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        麻醉膨脹液在腔鏡輔助甲狀腺微小癌手術(shù)中的應(yīng)用

        2019-08-30 12:08:30單宏杰肖迎利楊園園
        關(guān)鍵詞:中央?yún)^(qū)牽拉腺體

        單宏杰 肖迎利 馬 強(qiáng) 謝 芳 楊園園 馬 驂

        (安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院腫瘤外科,宿州 234000)

        腔鏡手術(shù)在甲狀腺癌治療中一直爭(zhēng)議很大。腔鏡甲狀腺手術(shù)分為腔鏡輔助和全腔鏡手術(shù)[1],全腔鏡手術(shù)因分離皮瓣范圍較廣,故嚴(yán)格意義上為美容手術(shù)[2]。腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)切口在胸骨上窩,創(chuàng)傷較小。我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[3]推薦,分化型甲狀腺癌選擇全或近全甲狀腺切除,或甲狀腺腺葉加峽部切除,在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。膨脹麻醉是一種應(yīng)用廣泛的局部麻醉技術(shù),在乳腺癌腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)中應(yīng)用較廣泛,對(duì)精細(xì)解剖的顯露具有重要的意義[4]。腔鏡甲狀腺癌手術(shù)中注射麻醉膨脹液,理論上可減少喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷。我們選擇2015年1月~2018年6月120例腔鏡輔助甲狀腺微小癌手術(shù)進(jìn)行用與不用麻醉膨脹液的前瞻性比較,報(bào)道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本研究通過我院倫理委員會(huì)審批(批文號(hào):2015027)。

        入組條件:術(shù)前彩超確定甲狀腺腫瘤,長(zhǎng)徑<1 cm,術(shù)前行細(xì)針穿刺或術(shù)中快速病理證實(shí)甲狀腺癌;彩超及頸部增強(qiáng)CT檢查未見頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大。

        排除條件:合并甲狀腺功能亢進(jìn)、橋本甲狀腺炎;有凝血障礙;頸部手術(shù)史;放化療史;合并心、肺功能障礙。

        共選擇120例甲狀腺微小癌,年齡22~65歲,男45例,女75例。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例,2組基線情況無顯著性差異(P>0.05),見表1。

        表1 2組一般資料比較(n=60)

        1.2 手術(shù)方法

        2組為同一組手術(shù)人員,均行腔鏡輔助甲狀腺單側(cè)腺葉切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,術(shù)者站于患者足側(cè)。氣管插管,全麻。胸骨上窩切口3 cm,頸闊肌下方游離皮瓣,懸吊皮瓣,皮緣下方3 cm處置入5 mm 30°腔鏡,超聲刀沿頸白線切開,牽開頸前肌群,暴露甲狀腺腺體,沿峽部斷開腺體,由下向上提起腺體,沿真假被膜之間游離,切斷甲狀腺下極血管,并將腺體向上牽起。觀察組沿甲狀腺真假被膜之間平行注射麻醉膨脹液[5](生理鹽水250 ml+2%利多卡因10 ml+5%碳酸氫鈉5 ml)10 ml;對(duì)照組未注射麻醉膨脹液。沿甲狀腺被膜分離,帳篷式暴露喉返神經(jīng),將下甲狀旁腺分離至下方予以保護(hù),喉返神經(jīng)入喉處將超聲刀功能面向上,腺體充分向上牽起,在環(huán)甲間隙上方切斷甲狀腺上極,保護(hù)喉上神經(jīng)、上甲狀旁腺,切下腺體送快速病理示乳頭狀癌,清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),術(shù)者轉(zhuǎn)換位置,面向足側(cè)充分游離喉返神經(jīng),沿神經(jīng)走向清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。

        1.3 觀察指標(biāo)

        比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(手術(shù)結(jié)束沖洗前引流瓶量)、淋巴結(jié)清掃數(shù)(術(shù)后病理檢查結(jié)果)、術(shù)后3天總引流量、術(shù)后出血(術(shù)后引流量>50 ml/h或切口處皮瓣隆起明顯)、聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷(術(shù)后病理提示標(biāo)本上有甲狀旁腺組織)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2組手術(shù)順利,無術(shù)中并發(fā)癥,術(shù)后3~5 d拔除引流管。術(shù)后病理均為乳頭狀癌。與對(duì)照組相比,觀察組手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血量少,清掃淋巴結(jié)多,總引流量少,術(shù)后聲音嘶啞和出血少(P<0.05),見表2。聲音嘶啞9例均為一過性,7~21 d聲音恢復(fù)正常,喉鏡顯示聲帶活動(dòng)正常。術(shù)后出血發(fā)生于術(shù)后6 h~3 d,觀察組2例局部壓迫止血,對(duì)照組3例局部壓迫止血,6例打開切口再次止血。2組均無甲狀旁腺損傷。

        表2 2組觀察指標(biāo)比較(n=60)

        3 討論

        腔鏡甲狀腺手術(shù)自開展以來一直有爭(zhēng)議,尤其是腔鏡甲狀腺癌手術(shù)[6]。頸部入路采用腔鏡輔助頸部小切口[7],非頸部入路包括腋窩入路[8]和胸乳入路[9]以及最近開展的經(jīng)口腔前庭入路[10]、機(jī)器人手術(shù)[11]。非頸部入路因皮瓣分離較大,很多患者并不能接受,且對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃仍較困難。頸部入路腔鏡輔助小切口手術(shù)創(chuàng)傷小,操作靈活,目前開展較多。腔鏡甲狀腺癌手術(shù)要兼顧腫瘤治療的根治性以及喉返神經(jīng)、甲狀旁腺功能的保護(hù)[12]。因腔鏡輔助手術(shù)切口較小,對(duì)于喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)困難仍較多[13]。

        麻醉膨脹液由生理鹽水、2%利多卡因、5%碳酸氫鈉等構(gòu)成,注射后使局部組織膨脹,利多卡因通過彌散作用減少牽拉的刺激,阻斷神經(jīng)的感覺,碳酸氫鈉可中和利多卡因溶液酸性,通過壓迫微小血管減少藥物的吸收和出血,增強(qiáng)利多卡因的效果。麻醉膨脹液在美容抽脂、乳腺癌的腔鏡腋窩清掃中應(yīng)用較多。我們應(yīng)用麻醉膨脹液濃度較低且用量較小,術(shù)中經(jīng)吸引器吸出體外,未見藥物毒副作用。

        腔鏡甲狀腺癌手術(shù)主要的爭(zhēng)議為淋巴結(jié)清掃的徹底性[14]。本研究顯示注射膨脹液后清掃淋巴結(jié)的數(shù)目較對(duì)照組明顯增多(P=0.004)。膨脹液注射于甲狀腺腺體背面,并未增加中央?yún)^(qū)的壓力。牽拉和熱損傷是腔鏡甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的主要原因[15]。腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)用超聲刀,其功能面局部溫度高,在分離喉返神經(jīng)的過程中需牽拉腺體,使甲狀腺腺體與超聲刀的功能面有一定的距離。麻醉膨脹液注射在甲狀腺腺體的背側(cè),在喉返神經(jīng)與甲狀腺之間起到隔離效果,可防止熱損傷及高溫液化的脂肪流到神經(jīng)周圍引起神經(jīng)損傷。本研究觀察組聲音嘶啞1例,對(duì)照組8例,主要為音調(diào)減低,均自行緩解,喉鏡檢查示聲帶活動(dòng)正常。術(shù)中過度牽拉是喉返神經(jīng)損傷的另一原因。對(duì)照組為防止超聲刀熱損傷,牽拉較用力。神經(jīng)探測(cè)儀的應(yīng)用雖解決了神經(jīng)尋找問題[16],但神經(jīng)功能保護(hù)仍較困難。麻醉膨脹液注射還可使甲狀旁腺與甲狀腺體分離,有效保護(hù)甲狀旁腺。術(shù)后出血觀察組2例主要為皮瓣出血,壓迫后緩解,對(duì)照組9例出血部位主要為腺體殘端、神經(jīng)入喉處、甲狀腺上極血管,考慮與術(shù)中腺體牽拉、超聲刀未完全凝閉血管有關(guān)。膨脹液使超聲刀的使用更安全,也減輕腺體過度牽拉造成的組織撕裂,故手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血量少,術(shù)后引流量少。

        腔鏡甲狀腺癌手術(shù)中注射麻醉膨脹液是安全的,且具有以下優(yōu)勢(shì):在甲狀腺腺體與喉返神經(jīng)之間隔離,有利于保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺功能;縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥;中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃更徹底。

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