皮膚。均未留置引流管。

2 結(jié)果

2例膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊張力高，經(jīng)膽囊底穿刺減壓和縫合懸吊后順利完成TUSPLC；1例因膽囊頸管大結(jié)石嵌頓，因視角盲區(qū)的影響，完全經(jīng)臍單孔解剖膽囊三角困難，劍突下增加1個10 mm trocar中轉(zhuǎn)為兩孔法順利完成LC；其余38例單純用常規(guī)器械完成TUSPLC。手術(shù)時間35～90 min，平均57 min；出血量5～20 ml，平均7 ml。無膽管損傷發(fā)生、無腹腔內(nèi)出血，無切口感染，臍部切口疼痛輕微。術(shù)后住院1～3 d，平均1.3 d，其中12例為日間手術(shù)。41例隨訪6～20個月，平均13.4月，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)瘢痕隱蔽，美容效果好(圖4)，患者非常滿意。

3 討論

在微無創(chuàng)理念和追求美容的推動下，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)應(yīng)運(yùn)而生[1，2]，但NOTES技術(shù)需要特制的高級軟鏡，技術(shù)要求很高，而且軟鏡通過陰道或消化道均會導(dǎo)致細(xì)菌污染，增加術(shù)后自然腔道損傷及腹腔感染風(fēng)險，現(xiàn)階段難以在臨床上廣泛應(yīng)用。TUSPLC相比NOTES也要更為簡便安全，較常規(guī)LC具有更少的切口，更快的康復(fù)，更好的美容效果，肝膽外科醫(yī)生只要有熟練的常規(guī)LC[3～5]，再通過適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)和訓(xùn)練便可以較好掌握。目前普遍應(yīng)用的單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)需要使用專用單孔手術(shù)器械，價格昂貴，而且對大部分習(xí)慣常規(guī)LC的外科醫(yī)生，比較不習(xí)慣和操作不協(xié)調(diào)，反而很習(xí)慣使用常規(guī)器械。我們對有強(qiáng)烈美容要求的部分患者，經(jīng)嚴(yán)格選擇病例，嘗試使用常規(guī)器械行TUSPLC，在保證手術(shù)安全的同時，取得良好的臨床療效和滿意度。

圖1 術(shù)者與扶鏡手分別站于左右側(cè)，術(shù)者左右手反拿器械手柄 圖2 先處理膽囊動脈后，三管關(guān)系更清晰 圖3 夾閉膽囊管后翻轉(zhuǎn)檢查可靠性 圖4 術(shù)后16 h臍部切口情況良好

臍部是人體與生俱來的天然瘢痕，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)就是利用臍部自身瘢痕作為手術(shù)入路，一般于臍部切開2～2.5 cm小切口，能被牽拉開至3～3.5 cm，在切口內(nèi)分別穿刺，彼此間有組織隔開而不會漏氣，手術(shù)操作類似三孔法LC。手術(shù)結(jié)束后連續(xù)縫合會使切口縮小至1.5 cm或更小，切口愈合后與原臍部瘢痕融合，隱藏于臍部瘢痕，取得微創(chuàng)和美容的雙重效果。

本組41例我們有如下心得體會。①手術(shù)醫(yī)生要有耐心，病例選擇應(yīng)該是有微創(chuàng)與美容雙重要求的患者，而且年輕、體型勻稱、病情穩(wěn)定、解剖結(jié)構(gòu)清晰，無嚴(yán)重合并癥，術(shù)前與患者及家屬能很好溝通。②同一臍部切口內(nèi)3個戳孔彼此要有可靠正常組織隔開，以防術(shù)中漏氣。③術(shù)者反拿器械手柄，可減少器械碰撞干擾，充分運(yùn)用“筷子原理”，以及熟練利用10 mm 30°腹腔鏡優(yōu)勢顯露，避開視角盲區(qū)，操作會較方便。④術(shù)中遵循“先易后難”的原則，最大范圍展開膽囊三角，使用直角鉗后三角入路，便于尋找明確膽囊管和膽囊動脈，對膽囊管較短者，有時需要先處理膽囊動脈，會更方便處理膽囊管，避免膽管損傷[3,6～8]。⑤常規(guī)器械單純經(jīng)臍單孔法手術(shù)如果術(shù)中暴露不良，可以借助術(shù)中減壓和縫合懸吊牽引膽囊，會使暴露更好。⑥醫(yī)療安全是重中之重，如術(shù)中遇到解剖困難、結(jié)構(gòu)不清，或視角及操作的局限性，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)為兩孔法或常規(guī)LC，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)安全性，有時甚至要果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[3，9，10]。

應(yīng)用常規(guī)器械行TUSPLC，術(shù)后疼痛輕，腹壁瘢痕隱蔽，安全可行，臨床療效確切，基本滿足一些患者腹部無新瘢痕的要求。我們認(rèn)為要選擇性開展TUSPLC和根據(jù)自身條件謹(jǐn)慎推廣，完善的術(shù)前準(zhǔn)備和適宜的患者選擇、嚴(yán)格適應(yīng)證、術(shù)者良好的心態(tài)、熟練的腹腔鏡肝膽外科技術(shù)是開展常規(guī)器械TUSPLC的重要條件。