張進(jìn)生 喬 政 劉 寧 渠 淵 劉春林 劉良穎 張 磊

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院泌尿外科，北京 100038)

膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)是臨床常見的排尿功能障礙性疾病[1]，輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment，MCI)是一種由于諸多病因?qū)е碌木哂卸喾N臨床特征的疾病綜合征，是一種介于正常衰老和癡呆的中間狀態(tài)[2]。OAB、MCI這兩種疾病在中老年人群中的患病率均較高，均會(huì)對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生較大影響[3,4]。若OAB患者合并MCI，針對(duì)其排尿功能障礙的治療將會(huì)更加困難。目前OAB的治療主要以M型膽堿能受體阻滯劑為主，但有口干、眼干、便秘等副作用，特別是應(yīng)用抗毒蕈堿類藥物會(huì)加重MCI的病情，因而需要探索更新的治療OAB的方法。近年來，生物反饋電刺激作為一種新型無創(chuàng)治療排尿功能障礙的方法，對(duì)尿失禁的治療取得了一些成效。為了探索生物反饋電刺激治療OAB合并MCI的效果，我們?cè)O(shè)計(jì)前瞻性研究，比較生物反饋電刺激聯(lián)合托特羅定與單純托特羅定治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2017FXHEC-KY038)，向患者及家屬詳細(xì)介紹治療相關(guān)內(nèi)容，獲得知情同意并簽署知情同意書。

OAB診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：存在尿急、尿頻、夜尿增多癥狀，可伴有或不伴有急迫性尿失禁；膀胱過度活動(dòng)癥癥狀評(píng)分(Overactive Bladder Symptom Score，OABSS)中尿急得分≥2分，且總分≥3分。

MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者或知情者報(bào)告，或有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)認(rèn)知損害；②存在一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知功能域損害的客觀證據(jù)(來自認(rèn)知測(cè)驗(yàn))；③復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害，但保持獨(dú)立的日常生活能力；④尚未達(dá)到癡呆的診斷。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合OAB和MCI診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①尿常規(guī)檢查結(jié)果異常并且尿培養(yǎng)檢查提示泌尿系統(tǒng)感染；②存在泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤、泌尿系結(jié)核、膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、糖尿??；③存在托特羅定過敏史，或存在托特羅定治療的絕對(duì)及相對(duì)禁忌證，如窄角型青光眼、重癥肌無力、尿潴留、胃潴留、腸梗阻等；④ 2周內(nèi)服用過治療排尿功能障礙的藥物；⑤患有精神、智力障礙，不能正確表達(dá)或書寫意愿、理解他人言語或文字含義。

2017年5月～2018年4月共55例納入研究，年齡53～79歲(平均65.0歲)，病程8～56個(gè)月(平均29.7月)。應(yīng)用SPSS22.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字分組表，隨機(jī)分為2組，分別采用生物反饋電刺激聯(lián)合托特羅定治療(聯(lián)合治療組，27例)或單純托特羅定治療(托特羅定組，28例)。記錄年齡、性別、既往病史、病程等信息，應(yīng)用OABSS、膀胱過度活動(dòng)癥問卷(Overactive Bladder Questionnaire，OAB-q)[5]評(píng)估OAB，應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[6]評(píng)估認(rèn)知情況。2組年齡、性別、病程、OABSS、OAB-q、MoCA得分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

OABSS:膀胱過度活動(dòng)癥癥狀評(píng)分；OAB-q:膀胱過度活動(dòng)癥問卷；MoCA:蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表

1.2 治療方法

聯(lián)合治療組：口服酒石酸托特羅定緩釋片(南京美瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070272)4 mg/d，每晚睡前1次。同時(shí)行生物反饋電刺激治療：應(yīng)用生物刺激反饋儀(MyoTrac)[南京偉思醫(yī)療科技有限責(zé)任公司，蘇食藥監(jiān)(準(zhǔn))字2007第2210736號(hào)]，電刺激電流一般為15～20 mA，頻率12.5 Hz，電刺激時(shí)間和間歇時(shí)間均為10 s，每次治療時(shí)間約15 min。然后行生物反饋治療，采用模板慢肌訓(xùn)練，通過圖形、動(dòng)畫或聲音提示患者進(jìn)行主動(dòng)盆底肌鍛煉15 min。每周行生物反饋電刺激治療3次。以上服藥及生物反饋電刺激療程共4周。

托特羅定組：托特羅定劑量和療程同聯(lián)合治療組。

1.3 觀察指標(biāo)

主觀指標(biāo)：治療前及治療結(jié)束后1周內(nèi)進(jìn)行OABSS、OAB-q評(píng)判。

客觀指標(biāo)：治療前及治療后1周記錄排尿日記，記錄當(dāng)天白天排尿次數(shù)、每次排尿尿量(用量杯測(cè)量)、夜尿次數(shù)、尿急次數(shù)、急迫性尿失禁次數(shù)；治療前及治療后1周進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，包括初始尿意容量、強(qiáng)烈尿意容量、最大膀胱測(cè)量容量、膀胱順應(yīng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 OABSS及OAB-q得分的比較

2組治療后OABSS、OAB-q得分均較治療前降低(P<0.05)，且聯(lián)合治療組降低更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后OABSS、OAB-q得分的比較 分

2.2 排尿日記結(jié)果比較

2組治療后的白天平均排尿次數(shù)、平均夜尿次數(shù)、每日平均尿急次數(shù)、每日平均急迫性尿失禁次數(shù)均較治療前減少，每次平均排尿量均較治療前增加(P<0.05)，聯(lián)合治療組白天平均排尿次數(shù)、每日平均尿急次數(shù)、每次平均排尿量改善更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療前后排尿日記結(jié)果比較

2.3 尿動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)比較

2組治療后初始尿意容量、強(qiáng)烈尿意容量、最大膀胱測(cè)量容量、膀胱順應(yīng)性較治療前均有改善(P<0.05)，聯(lián)合治療組初始尿意容量、最大膀胱測(cè)量容量改善更明顯(P<0.05)，見表4。

3 討論

OAB和MCI這兩種疾病均對(duì)患者的日常生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響，若OAB患者合并MCI，其日常生活質(zhì)量相比于認(rèn)知功能正常的OAB患者會(huì)出現(xiàn)顯著下降，而且對(duì)于其排尿功能障礙癥狀的治療難度會(huì)更大。

目前臨床上對(duì)于OAB合并MCI患者的排尿功能障礙治療問題尚未達(dá)成明確統(tǒng)一的方案，抗毒蕈堿類藥物具有口干、便秘、眼干、視力模糊等副作用，同時(shí)，抗毒蕈堿類藥物透過血腦屏障作用于大腦皮層及海馬體的M1型膽堿能受體，可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的困倦、幻覺、認(rèn)知功能障礙不良反應(yīng)，使已經(jīng)存在的認(rèn)知功能受損情況進(jìn)一步加重[7]。所以O(shè)AB合并MCI患者的治療是亟待解決的問題。

表4 2組治療前后尿動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)比較

近年來，生物反饋電刺激在治療排尿功能障礙方面取得了一定療效。生物反饋是借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)電子工程技術(shù)，將患者身體內(nèi)察覺不到的生理電活動(dòng)通過信號(hào)轉(zhuǎn)換為可以感知的視覺或聽覺信號(hào)，通過這些信號(hào)的提示使患者有意識(shí)地進(jìn)行盆底肌的鍛煉，從而達(dá)到自主控制盆底肌收縮和放松的目的，改善控尿功能。電刺激治療主要是通過一定頻率、強(qiáng)度的電流，刺激盆底肌肉收縮，促進(jìn)神經(jīng)的調(diào)節(jié)，抑制膀胱逼尿肌非隨意收縮，協(xié)調(diào)逼尿肌與尿道括約肌。生物反饋和電刺激治療二者具有協(xié)同作用，電刺激可以產(chǎn)生肌肉收縮，生物反饋更直觀地指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌的鍛煉，提高盆底肌鍛煉的臨床療效[8]。

Richmond等[9]比較盆底生物反饋和電刺激治療前后混合性尿失禁(mixed urinary in incontinence,MUI)和壓力性尿失禁(stress urinary in incontinence,SUI)婦女排尿癥狀窘迫的癥狀變化，治療后MUI的泌尿生殖困擾量表(Urinary Distress Inventory 6,UDI-6)評(píng)分顯著下降(平均下降29.1)，SUI患者的UDI-6評(píng)分無顯著下降(平均下降6.8)。與SUI組相比，MUI組從基線到隨訪的UDI-6評(píng)分變化顯著。葛偉平等[10]報(bào)道150例腹腔鏡全子宮切除術(shù)后盆底康復(fù)治療效果，結(jié)果表明應(yīng)用生物反饋電刺激治療可以將術(shù)后尿失禁的發(fā)生率從22%降至4%。

本研究將生物反饋電刺激用于OAB合并MCI患者的治療，以臨床上常用的OAB病情評(píng)估工具OABSS、OAB-q進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，2組治療后OABSS、OAB-q得分均較治療前降低，聯(lián)合治療組OABSS、OAB-q得分降低幅度相對(duì)托特羅定組更為顯著(P<0.05)。同時(shí)，本研究應(yīng)用反映OAB病情及治療效果的排尿日記進(jìn)行評(píng)估[11]，聯(lián)合治療組在減少白天平均排尿次數(shù)、每日平均尿急次數(shù)，以及增加每次平均排尿量方面要優(yōu)于托特羅定組(P<0.05)，顯示生物反饋電刺激在治療OAB合并MCI患者的相關(guān)癥狀評(píng)分上的有效性。

尿動(dòng)力學(xué)檢查是OAB診斷中客觀的輔助檢查方法[12]，其能客觀準(zhǔn)確地反映OAB患者的膀胱在儲(chǔ)尿期及排尿期的壓力及容量變化。本研究顯示聯(lián)合治療組治療后尿動(dòng)力學(xué)檢查的初始尿意容量及最大膀胱測(cè)量容量高于托特羅定組，客觀檢查證實(shí)生物反饋電刺激在OAB治療的有效性。其原因可以理解為生物反饋電刺激鍛煉了控制盆底肌肉及膀胱逼尿肌收縮的能力，促進(jìn)盆底肌肉及膀胱收縮功能恢復(fù)協(xié)調(diào)，從而提高對(duì)排尿過程的控制能力，并且使膀胱逼尿肌在儲(chǔ)尿期更加穩(wěn)定，改善膀胱過度敏感的情況。

本研究中聯(lián)合治療組接受生物反饋電刺激時(shí)采用的電流刺激強(qiáng)度范圍設(shè)置在15～20 mA，大多數(shù)患者均能適應(yīng)此刺激強(qiáng)度，個(gè)別患者因存在膀胱敏感問題在治療一開始反映局部不適癥狀明顯，但在后續(xù)治療過程中逐漸適應(yīng)此刺激強(qiáng)度，不適程度逐漸減輕，均可耐受并順利完成后續(xù)治療，未出現(xiàn)中途停止治療的情況。同時(shí)，MCI患者能夠依從生物反饋視覺或聽覺信號(hào)的提示，自主控制盆底肌收縮和放松，為生物反饋電刺激單獨(dú)應(yīng)用于OAB合并MCI患者提供了可行性依據(jù)。

綜合本研究的相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果，單純應(yīng)用托特羅定和生物反饋電刺激聯(lián)合托特羅定對(duì)于治療OAB合并MCI患者的排尿功能障礙癥狀均可取得一定的療效，而且生物反饋電刺激聯(lián)合托特羅定的療效明顯優(yōu)于單純應(yīng)用托特羅定，此方案治療OAB合并MCI患者的排尿功能障礙是切實(shí)可行的。