□ 劉旻 LIU Min 任中賢 REN Zhong-xian 嵇朝暉 JI Chao-hui 杜曉燕 DU Xiao-yan 輔桓欽 FU Huan-qin

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary-disease，COPD)是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的進行性發(fā)展的慢性肺部疾病，其患病率高，致死致殘率高，經濟負擔重，死亡率達到68/10 萬，被列為我國當前突出的公共衛(wèi)生問題[1]。其病程長，易反復，醫(yī)療費用高，多數(shù)患者在穩(wěn)定期選擇回歸家庭和社區(qū)，病情稍重者則需要長期家庭氧療或家庭無創(chuàng)通氣(HMV)治療。研究顯示[2-5]，無創(chuàng)機械通氣改善限制性通氣障礙的患者效果顯著。COPD 患者及其照護者常存在不能及時解決使用家庭無創(chuàng)通氣出現(xiàn)的問題、患者及家屬對疾病及無創(chuàng)呼吸機不了解，擔心限制日常活動等許多問題，影響康復[6]。本研究構建一套“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動模式規(guī)范化管理COPD 無創(chuàng)通氣，通過全面、系統(tǒng)、規(guī)范、無縫隙的延續(xù)護理服務，改善患者呼吸功能，維持和促進健康[7]。

資料和方法

1．一般資料。選取2017 年2 月至2018 年1 月在我院住院治療的COPD患者119 例，隨機分為實驗組和對照組。納入標準：(1)根據(jù)2015 年GOLD 慢性阻塞性肺疾病診治指南確診為穩(wěn)定期COPD III-IV 期的患者；(2)年齡40 ～76 歲；(3) 1 秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)＜70%、FEV1＜50%預計值。排除標準：(1)伴有其他臟器重度功能障礙的患者；(2)病情加重不能適用家庭無創(chuàng)通氣的患者。

2．方法。兩組患者住院期間均簽署知情同意書，給予系統(tǒng)的用藥、無創(chuàng)通氣教育指導，出院時均發(fā)放無創(chuàng)通氣教育處方及無創(chuàng)通氣使用手冊。對照組行出院宣教后，兩周內進行常規(guī)電話隨訪，內容包括用藥、家用無創(chuàng)通氣使用情況。實驗組實行“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動模式規(guī)范化管理COPD 無創(chuàng)通氣治療，包括：出院前管理、社區(qū)管理、家庭管理。

2．1 建立相應“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動模式團隊。實施干預前，對研究組所有成員(包括：醫(yī)院呼吸科醫(yī)護人員、社區(qū)醫(yī)護人員)進行無創(chuàng)通氣規(guī)范化培訓并考核，考核合格方可參與本研究。制定聯(lián)動模式規(guī)范化操作流程，定期舉辦學習班強化相關知識。

2．2 出院前管理。使用改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難問卷(mMRC 問卷)，肺功能指標(FEV1)、血氣分析(PaCO2、PaO2、SaO2)評價患者的呼吸功能。使用呼吸道疾病問卷(AQ20)評價患者的生活質量。住院期間、病情穩(wěn)定后，采用授課、示范操作、發(fā)放無創(chuàng)呼吸機使用手冊等方式對COPD 患者照顧者進行集中培訓。出院前1 天，由呼吸科護士依照無創(chuàng)呼吸機使用規(guī)范，向COPD 患者的照顧者詳細闡述無創(chuàng)呼吸機使用時的注意事項，針對患者照顧者存在的疑惑給予指導。同時，由醫(yī)生、護士、患者及其照顧者共同制定個性化的家庭無創(chuàng)通氣治療方案，醫(yī)護人員闡述患者的呼吸功能恢復狀況及無創(chuàng)通氣治療情況。同時建立個人檔案(包括患者個人基本信息、BMI、出院時間、無創(chuàng)通氣的參數(shù)設置、并發(fā)癥、AQ20 量表)、社區(qū)服務聯(lián)系卡，告知及時與社區(qū)服務站聯(lián)系的重要性，發(fā)放無創(chuàng)通氣使用手冊(內容有日期、時間、無創(chuàng)通氣參數(shù)、AQ20 量表等)。

2．3 社區(qū)管理?；颊叱鲈汉?，醫(yī)院呼吸科護士與患者所在社區(qū)進行交接，由社區(qū)醫(yī)護人員進行門診復診、電話隨訪、上門訪視等，對患者進行評估和指導。內容包括：(1)每周一次上門訪視，1 個月后，視病情每兩周一次電話回訪，了解患者的無創(chuàng)通氣治療及呼吸功能改善情況，實時反饋給醫(yī)院呼吸科護士和醫(yī)生；研究組成員展開集體討論，及時修正無創(chuàng)通氣治療方案。(2)醫(yī)院呼吸科醫(yī)生、護士利用社區(qū)服務中心?？崎T診，每兩周對患者進行復診，了解患者的病情，必要時調整無創(chuàng)通氣參數(shù)。

2．4 家庭管理。社區(qū)護士與COPD 患者的家庭照顧者共同制定計劃，內容包括：(1)評估對COPD 疾病知識及無創(chuàng)呼吸機使用相關知識的掌握情況，說明無創(chuàng)通氣的重要性，引起患者和照顧者重視，取得配合。(2)發(fā)放COPD 相關宣教資料，制作通俗易懂的視頻，形象、生動地教會患者和家庭照顧者使用無創(chuàng)呼吸機。(3)教會觀察病情的主要內容，包括：機器運轉是否正常、潮氣量、癥狀有無加重、口鼻部皮膚保護、腹脹等，并做好指導。(4)指導患者記錄“無創(chuàng)通氣使用手冊”，了解依從性，正確指導使用。(5)飲食指導。了解患者飲食習慣，指導攝入易消化、富含維生素、高蛋白飲食，保持大便通暢。(6)社會支持指導。觀察患者心理、情緒變化，介紹成功案例，消除患者對無創(chuàng)通氣依賴的抗拒心理，鼓勵患者多進行人際交流、及時表達心理感受，減少負性情緒。

3．效果評價。干預1 個月、3 個月后，分別對兩組患者的無創(chuàng)通氣依從性及患者生活質量進行再次評估。依從性評估內容包括：家屬掌握呼吸機的相關知識、患者對疾病及無創(chuàng)呼吸機是否了解、擔心限制日?；顒印⒈?面)罩的選擇是否合適、呼吸機管道漏氣、管路及面罩的清潔度、戴機舒適度、使用參數(shù)是否合適、時間(≥3．5 小時)是否合適、是否定期復查共10 項，每項10 分，總分＞80 分為依從性好，60 ～80 分為良好，＜60 分為依從性差。生活質量采用呼吸道疾病問卷(AQ20)進行評估，共分20 個條目，最低分為1 分，最高為20 分，得分越高，說明生活質量越差。

4．統(tǒng)計學方法。將所收集的數(shù)據(jù)資料輸入Excel 表格，使用SPSS20．0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用(x±s)表示，計數(shù)資料用率表示。正態(tài)分布參數(shù)兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，非正態(tài)分布參數(shù)采用Wilcoxon 秩和檢驗，分類資料比較采用卡方檢驗。p＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1．影響患者依從性的原因。影響患者依從性的原因主要有以下幾方面：(1)人員方面。醫(yī)護人員不能及時解決使用家庭無創(chuàng)通氣出現(xiàn)的問題(50．42%)，家屬未能較好掌握呼吸機的相關知識(56．30%)。(2)患者方面?；颊邔膊〖盁o創(chuàng)呼吸機不了解(76．47%)，容易產生悲觀、恐懼等心理(63．87%)，擔心限制日常活動(57．14%)和依賴(44．54%)。(3)設備方面。面罩選擇不當(43．70%)，呼吸機管道漏氣(46．22%)，管路及面罩的清潔度(47．90%)等。

2．患者依從性評價。出院時，對照組與實驗組無創(chuàng)通氣依從性相近(p＞0．05)，出院后1 個月與出院后3 個月，實驗組患者無創(chuàng)通氣依從性明顯優(yōu)于對照組患者(p＜0．05)，詳見表1。

表1 患者無創(chuàng)通氣依從性分布 [n (%)]

3．呼吸道疾病問卷(AQ20)結果。首次評估對照組患者與實驗組患者在AQ20 評分方面未見明顯差異，干預3 個月后AQ20評分實驗組明顯低于對照組，干預組患者生活質量明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0．05)。詳見表2。

表2 呼吸道疾病AQ20 問卷評分(分，

表2 呼吸道疾病AQ20 問卷評分(分，

組別 例數(shù) 首次評估 1 個月 3 個月對照組 60 11.96±2.1 10.52±1.9 9.75±1.2實驗組 59 11.93±1.9 9.05±1.8 6.51±1.3 t 0.263 2.689 6.963 p 0.869 0.079 0.026

討論

目前，本地區(qū)COPD 患者家庭無創(chuàng)呼吸機使用廣泛，但社區(qū)醫(yī)護人員尚未接受相關系統(tǒng)培訓，患者無法及時得到社區(qū)人員的正確指導。本研究秉承延續(xù)護理理念，提出建立一套適合本地區(qū)需長期接受無創(chuàng)機械通氣的COPD患者的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動模式，并建立COPD 患者出院后的家庭無創(chuàng)呼吸機使用的追蹤管理[8]，使患者的呼吸功能及生活狀態(tài)維持在最佳水平，延緩疾病惡化，降低再次入院率，減少患者的負性情緒，提高患者及其照護者的生存質量[9]。

“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動模式，提供系統(tǒng)化、規(guī)范化、延續(xù)性的無創(chuàng)通氣治療?；颊叱鲈呵埃珊粑谱o士依照無創(chuàng)呼吸機使用規(guī)范向COPD 患者的照顧者詳細闡述無創(chuàng)呼吸機使用時的注意事項，對存在的疑惑給予面對面指導，耐心詳細地向患者及照顧者講解呼吸機使用的相關知識、如何預防不良反應及呼吸機配件的清洗保養(yǎng)及進行自我管理教育。同時，由本院醫(yī)生、護士、社區(qū)醫(yī)護人員、患者及其照顧者共同制定個性化的家庭無創(chuàng)通氣治療方案，解決戴機中出現(xiàn)的各種問題，合理進行調整，提高患者戴機舒適度。詳細介紹患者的呼吸功能恢復狀況及無創(chuàng)通氣治療情況。患者出院后，由社區(qū)醫(yī)護人員每周一次上門訪視，1 個月后，視病情每兩周一次電話回訪，了解患者的無創(chuàng)通氣治療及呼吸功能改善情況，并實時反饋給醫(yī)院呼吸科護士或醫(yī)生；研究組成員針對存在的問題進行集體討論，及時修正無創(chuàng)通氣治療方案?；颊呒捌湔兆o者如有任何問題，可以電話聯(lián)系醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)護人員。通過實施一體化家庭無創(chuàng)通氣管理，可以加強醫(yī)院、社區(qū)、患者及照護者之間的溝通，拉近彼此間的關系，促進醫(yī)患和諧。

綜上所述：“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動模式構建了一個延續(xù)護理模式，以醫(yī)院為保障，以社區(qū)為依托，以家庭為基礎的一體化管理，將護理從醫(yī)院轉移到社區(qū)和家庭，使患者得到持續(xù)的治療和護理指導，有效提高治療效果。充分發(fā)揮了綜合性醫(yī)院的資源優(yōu)勢，體現(xiàn)了“小病在基層、康復回社區(qū)、大病進醫(yī)院”的就醫(yī)新格局[10]。研究發(fā)現(xiàn)，進一步加強信息平臺建立，建立完善的培訓體系、患者信息統(tǒng)一管理、應用智能手機APP 網(wǎng)絡平臺，綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間的延續(xù)和對接更加緊密與完善，提高了延續(xù)護理質量。