□ 汪淑香 WANG Shu-xiang 葛愛平 GE Ai-ping

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式及觀念發(fā)生了巨大改變，醫(yī)療服務(wù)模式及內(nèi)容也隨之發(fā)生改變，患者更加注重就醫(yī)過程的自身體驗(yàn)[1]。我國人口基數(shù)大，三甲醫(yī)院等高質(zhì)量醫(yī)療資源相對(duì)不足，這是現(xiàn)階段我國醫(yī)患、護(hù)患矛盾多發(fā)的原因之一[2]。在現(xiàn)有醫(yī)療資源分配無法在短時(shí)間內(nèi)得到改善的情況下，提高服務(wù)質(zhì)量是緩解醫(yī)患矛盾、提高患者就醫(yī)體驗(yàn)的最佳途徑[3]。而有效的評(píng)價(jià)則是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，目前已有多種護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表應(yīng)用于臨床[4-5]。Servperf 模型，即“績效感知-服務(wù)質(zhì)量”模型，可通過測量受試者內(nèi)心期望與實(shí)際感受的差值來評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量[6]。2009 年，我國學(xué)者趙壁[7]將其引入護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究中，被證實(shí)可較好評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀。但目前，關(guān)于Servperf 模型在我國有關(guān)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的研究中應(yīng)用較少，本研究以本院收治的孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，探討Servperf 模型在產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)提供更多依據(jù)。

資料與方法

1．一般資料。選取2017 年10 月至2018 年3 月我院產(chǎn)科收治的319 例孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)間≥3 天；(2)無神經(jīng)、精神疾病，溝通流暢，能配合完成調(diào)查。研究對(duì)象知情同意，自愿參加并簽署知情同意書。孕產(chǎn)婦平均年齡29．5±6．2歲；孕周10．1 ～42．3 周，平均35．9±2．5 周；平均住院5．4±2．0天。

2．研究工具

2．1 一般人口學(xué)資料調(diào)查：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷進(jìn)行。主要包括：患者年齡、文化程度、職業(yè)、支付方式、家庭平均月收入、居住地等。

2．2 住院患者感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表(PNSQ)。由趙壁等在Servperf 量表基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)研制，具有較高的檢測效能。該量表由4 個(gè)維度，共29 個(gè)條目構(gòu)成。4 個(gè)維度分別為保證性維度(9個(gè)條目)、響應(yīng)性維度(9 個(gè)條目)、關(guān)懷性指維度(8 個(gè)條目)、可靠性維度(3 個(gè)條目)。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 ～5 分分別代表“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”。各條目相加得到調(diào)查得分，進(jìn)行百分化，最終得分=(調(diào)查得分/最高分值)×100?？偭勘鞢ronbach'sα系數(shù)為0．965，各分量表Cronbach'sα系數(shù)0．814 ～0．918[7]。

3．資料采集方法。調(diào)查由專職調(diào)查員實(shí)施，調(diào)查員接受集中培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：調(diào)查時(shí)的基本禮節(jié)、統(tǒng)一的介紹詞、學(xué)習(xí)量表基本內(nèi)容、統(tǒng)一的詢問流程及用語等。在得到護(hù)理部主任及本科護(hù)士長授權(quán)及配合后進(jìn)行調(diào)查，選擇合適的時(shí)間，在不影響孕產(chǎn)婦休息并取得同意的情況下，發(fā)放問卷。由本人填寫，無法自行填寫的孕產(chǎn)婦由調(diào)查員協(xié)助填寫。30 分鐘內(nèi)完成，當(dāng)場檢查并回收問卷，及時(shí)檢查錯(cuò)漏。發(fā)放問卷334 份，回收319 份完整問卷，問卷有效回收率95．5%。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20．0 軟件進(jìn)行分析。采用雙錄入進(jìn)行核查糾錯(cuò)。定量資料兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK 法。多因素分析采用多元逐步回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

結(jié)果

1．孕產(chǎn)婦對(duì)各維度護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分。四個(gè)維度的得分指標(biāo)，從高到低依次為保證性(82．5%)、可靠性(81．4%)、關(guān)懷性(80．8%)、響應(yīng)性(80．6%)。見表1。

表1 孕產(chǎn)婦對(duì)各維度護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分

2．孕產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量各條目的得分。孕產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量最滿意的3 個(gè)條目分別為A9(穿著整潔得體)、A7 (工作負(fù)責(zé))、C26 (尊重患者)；最不滿意的3 個(gè)條目分別為C20 (經(jīng)常巡視病房)、B17 (及時(shí)回應(yīng)并處理患者抱怨)、C22 (根據(jù)患者實(shí)際進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理)。見表2。

3．影響孕產(chǎn)婦護(hù)理服務(wù)質(zhì)量感知的單因素分析。單因素分析結(jié)果顯示，文化程度、職業(yè)、報(bào)銷方式是影響孕產(chǎn)婦護(hù)理服務(wù)質(zhì)量感知的因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)。但患者住院天數(shù)、年齡、家庭平均月收入、居住地、懷孕次數(shù)、自理能力、疾病類型對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量感知無明顯影響(p＞0．05)。見表3。

4．影響孕產(chǎn)婦護(hù)理服務(wù)質(zhì)量感知的多因素分析。將單因素分析中有意義的指標(biāo)納入多因素分析中。以護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得分為因變量，患者文化程度、職業(yè)、支付方式為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示文化程度、職業(yè)是護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得分的獨(dú)立影響因素(p＜0．05)。見表4。

表2 孕產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量各條目的得分

討論

2005 年，我國原衛(wèi)生部開展了“以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，這是我國衛(wèi)生行政部門第一次在國家管理層面提出要切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的問題[8]。2010 年，為了服務(wù)于新的醫(yī)改形勢，原衛(wèi)生部又提出“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，明確指出要以患者自身感受評(píng)價(jià)臨床服務(wù)質(zhì)量[9]。但不同患者的文化背景、生活、經(jīng)濟(jì)狀況均不相同，對(duì)同樣的臨床治療、護(hù)理服務(wù)可能會(huì)產(chǎn)生截然不同的心理感受，因此，僅以單一的患者感受評(píng)價(jià)臨床服務(wù)質(zhì)量并不準(zhǔn)確。而Servperf 模型在注重患者實(shí)際感知的同時(shí)，也比較了心理預(yù)期值，以二者對(duì)比值來評(píng)價(jià)臨床治療及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，更為客觀、科學(xué)。

表3 影響孕產(chǎn)婦護(hù)理服務(wù)質(zhì)量感知的單因素分析

Servperf 模型的研究起步晚，在近10 年的探索中不斷修正，應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大，在我國護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)估中發(fā)揮著越來越重要的作用[10]。本研究中，Servperf 模型四個(gè)維度的得分指標(biāo)，從高到低依次為保證性維度(82．5%)、可靠性維度(81．4%)、關(guān)懷性維度(80．8%)、響應(yīng)性維度(80．6%)。隨著生物醫(yī)學(xué)逐漸向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，人性化理念逐漸成為醫(yī)務(wù)工作者的普遍追求。穿著得體、工作態(tài)度好等硬指標(biāo)，護(hù)理人員更容易改進(jìn)，因此保證性維度的得分較高。而與人性化服務(wù)相關(guān)的“響應(yīng)性維度”“關(guān)懷性維度”則得分較低，提示目前護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)仍存在重視硬性指標(biāo)而忽略患者感受等問題。我們進(jìn)一步對(duì)四個(gè)維度下的29 個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量最滿意的3 個(gè)條目分別為穿著整潔得體、工作負(fù)責(zé)、尊重患者。醫(yī)療是一個(gè)特殊的服務(wù)行業(yè)，護(hù)理人員端莊的儀表舉止往往決定了患者第一印象。同時(shí)，得體的儀表也是規(guī)范護(hù)理人員行為，與患者有效溝通的必要條件[11]。Servperf 模型中患者最不滿意的3 個(gè)條目分別為經(jīng)常巡視病房、及時(shí)回應(yīng)并處理患者抱怨、根據(jù)患者實(shí)際進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。臨床護(hù)理工作繁雜，醫(yī)院人員，尤其是三甲醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量明顯不足，在日常的早晚查房之外，護(hù)理人員很少有時(shí)間再次進(jìn)行集體查房。但查房次數(shù)與醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病情詢問次數(shù)，常常是患者評(píng)價(jià)自身是否被重視的最重要指標(biāo)。在醫(yī)護(hù)人員相對(duì)不足的實(shí)際情況下，可以通過以下途徑增加患者的被重視感：(1)優(yōu)化人力資源配置，使科室人員配置更為合理。(2)鼓勵(lì)管床護(hù)士在集體查房之外，不定期地去病房查看。(3)重視對(duì)患者主動(dòng)呼叫或詢問的問題，給予及時(shí)解決。

表4 影響孕產(chǎn)婦護(hù)理服務(wù)質(zhì)量感知的多因素分析

不同患者對(duì)同樣的臨床治療、護(hù)理服務(wù)可能會(huì)產(chǎn)生截然不同的心理感受，這就要求我們，在實(shí)際臨床工作中也要關(guān)注不同患者的個(gè)體性[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度、職業(yè)是影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得分的獨(dú)立影響因素。工農(nóng)業(yè)者或無業(yè)婦女、文化程度較低的婦女對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量感知更高。無業(yè)人員經(jīng)濟(jì)狀況略差，在治療過程更注重治療本身，而對(duì)于健康教育、醫(yī)患溝通、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量等方面要求相對(duì)較低，包容性也更強(qiáng)。文化程度較高的患者，對(duì)社會(huì)服務(wù)的心理期望值也較高，除了治療疾病，也更注重良好的就醫(yī)體驗(yàn)。容易放大護(hù)理中存在的瑕疵或不足，從而對(duì)護(hù)理服務(wù)產(chǎn)生不滿。我們可從以下方面進(jìn)行改進(jìn)：(1)不過度承諾，使患者期望合理化。在入院宣教及住院期間，加強(qiáng)與患者的溝通。在不能滿足患者需求時(shí)，做好解釋工作，縮小患者心理期望值與實(shí)際服務(wù)間的差距。(2)加強(qiáng)人文關(guān)懷。使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到學(xué)術(shù)與技術(shù)只是技術(shù)層面上對(duì)優(yōu)秀護(hù)理人員的要求，只有將人文關(guān)懷理念融入臨床護(hù)理，才能真正使患者在生理及心理上得到康復(fù)。

綜上，產(chǎn)科病房應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)關(guān)懷性維度與響應(yīng)性維度護(hù)理項(xiàng)目的服務(wù)質(zhì)量。在不影響其他孕產(chǎn)婦護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同人群特征調(diào)整護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，滿足不同層次患者的護(hù)理需求。需要注意的是，本研究為單中心研究，樣本量尚小，有待補(bǔ)充更大樣本量的多中心研究，提供更具說服力的臨床證據(jù)。