單宏杰 肖迎利 馬 強 謝 芳 楊園園 馬 驂

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院腫瘤外科，宿州 234000)

腔鏡手術(shù)在甲狀腺癌治療中一直爭議很大。腔鏡甲狀腺手術(shù)分為腔鏡輔助和全腔鏡手術(shù)[1]，全腔鏡手術(shù)因分離皮瓣范圍較廣，故嚴(yán)格意義上為美容手術(shù)[2]。腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)切口在胸骨上窩，創(chuàng)傷較小。我國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[3]推薦，分化型甲狀腺癌選擇全或近全甲狀腺切除，或甲狀腺腺葉加峽部切除，在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。膨脹麻醉是一種應(yīng)用廣泛的局部麻醉技術(shù)，在乳腺癌腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)中應(yīng)用較廣泛，對精細解剖的顯露具有重要的意義[4]。腔鏡甲狀腺癌手術(shù)中注射麻醉膨脹液，理論上可減少喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷。我們選擇2015年1月～2018年6月120例腔鏡輔助甲狀腺微小癌手術(shù)進行用與不用麻醉膨脹液的前瞻性比較，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院倫理委員會審批(批文號：2015027)。

入組條件：術(shù)前彩超確定甲狀腺腫瘤，長徑<1 cm，術(shù)前行細針穿刺或術(shù)中快速病理證實甲狀腺癌；彩超及頸部增強CT檢查未見頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大。

排除條件：合并甲狀腺功能亢進、橋本甲狀腺炎；有凝血障礙；頸部手術(shù)史；放化療史；合并心、肺功能障礙。

共選擇120例甲狀腺微小癌，年齡22～65歲，男45例，女75例。按隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各60例，2組基線情況無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=60)

1.2 手術(shù)方法

2組為同一組手術(shù)人員，均行腔鏡輔助甲狀腺單側(cè)腺葉切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)者站于患者足側(cè)。氣管插管，全麻。胸骨上窩切口3 cm，頸闊肌下方游離皮瓣，懸吊皮瓣，皮緣下方3 cm處置入5 mm 30°腔鏡，超聲刀沿頸白線切開，牽開頸前肌群，暴露甲狀腺腺體，沿峽部斷開腺體，由下向上提起腺體，沿真假被膜之間游離，切斷甲狀腺下極血管，并將腺體向上牽起。觀察組沿甲狀腺真假被膜之間平行注射麻醉膨脹液[5](生理鹽水250 ml+2%利多卡因10 ml+5%碳酸氫鈉5 ml)10 ml；對照組未注射麻醉膨脹液。沿甲狀腺被膜分離，帳篷式暴露喉返神經(jīng)，將下甲狀旁腺分離至下方予以保護，喉返神經(jīng)入喉處將超聲刀功能面向上，腺體充分向上牽起，在環(huán)甲間隙上方切斷甲狀腺上極，保護喉上神經(jīng)、上甲狀旁腺，切下腺體送快速病理示乳頭狀癌，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，術(shù)者轉(zhuǎn)換位置，面向足側(cè)充分游離喉返神經(jīng)，沿神經(jīng)走向清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量(手術(shù)結(jié)束沖洗前引流瓶量)、淋巴結(jié)清掃數(shù)(術(shù)后病理檢查結(jié)果)、術(shù)后3天總引流量、術(shù)后出血(術(shù)后引流量>50 ml/h或切口處皮瓣隆起明顯)、聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷(術(shù)后病理提示標(biāo)本上有甲狀旁腺組織)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)順利，無術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后3～5 d拔除引流管。術(shù)后病理均為乳頭狀癌。與對照組相比，觀察組手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，清掃淋巴結(jié)多，總引流量少，術(shù)后聲音嘶啞和出血少(P<0.05)，見表2。聲音嘶啞9例均為一過性，7～21 d聲音恢復(fù)正常，喉鏡顯示聲帶活動正常。術(shù)后出血發(fā)生于術(shù)后6 h～3 d，觀察組2例局部壓迫止血，對照組3例局部壓迫止血，6例打開切口再次止血。2組均無甲狀旁腺損傷。

表2 2組觀察指標(biāo)比較(n=60)

3 討論

腔鏡甲狀腺手術(shù)自開展以來一直有爭議，尤其是腔鏡甲狀腺癌手術(shù)[6]。頸部入路采用腔鏡輔助頸部小切口[7]，非頸部入路包括腋窩入路[8]和胸乳入路[9]以及最近開展的經(jīng)口腔前庭入路[10]、機器人手術(shù)[11]。非頸部入路因皮瓣分離較大，很多患者并不能接受，且對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃仍較困難。頸部入路腔鏡輔助小切口手術(shù)創(chuàng)傷小，操作靈活，目前開展較多。腔鏡甲狀腺癌手術(shù)要兼顧腫瘤治療的根治性以及喉返神經(jīng)、甲狀旁腺功能的保護[12]。因腔鏡輔助手術(shù)切口較小，對于喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護困難仍較多[13]。

麻醉膨脹液由生理鹽水、2%利多卡因、5%碳酸氫鈉等構(gòu)成，注射后使局部組織膨脹，利多卡因通過彌散作用減少牽拉的刺激，阻斷神經(jīng)的感覺，碳酸氫鈉可中和利多卡因溶液酸性，通過壓迫微小血管減少藥物的吸收和出血，增強利多卡因的效果。麻醉膨脹液在美容抽脂、乳腺癌的腔鏡腋窩清掃中應(yīng)用較多。我們應(yīng)用麻醉膨脹液濃度較低且用量較小，術(shù)中經(jīng)吸引器吸出體外，未見藥物毒副作用。

腔鏡甲狀腺癌手術(shù)主要的爭議為淋巴結(jié)清掃的徹底性[14]。本研究顯示注射膨脹液后清掃淋巴結(jié)的數(shù)目較對照組明顯增多(P=0.004)。膨脹液注射于甲狀腺腺體背面，并未增加中央?yún)^(qū)的壓力。牽拉和熱損傷是腔鏡甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的主要原因[15]。腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)用超聲刀，其功能面局部溫度高，在分離喉返神經(jīng)的過程中需牽拉腺體，使甲狀腺腺體與超聲刀的功能面有一定的距離。麻醉膨脹液注射在甲狀腺腺體的背側(cè)，在喉返神經(jīng)與甲狀腺之間起到隔離效果，可防止熱損傷及高溫液化的脂肪流到神經(jīng)周圍引起神經(jīng)損傷。本研究觀察組聲音嘶啞1例，對照組8例，主要為音調(diào)減低，均自行緩解，喉鏡檢查示聲帶活動正常。術(shù)中過度牽拉是喉返神經(jīng)損傷的另一原因。對照組為防止超聲刀熱損傷，牽拉較用力。神經(jīng)探測儀的應(yīng)用雖解決了神經(jīng)尋找問題[16]，但神經(jīng)功能保護仍較困難。麻醉膨脹液注射還可使甲狀旁腺與甲狀腺體分離，有效保護甲狀旁腺。術(shù)后出血觀察組2例主要為皮瓣出血，壓迫后緩解，對照組9例出血部位主要為腺體殘端、神經(jīng)入喉處、甲狀腺上極血管，考慮與術(shù)中腺體牽拉、超聲刀未完全凝閉血管有關(guān)。膨脹液使超聲刀的使用更安全，也減輕腺體過度牽拉造成的組織撕裂，故手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后引流量少。

腔鏡甲狀腺癌手術(shù)中注射麻醉膨脹液是安全的，且具有以下優(yōu)勢：在甲狀腺腺體與喉返神經(jīng)之間隔離，有利于保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺功能；縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃更徹底。