□ 李玲麗 LI Ling-li

精神分裂癥是臨床常見精神類疾病，我國精神分裂癥發(fā)病率為1．4%～4．6%，該病主要集中發(fā)生于青少年人群[1]。已知發(fā)病因素包括：遺傳因素、性格、文化程度、社會支持、家庭環(huán)境等。精神分裂癥需要長期用藥治療，用藥依從性是影響療效和病情的關(guān)鍵因素，但患者用藥依從性隨治療時間的延長而變差。有研究發(fā)現(xiàn)，采用藥物治療的精神分裂癥患者出院一年后用藥依從率僅為52%，這對病情控制十分不利，容易出現(xiàn)復發(fā)、再住院，患者生活質(zhì)量下降，給患者家庭帶來沉重精神壓力和經(jīng)濟負擔[2]。如何提高精神分裂癥患者遠期用藥依從性是目前護理工作面臨的最大難題；家庭成員是患者出院后的主要照顧者，在患者病情控制中具有重要作用，且我國90%左右的精神分裂癥患者出院后由家屬照顧。因此，積極發(fā)揮家庭主要照顧者主觀能動性，幫助提高患者遠期用藥依從率十分重要。本研究將家庭協(xié)同護理和藥物自我管理用于精神分裂癥患者，分析該措施對患者用藥依從性的影響。

資料與方法

1．一般資料。于2015 年1 月至2016 年10 月納入首發(fā)精神分裂癥患者124 例，根據(jù)護理方法不同采用隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組。觀察組患者：男32 例，女30 例；平均年齡38．20±6．12 歲；病程2．65±0．12 年。對照組患者：男31 例，女31 例；平均年齡39．14±5．18 歲；病程2．69±0．10 年。觀察組家屬：男21 例，女41 例；平均年齡45．01±6．21 歲；平均受教育年限13．52±1．98 年。對照組家屬：男22 例，女40 例；平均年齡46．12±5．12 歲；平均受教育年限為13．95±1．75 年。兩組患者及家屬一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，p＞0．05，具有可比性。納入標準[3]：(1)家庭主要照顧者無聽覺、語言表達障礙，學習能力較強；(2)患者臨床資料齊全，為首發(fā)精神分裂癥，符合國際疾病分類編碼(ICD-10)中相關(guān)診斷標準；(3)使用利培酮治療；(4)年齡18 ～60 歲。排除標準[4]：(1)腦部器質(zhì)性病變、酒精藥物依賴；(2)哺乳期或妊娠婦女；(3)嚴重木僵或行為紊亂者。本研究為前瞻性研究?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

2．方法。對照組采用常規(guī)護理，護士對患者進行心理干預、用藥護理等，動態(tài)監(jiān)測患者精神行為，預防患者自殺及其他危險事件的發(fā)生。對家屬進行心理干預以緩解其心理壓力。觀察組采用家庭協(xié)同護理和藥物自我管理護理進行干預。

2．1 家庭主要照顧者教育及協(xié)同護理。(1)教育。通過定期開展講座，建立家屬微信群，向家庭主要照顧者講解精神分裂癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預防復發(fā)、基本護理方法、相關(guān)法律法規(guī)、家屬在護理中的作用、提高患者生活質(zhì)量的方法、患者安全管理等[5]。(2)配合護理。①配合護士完成家庭基本信息填寫，爭取管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生機構(gòu)支持，保管家庭-醫(yī)院護理登記卡，密切觀察患者有無肇事傾向，是否按時正確用藥，是否有藏藥舉動，若發(fā)現(xiàn)異常應及時處理或聯(lián)系相關(guān)機構(gòu)進行強制制止。②向患者耐心講解學習技能及正確服藥的重要性；向患者示范儀容儀表整理、衣食住行打理方法、用藥技能，逐漸增加難度。③檢查患者每次家庭作業(yè)完成情況。當患者正確用藥，正確完成相關(guān)訓練，應及時給予鼓勵。④定期參加醫(yī)院組織的家屬集體講座及教育，鼓勵積極與其他患者家屬溝通，及時調(diào)整心理狀態(tài)。

2．2 藥物自我管理。建立由專業(yè)護理人員及主管醫(yī)生組成的管理小組，對患者進行藥物自我管理訓練，訓練內(nèi)容參考《藥物自我治療技能訓練》，結(jié)合患者及我院實際情況調(diào)整訓練進度。訓練內(nèi)容分為：癥狀自我監(jiān)管、藥物自我處理、回歸社會基礎(chǔ)技能及社交技能訓練幾個步驟。將訓練目標設(shè)定為：(1)提高患者自知力，改善患者治療態(tài)度。通過健康教育使患者認知到正確用藥對預防疾病復發(fā)、改善病情的重要性，使其能自覺用藥。(2)幫助患者掌握簡單的安全用藥知識，學會自我觀察用藥不良反應，并掌握處理不良反應的正確方法。促使患者與家屬主動溝通，使其尋求家庭主要照顧者的幫助，建立與家庭主要照顧者良好關(guān)系。具體訓練方法：將患者分組，向患者介紹培訓內(nèi)容，進行演示，向患者提問，請患者回答，并回答患者提出的問題及組織患者進行情景模擬訓練。布置家庭作業(yè)，告知家屬患者上課情況和家庭作業(yè)內(nèi)容；每周進行兩次講課，每次60 ～90 分鐘[6]。管理小組成員對每次訓練進行總結(jié)，提出新問題并作為下節(jié)課講解內(nèi)容。

3．觀察指標。觀察時間點為干預前(入院時)、干預6 個月、干預12 個月。使用ITAQ 評估患者自知力和治療態(tài)度，共有11個問題，包括剛?cè)朐簳r是否有擔憂、神經(jīng)緊張？你現(xiàn)在有必要住到這個醫(yī)院嗎？出院后你是否依然需要藥物治療？等。均采用0分(沒意識到)、1 分(部分意識到)、2 分(全部意識到)，總分值為0 ～22 分，分值越高則自知力越完整，態(tài)度越好[7]。調(diào)查用藥依從率，患者用藥依從率=(患者實際用藥天數(shù)/應用藥天數(shù))×100%，計算各組平均用藥依從率[8]。用陰性和陽性癥狀量表(PANSS)評估病情變化。復發(fā)標準：癥狀消失6 個月后重新出現(xiàn)且持續(xù)1 周及以上，或出現(xiàn)精神病癥狀引起的自殺、自傷等暴力行為。PANSS量表內(nèi)容包括：陽性量表(7項)、陰性量表(7項)和一般精神病量表(16項)，另有3個補充項目以評定攻擊危險性，每個項目采用7 級評分，無(1 分)、很輕(2 分)、輕度(3 分)、中度(4 分)、偏重(5 分)、重度(6 分)、極重度(7 分)；評估維度包括：P1 妄想、P2 概念紊亂、P3 幻覺行為、P4 興奮、P5 夸大、P6 猜疑/被害、P7 敵對性；N1 情感遲鈍、N2 情緒退縮、N3 (情感)交流障礙、N4 被動/淡漠社交退縮、N5 抽象思維困難；分值越高則病情越重，反之越輕。

4．統(tǒng)計學分析。使用SPSS18．0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用表示，采用t/F 檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以p＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1．兩組患者自知力及治療態(tài)度調(diào)查比較。干預前兩組患者ITAQ 分值差異均無統(tǒng)計學意義(p＞0．05)；干預6 個月、12 個月時，觀察組ITAQ 分值較干預前提高，且高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)；干預12 個月時，觀察組ITAQ 分值較6 個月時低，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)；對照組干預6 個月時ITAQ 分值較干預前提高，12 個月時較6 個月時降低，差異均有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)。見表1。

2．兩組患者平均用藥依從率比較。干預前觀察組與對照組平均用藥依從率比較，差異無統(tǒng)計學意義(p＞0．05)；干預6 個月、12 個月時觀察組平均用藥依從率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)；干預12 個月時觀察組平均用藥依從率較干預前及6 個月提高，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)；干預12 個月時對照組平均用藥依從率與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義(p＞0．05)，較6 個月時顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)。見表2。

表1 患者ITAQ 分值 (分，

表1 患者ITAQ 分值 (分，

組別 例數(shù) 干預前 干預6 個月 干預12 個月 F p觀察組 62 7.89±0.15 16.14±9.85 14.13±2.12 33.90 ＜0.001對照組 62 7.88±0.12 11.13±1.50 9.52±1.02 154.20 ＜0.001 t - 0.41 3.95 15.43 - -p - 0.6826 0.0001 0.0000 - -

表2 患者平均用藥依從率(分，

表2 患者平均用藥依從率(分，

組別 例數(shù) 干預前 干預6 個月 干預12 個月 F p觀察組 62 58.94±10.23 88.18±10.11 90.01±9.21 193.82 ＜0.001對照組 62 57.96±13.32 71.87±11.13 56.03±8.18 37.73 ＜0.001 t - 0.46 8.54 21.72 - -p - 0.6467 ＜0.001 ＜0.001 - -

3．兩組患者陰性及陽性癥狀評分比較。干預前兩組患者陰性及陽性癥狀量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(p＞0．05)；干預 6 個月、12 個月時觀察組分值均低于對照組，且低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)；干預6 個月時對照組分值降低，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)，干預12 個月時與干預前差異無統(tǒng)計學意義(p＞0．05)。見表3。

表3 患者陰性及陽性癥狀量表得分(分，

表3 患者陰性及陽性癥狀量表得分(分，

組別 例數(shù) 干預前 干預6 個月 干預12 個月 F p觀察組 62 70.12±6.12 55.13±10.54 49.52±7.02 106.64 0.0000對照組 62 70.59±7.01 60.52±9.85 72.13±10.12 29.75 0.0000 t - 0.40 2.94 14.45 - -p - 0.6916 0.0039 0.0000 - -

4． 兩組患者12 個月復發(fā)情況比較。干預后觀察組復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)。見表4。

表4 患者疾病復發(fā)率

討論

家庭在整個護理干預中有舉足輕重的地位，對患者及其主要照顧者進行危機干預、健康教育能緩解患者及主要照顧者的心理及生理壓力，緩解焦慮、抑郁情緒。有研究者發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者出院后回家修養(yǎng)，出院后的兩年內(nèi)是復發(fā)高危期，家庭干預在鞏固療效、確?；颊甙踩芯哂兄匾饔?。精神分裂患者多與家人生活在一處，家屬能照顧其生活，協(xié)調(diào)患者與社會的聯(lián)系，對患者認知發(fā)展及病情轉(zhuǎn)歸有重要影響[9]。藥物自我管理是進一步提升患者認知能力、建立戰(zhàn)勝疾病的信心、自我緩解壓力的護理干預方法，被證實能夠提高精神疾病患者用藥依從性。因此，本研究將家庭協(xié)同護理聯(lián)合藥物自我管理用于首發(fā)精神分裂患者的護理，取得滿意結(jié)果。

藥物自我管理主要是提高患者自我護理能力。雖然，抗精神病藥物能改善患者預后，但是，長期治療中患者自我管理能力下降。通過對患者進行藥物自我管理能力培訓，將社會康復訓練、心理干預和藥物治療相結(jié)合，幫助患者出院后自行解決問題，使其主動掌握疾病知識，認識正確用藥對疾病控制的重要性，正確評估不良反應，改善治療態(tài)度[10]。本研究對觀察組采用講課形式，利用口語交流、演示法、患者情景演練等多種方法進行訓練，更利于患者掌握相關(guān)技巧。故觀察組干預6 個月、12 個月時ITAQ分值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)。本研究觀察組將家庭主要照顧者作為干預對象，圍繞精神分裂癥疾病本身以及患者護理方面開展培訓工作，使主要照顧者對精神分裂癥有較全面、正確的認知，使其了解讓患者堅持正確用藥的重要性，提高患者用藥依從性。通過培訓使主要照顧者掌握患者藏藥的心態(tài)、手法，積極糾正患者心態(tài)，加強用藥監(jiān)督[11]。故觀察組干預6 個月時平均用藥依從率高于對照組，(t=8．54，p＜0．001)。主要照顧者在每次檢查患者家庭作業(yè)完成情況時，需要鼓勵患者正確訓練，并示范如何打理簡單的生活瑣事，能促使患者認知轉(zhuǎn)歸，利于病情控制[12]。綜上，家庭協(xié)同護理干預具有督促患者完成各項訓練并正確用藥的作用，能提高患者用藥依從率。本研究結(jié)果顯示，采用常規(guī)護理干預的對照組在第6 個月時ITAQ分值、平均用藥依從率、陰性及陽性癥狀量表分值均顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)，但隨訪至干預12 個月時均有回落，與6 個月時比較差異顯著(p＜0．05)。提示精神分裂患者自知力及治療態(tài)度、服藥依從率等在接受常規(guī)干預早期均處于良好狀態(tài)，但隨著時間推移，患者治療態(tài)度、用藥依從率等均逐漸變差，這是精神分裂患者在接受治療和護理干預中的常見問題[13]。家庭協(xié)同護理聯(lián)合藥物自我管理則能有效緩解這種情況，本研究中觀察組患者干預12 個月時的ITAQ 分值雖低于6 個月時的分值，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)，但此時ITAQ 分值仍高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p=0．0000)，且兩組患者干預前ITAQ分值比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0．05)，提示觀察組患者ITAQ 分值遠期提高幅度更大。此外，兩組在用藥依從率、陰性及陽性癥狀評分上有近似的差異?？赡艿脑驗榧彝f(xié)同護理能實現(xiàn)幾乎24 小時的連續(xù)監(jiān)管和護理，加大了對患者依從性的管理力度[14]；家庭角色的特殊性拉近了主要照顧者與患者的距離，緩解患者排斥心理，使健康教育更有效，患者態(tài)度及自知力得到改善[15]；家庭主要照顧者與醫(yī)院的協(xié)作關(guān)系通過移動信息技術(shù)進行，同時配合院內(nèi)講座，為家庭主要照顧者不斷提供技術(shù)支持和心理支持，使護理干預長期有效[16]。家庭協(xié)同護理配合藥物自我管理能通過加強患者監(jiān)管護理，提高患者自知力，改善患者治療態(tài)度，提高患者用藥依從性，達到控制病情，預防復發(fā)的目的[17]。觀察組12 個月復發(fā)率為22．58%，對照組復發(fā)率為54．84%，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)。

綜上所述，家庭協(xié)同護理聯(lián)合藥物自我管理用于首發(fā)精神分裂癥患者護理中，能改善患者近期及遠期自知力和治療態(tài)度，確保長期治療和護理下患者有較高的用藥依從率，該護理方法有助于患者康復，一定程度上預防復發(fā)。