李 南 沙洪存 綜述 洪曉明** 審校

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，寧波 315100)

全腹腔鏡全胃切除(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)術(shù)后消化道重建方式有食管空腸Roux-en-Y吻合、空腸間置、雙通道法等，其中食管空腸Roux-en-Y吻合因并發(fā)癥較少、操作簡單等優(yōu)勢成為目前臨床上的主要方式。吻合可采用手工縫合，也可借助吻合器。手工縫合雖有學(xué)者證實其安全性及技術(shù)可行性，但因手術(shù)時間較長，對操作者縫合技術(shù)及助手配合程度要求均較高[1]，故應(yīng)用較少。吻合器吻合主要包括使用圓形吻合器行端側(cè)吻合及使用直線切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合，本文對這兩種吻合的臨床應(yīng)用研究進展進行綜述。

1 使用圓形吻合器行食管空腸端側(cè)吻合

1.1 反穿刺法

反穿刺法最早是Omori等為解決荷包裝置在腔鏡內(nèi)的操作而設(shè)計的。主要操作：近端食管前壁開口，抵釘座尖端帶針線固定后置入，縫針從食管壁右側(cè)反穿出的同時直線切割閉合器在擬離斷線附近固定食管，待抵釘座沿絲線方向穿出后離斷食管(注意將線結(jié)全部拉出)，用圓形吻合器完成食管空腸端側(cè)吻合。王揚州等[2]的對照研究顯示，反穿刺法術(shù)后并發(fā)癥低于經(jīng)口組(7.7% vs. 29.4%，P<0.05)。Li等[3]證實其吻合口重建時間優(yōu)于OrVil組。Yoshikawa等[4]報道其在重建時間[(16±3)min vs.(45±10)min，P=0.003]和手術(shù)出血量[(45±15)ml vs.(126±13)ml，P=0.0002]等方面優(yōu)于Overlap吻合方式。反穿刺法優(yōu)勢：①在重建時間及術(shù)中出血量等方面有優(yōu)勢；②抵釘座置入簡單，減少食管損傷；③比OrVil腹腔感染等并發(fā)癥少；④可用于肥胖患者。Amisaki等[5]將其改良，將抵釘座尖端穿絲線或?qū)⑵渑c胃管固定后置入食管，在保留固定食管的同時無需縫針進腹，進一步降低操作難度，減少并發(fā)癥。

1.2 OrVil法

為解決抵釘座置入和視野限制，Jeong等[6]首次報道OrVil法。主要操作：通過將抵釘座與胃管連接，與麻醉師合作將其從口腔置入食管殘端，抵釘座固定后，減除連接縫線移除胃管，左下的12 mm trocar改為腔鏡觀察孔，使用圓形吻合器完成端側(cè)吻合。Cianchi等[7]將OrVil法與側(cè)側(cè)吻合手術(shù)組相比，OrVil法手術(shù)時間明顯短于后者[(261.4±12.0) vs.(333.0±15.0)min，P=0.005]。

OrVil法具有以下優(yōu)勢：①近端食管切緣陰性率提高[8]，降低開胸手術(shù)風(fēng)險；②適用于胃癌食管侵犯位置較高及胃食管結(jié)合部腫瘤[9]。

但OrVil法有以下局限性：①操作過程復(fù)雜，易發(fā)生吻合口相關(guān)并發(fā)癥。羅俊等[10]回顧性分析440例腹腔鏡全胃切除，術(shù)后發(fā)生吻合口漏的5例均為OrVil吻合。②易出現(xiàn)食管損傷及腹腔感染等并發(fā)癥。Kwon等[11]的研究證實此術(shù)式與腹腔感染存在正相關(guān)(OR=3.32，P=0.042)。

1.3 直接置入法

直接置入法最早由Nunobe等[12]報道，也稱“三步法”。操作要點：①右側(cè)食管壁做橫行切口，抵釘座頭部系2-0縫線，尾部接10 cm胃管；②腔內(nèi)抵釘座頭端縫線與胃管相連，由醫(yī)生使用抓持器與麻醉醫(yī)生牽拉胃管配合將抵釘座送進食管膈肌腳位置，直線切割閉合器沿胃管下方離斷食管；③移除10 cm胃管后使用圓形吻合器完成端側(cè)吻合，剪除抵釘座頭部與胃管連接的縫線，退出圓形吻合器。

相較于OrVil，直接置入法具有以下優(yōu)勢：①簡化抵釘座置入和固定的困難，食管損傷較少；②可用直線切割閉合器離斷食管，無需使用荷包裝置。但也具有局限性，如術(shù)后可能出現(xiàn)較高的吻合口漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率[吻合口漏4.9%(2/41)，吻合口狹窄7.3%(3/41)[12]]。Nunobe等[12]提出通過減少吻合口張力及食管損傷等方式來避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但此術(shù)式尚缺乏更大宗的前瞻性研究的數(shù)據(jù)來論證其安全性及術(shù)后并發(fā)癥。

2 使用直線切割閉合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合

2.1 食管空腸功能性端端吻合(functional end-to-end esophagojejunostomy，F(xiàn)ETE)

由Okabe等[13]改良后的FETE：將空腸放置在原先的食管右側(cè)提至左側(cè)進行吻合，可以得到更大的操作空間及視野。操作要點見圖1。Miura等[14]的研究顯示，與Overlap手術(shù)相比，F(xiàn)ETE手術(shù)時間短(350.8 vs. 402.5 min，P<0.01)，吻合時間短(13.2 vs. 36.5 min，P<0.01)。Sugiyama等[15]報道，與圓形吻合器手術(shù)相比，F(xiàn)ETE組手術(shù)時間短(342.0 vs. 380.2 min，P=0.0039)，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率低(2% vs. 9%，P=0.0274)。

FETE吻合優(yōu)勢在于：①縮短手術(shù)及吻合時間；②吻合口大小不受食管直徑的影響，吻合口狹窄等相關(guān)并發(fā)癥較少；③吻合口位置較低，保留膈食管膜[14]，較少發(fā)生食管裂孔疝、吻合口腸扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥。

但該術(shù)式也存在局限性：① Ebihara等[16]報道1例FETE術(shù)后因腹內(nèi)疝導(dǎo)致死亡的嚴重不良事件，術(shù)后需縫合小腸系膜缺損來預(yù)防；②食管空腸屬逆蠕動方式，可出現(xiàn)反流性食管炎；③需要更長的空腸襻來減少吻合口張力；④僅適用于胃體腫瘤且食管未侵犯。

2.2 Overlap吻合

Overlap吻合由Inaba等[17]改良設(shè)計，操作要點見圖2，與FETE相比，具有以下特點：①吻合時空腸放置的方向由遠端空腸折疊后斷端朝向腹側(cè)改為朝向頭側(cè)，并充分游離左側(cè)膈肌腳，這兩點改變使吻合時有足夠的食管長度，降低吻合口張力，還可獲得更大的操作空間；②食管空腸吻合方向經(jīng)位置改變后變?yōu)轫樔鋭?，可減少反流性食管炎的發(fā)生；③作者認為適用于胃癌食管侵犯長度≤2 cm。

但存在一定缺陷：①Overlap的吻合口狹窄、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率較高[18]；②共同開口需手工縫合，手術(shù)時間相對延長[14]；③存在Roux臂扭曲及食管空腸吻合口回縮至縱隔的問題[19]。

針對這些不足，Kitagami等[20]通過將十二指腸斷端與上提的空腸進行固定(同時將十二指腸斷端包埋)的特殊方法，避免空腸過度移動，預(yù)防并減少如腸梗阻、吻合口漏等吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。鄭佳彬等[21]先將食管順時針扭轉(zhuǎn)90°，復(fù)位后獲得一個縱行的食管切緣，從而在其左側(cè)有更大的操作空間完成吻合，再將食管順時針旋轉(zhuǎn)90°，此時使用直線切割閉合器經(jīng)右下腹12 mm trocar孔關(guān)閉共同開口變得容易。這樣可在一定程度上縮短手術(shù)時間，同時將線性吻合口變成三角吻合口，降低吻合口狹窄發(fā)生率。但該術(shù)式也存在一定缺陷，如因使用直線切割閉合器關(guān)閉共同開口，需要更長的腹部食管，適應(yīng)證縮小。

2.3 π形吻合

π形吻合由Kwon等[22]2016年首次報道，操作方式見圖3，因食管空腸吻合口形似“π”而命名。2018年Zhang等[23]將π形吻合成功應(yīng)用于使用達芬奇機器人進行全胃根治術(shù)。

π形吻合優(yōu)勢在于：①吻合前食管、胃、空腸均是完整的。②簡化為一個步驟完成吻合，節(jié)省手術(shù)時間及經(jīng)濟壓力。因其操作簡便性，杜廣勝等[24]將其成功應(yīng)用在5例經(jīng)臍單孔加一孔腹腔鏡全胃切除術(shù)，但此手術(shù)模式需要更多數(shù)據(jù)論證。③對術(shù)者的技術(shù)要求低于其他吻合方式。但其術(shù)后吻合口切緣存在不確定性，必要時需在術(shù)中行冰凍明確切緣。還需大宗前瞻性的數(shù)據(jù)來研究論證其安全性及術(shù)后并發(fā)癥。

2.4 倒T形吻合

為克服Roux臂扭曲及吻合口滑入縱隔內(nèi)等問題，Nagai報道[25]倒T形吻合，操作要點見圖4。與Overlap相比，倒T形吻合術(shù)后恢復(fù)飲水時間更短[(2.6±0.8)d vs.(3.5±1.6)d，P=0.0006]。其優(yōu)勢在于：①預(yù)防吻合口滑入縱隔；②獲得良好的手工縫合視野。缺陷在于需一定長度的食管和空腸，故只適用于未侵及食管的胃惡性腫瘤。Ohuchida等[26]對其進行改良，將常規(guī)置入Roux臂的直線切割閉合器不可活動的厚臂變?yōu)榭苫顒樱瑢⒅萌胧彻軞埗说目苫顒拥谋”圩優(yōu)椴豢苫顒?，?dāng)不可活動臂置入食管后，可活動臂的控制變得簡單，其過程中無需持續(xù)用力保持在開口狀態(tài)，減少空腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，同時使吻合線與食管縱軸保持一致變得更自然。但此改良術(shù)式的優(yōu)勢尚需更多樣本量的研究。

2.5 SPLT吻合

圖1 FETE吻合：直線切割閉合器置于食管左側(cè)與遠端空腸斷端完成側(cè)側(cè)吻合，器械關(guān)閉共同開口圖2 Overlap吻合：遠端空腸提至食管左側(cè)，直線切割閉合器置于其與距空腸斷端對側(cè)系膜緣約7 cm處擊發(fā)完成側(cè)側(cè)吻合 圖3 π形吻合：胃食管結(jié)合部尼龍繩結(jié)扎向下牽拉，直線切割閉合器置于食管右側(cè)、空腸(距屈氏韌帶20～30 cm)完成側(cè)側(cè)吻合，器械關(guān)閉共同開口 圖4 倒T形吻合：將食管順時針轉(zhuǎn)動90°后直線切割閉合器離斷食管，在食管殘端腹側(cè)及距空腸殘端前壁5 cm處置入直線切割閉合器完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合，共同開口手工縫合關(guān)閉 圖5 蒿漢坤等[27]的SPLT吻合：在食管預(yù)離斷線無菌麻繩結(jié)扎并向下牽拉形成“自牽引”，于食管右后壁及空腸(距Treit韌帶20 cm處對側(cè)系膜緣)進行側(cè)側(cè)吻合，器械關(guān)閉共同開口(注意前后壁吻合線錯開，形成“三角形”吻合)及食管離斷，利用吻合口完成空腸空腸吻合

自牽引后離斷(self-pulling and latter transection，SPLT)食管空腸吻合是由蒿漢坤等[27]針對FETE的改良設(shè)計，操作要點見圖5，與傳統(tǒng)組(常規(guī)Overlap或FETE方式，n=52)相比，SPLT組(n=100)手術(shù)時間短[(178.2±35.9)min vs.(204.4±55.8)min，P=0.003]，吻合時間短[(22.9±7.1)min vs.(30.5±7.2)min，P=0.000]，術(shù)中出血少[(74.3±72.5)ml vs.(104.2±71.6)ml，P=0.017]，術(shù)后肛門排氣早[(1.9±1.6)d vs.(2.7±1.3)d，P=0.001]，2組并發(fā)癥差異無顯著性。其優(yōu)勢：①獲得的吻合口徑較大；②通過“自牽引”可以獲得更高的食管切緣；③“后離斷”可以減少釘倉數(shù)量從而節(jié)省費用。但其缺陷與π形吻合類似，存在潛在切緣風(fēng)險，必要時需要術(shù)中胃鏡定位或切緣冰凍病理檢查。

3 小結(jié)

目前臨床上關(guān)于TLTG術(shù)后消化道重建時吻合器、吻合方式的選擇尚無明顯標準，兩者在臨床上的應(yīng)用存在較大爭議。兩者特點如下：

直線切割閉合器的特點：①經(jīng)12 mm trocar孔進行切割吻合完成重建，無需輔助小切口，符合現(xiàn)代微創(chuàng)觀點，在術(shù)后恢復(fù)及美觀上有明顯優(yōu)勢；②無需置入抵釘座及荷包器，縮短手術(shù)時間[28]；③吻合口直徑不受食管直徑的影響，減少術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥。但因其操作空間有限，不適合食管切緣要求較高者。王偉等[29]提出，對于Ⅲ型食管胃結(jié)合部癌或胃體上部癌，可選用直線切割閉合器行消化道重建，如FETE和Overlap法；所劍等[30]提出可將腫瘤位置放寬至累及食管下段(齒狀線上方)且范圍在3 cm以內(nèi)的胃底賁門癌，可在吻合前行術(shù)中冰凍確認切緣[30]。

圓形吻合器的特點：①適應(yīng)人群廣泛，對于Siewert Ⅰ型或Ⅱ型食管胃結(jié)合部癌最好選用圓形吻合器，如反穿刺法、OrVil法等，胃體腫瘤同樣適用；②基于既往開放手術(shù)使用圓形吻合器的經(jīng)驗，術(shù)者操作更熟練，相對較簡單且安全。但高BMI(>25)及使用圓形吻合器是術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥的獨立危險因素[15]，較側(cè)側(cè)吻合有較高的吻合口狹窄等發(fā)生率；但也有專家提出上述并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的經(jīng)驗、水平有關(guān)[28,30]，而非圓形吻合器本身的缺陷。

近年來，胃腸外科不論在基礎(chǔ)理論還是臨床治療方面均在持續(xù)發(fā)展，TLTG治療胃癌已經(jīng)是安全可行的，包括進展期胃癌[31]，并有獨特的微創(chuàng)優(yōu)勢[32]。TLTG術(shù)后消化道重建的方法目前尚未統(tǒng)一，各種改進方法接連報道，如在線性吻合器完成吻合后，使用特殊縫線關(guān)閉共同開口[33]等，所以應(yīng)根據(jù)病人情況、術(shù)者技術(shù)特點、客觀經(jīng)濟狀況及器械特點進行慎重選擇，靈活制定個體化的手術(shù)方式，使患者最大獲益。