□ 蔣正立 JIANG Zheng-li 楊建苗 YANG Jian-miao 周鵬 ZHOU Peng 周福永 ZHOU Fu-yong 馮常強(qiáng) FENG Chang-qiang

臨床工作中，藥物治療是一種常見診療方法，直接關(guān)系到患者的治療效果和安全，涉及多個部門、多個環(huán)節(jié)，而用藥錯誤就可能發(fā)生在藥品使用中的各個環(huán)節(jié)。因此，保障患者用藥安全是醫(yī)院的工作重點(diǎn)，用藥安全管理在臨床治療過程中顯得尤為重要。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，美國每年至少有150 萬人發(fā)生用藥錯誤，導(dǎo)致每年增加3．5 億美元的住院費(fèi)用，用藥錯誤發(fā)生率大約1%，成為全球第8 大死亡原因。我院2016 年上報(bào)用藥錯誤相關(guān)不良事件101 起，而未被報(bào)告的藥物不良事件可能更多。據(jù)分析，在這些報(bào)告的不良事件中，75%是可以預(yù)防的。目前，世界上還未有任何國家和組織可以做到完全避免用藥錯誤，這已成為普遍存在且影響和威脅到患者安全的重要問題。

運(yùn)用失效模式進(jìn)行用藥風(fēng)險分析

為降低醫(yī)院用藥錯誤不良事件的發(fā)生，運(yùn)用失效模式對醫(yī)院各個用藥環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險分析，識別用藥安全風(fēng)險：(1)藥品接收上架環(huán)節(jié)，人工接收和上架時易導(dǎo)致品種和數(shù)量錯誤。(2)醫(yī)囑(處方)開具和審方環(huán)節(jié)，經(jīng)常會出現(xiàn)醫(yī)囑不合理或錯誤；(3)藥品調(diào)劑環(huán)節(jié)，易出現(xiàn)藥品調(diào)劑品種和數(shù)量錯誤，輸送時送錯科室；(4)執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)，易出現(xiàn)藥品錯誤和用錯病人。

通過失效模式分析，發(fā)生這些用藥錯誤不良事件的主要失效方式是人為因素和臨床醫(yī)生、藥師專業(yè)知識有待加強(qiáng)。當(dāng)前，醫(yī)院信息化程度較低，很難形成有效的用藥閉環(huán)管理，患者用藥風(fēng)險較大。因此，本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)運(yùn)用失效模式分析用藥風(fēng)險，將人為因素和臨床藥學(xué)知識缺乏作為本次重點(diǎn)改進(jìn)內(nèi)容，利用信息技術(shù)，促進(jìn)臨床用藥安全。

利用信息技術(shù)實(shí)施用藥閉環(huán)管理

針對失效模式分析可知，人為因素和臨床藥學(xué)知識較缺乏作為主要的失效方式。因此，為確保用藥安全，本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)利用信息技術(shù)，提高全院信息化水平，對藥品使用的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全面閉環(huán)管理，為臨床提供用藥支持系統(tǒng)，以降低各環(huán)節(jié)人為因素導(dǎo)致的用藥錯誤，提高處方合格率。

1．閉環(huán)管理理念。閉環(huán)管理起源于戴明環(huán)PDCA 理論，是綜合了閉環(huán)系統(tǒng)、管理的封閉原理、管理控制和信息系統(tǒng)等形成的一種管理方法。隨著醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高，患者安全理念的增強(qiáng)和醫(yī)院信息化的發(fā)展，閉環(huán)管理已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)，用藥閉環(huán)管理是醫(yī)院的重點(diǎn)工作，使用藥的每個環(huán)節(jié)都做到閉環(huán)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)師開具正確的醫(yī)囑(處方)，在正確的時間、按照正確的途徑、正確的劑量，用于正確的患者，實(shí)現(xiàn)患者用藥安全[1]。

2．建立用藥安全閉環(huán)管理流程。建立用藥安全閉環(huán)管理流程，從醫(yī)囑(處方)開具開始，到藥師審方、接收醫(yī)囑、藥師調(diào)配、核對發(fā)藥、打包配送，最后臨床執(zhí)行給藥，利用信息化手段，使每個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，整個流程形成有效的閉環(huán)。如病區(qū)藥房藥品閉環(huán)管理流程見圖1。

圖1 病區(qū)藥房藥品閉環(huán)管理流程

3．藥品條碼。要實(shí)現(xiàn)藥品全程有效的閉環(huán)管理，提升藥品流通過程中的追溯管控能力，更好地保障患者用藥安全，我院采用藥品條碼及PDA 技術(shù)，使每個藥品通過掃碼識別。實(shí)施閉環(huán)管理的全過程進(jìn)行掃碼，最大限度地減少人為因素的影響，提高了無紙化管理水平，降低用藥差錯，更好地保障患者用藥安全。

此外，我院西藥房的絕大部分藥品(原包裝)自帶藥品碼(包括電子監(jiān)管碼、藥品流通碼或藥品生成碼)，PDA 均能掃碼識別，只有少部分藥品無藥品碼，需要人工打印藥品碼再貼在藥品包裝上。

4．藥品接收上架。為提高藥品接收上架的準(zhǔn)確性，我們采用信息化手段將藥品接收、上架等環(huán)節(jié)采用掃碼技術(shù)，減少人為因素導(dǎo)致的藥品品種錯誤、數(shù)量錯誤，并將接收時間、責(zé)任人記錄在信息系統(tǒng)，方便追蹤，達(dá)到藥品接收和上架準(zhǔn)確無誤。(1)藥品接收。藥品經(jīng)營企業(yè)將藥品運(yùn)送至藥房，運(yùn)送交付人用PDA 登錄藥房系統(tǒng)，先掃描交付人身份條碼，再掃描隨貨清單二維碼。藥房接收人用PDA 接收藥品，先掃描隨貨清單二維碼獲取清單信息(出庫單)，再掃描每種藥品的二維碼進(jìn)行核對驗(yàn)收，藥品正確則相應(yīng)藥品信息數(shù)據(jù)變黃色，不正確則給出提示，并發(fā)出報(bào)警聲。(2)藥品上架。藥房工作人員使用PDA 掃描藥品碼獲取藥品信息，PDA上會顯示上架批號，上架時輸入具體數(shù)量，再掃描藥架上藥品碼進(jìn)行匹配，匹配成功則顯示上架成功，若不匹配，則顯示藥品匹配不成功，并發(fā)出報(bào)警聲。

5．醫(yī)囑(處方)開具和審方系統(tǒng)。為加強(qiáng)對用藥安全性和有效性的監(jiān)管，提高醫(yī)囑合格率，本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)臨床醫(yī)生藥學(xué)知識的學(xué)習(xí)和宣教，在HIS 系統(tǒng)中切入臨床用藥支持系統(tǒng)和審方系統(tǒng)，提高臨床用藥合理性。利用藥師的專業(yè)知識，一方面，引進(jìn)專業(yè)的藥學(xué)和臨床知識庫。另一方面，根據(jù)相關(guān)要求，制定審方規(guī)則，除對藥品相互作用、用法、用量、禁忌證、特殊人群用藥等規(guī)則進(jìn)行設(shè)置外，還重點(diǎn)對體重與藥物劑量相關(guān)性、體表面積與藥物劑量相關(guān)性、檢驗(yàn)檢查與用藥相關(guān)性、藥物與食物過敏、累積用量、妊娠和哺乳狀態(tài)等規(guī)則進(jìn)行維護(hù)，最大限度地提高臨床決策支持系統(tǒng)和審方系統(tǒng)的智能化，使臨床醫(yī)生能準(zhǔn)確快速地開具處方，保證患者用藥安全[2]。

審方系統(tǒng)啟用后，所有醫(yī)囑(處方)都會通過系統(tǒng)被自動審核。系統(tǒng)依據(jù)預(yù)先設(shè)定的規(guī)則，過濾出需要人工干預(yù)的處方，進(jìn)入人工審核界面。在界面中，藥師能看到不合理醫(yī)囑相關(guān)的信息與機(jī)審結(jié)果，并判斷是否通過。若藥師對醫(yī)囑有疑慮，可以直接與醫(yī)生進(jìn)行交流，并將醫(yī)囑退回醫(yī)生；若有特殊原因，醫(yī)生堅(jiān)持使用，則雙簽名通過。只有審核通過的醫(yī)囑才能進(jìn)入藥房系統(tǒng)進(jìn)行接單、發(fā)藥、計(jì)費(fèi)。藥師審方有助于提升醫(yī)院合理用藥水平，防范醫(yī)療差錯，促進(jìn)患者安全，提升醫(yī)療質(zhì)量[3]。審方管理流程見圖2。

圖2 藥師審方管理流程

6．醫(yī)囑(處方)調(diào)劑。為提高藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確率，減少人為因素導(dǎo)致調(diào)劑錯誤，對醫(yī)囑(處方)調(diào)劑進(jìn)行全程化信息掃碼，確保藥品調(diào)劑準(zhǔn)確無誤。(1)醫(yī)囑(處方)調(diào)配。藥師使用PDA掃描醫(yī)囑單或處方上的二維碼，取藥時掃描藥品上的藥品碼，匹配成功后PDA 上藥品顯示黃色，若藥品掃碼錯誤會有報(bào)警聲，整張?zhí)幏秸{(diào)配完畢會提示執(zhí)行完畢，確保藥品調(diào)配準(zhǔn)確。(2)核對與發(fā)藥。藥師核對與發(fā)藥時，病區(qū)藥師先掃描醫(yī)囑單的二維碼，再掃描藥品進(jìn)行核對。門診藥師先刷病人就診卡，再掃描藥品，藥品完全匹配后，處方會自動確認(rèn)。通過藥品掃描后發(fā)藥，減少了調(diào)劑相似藥品帶來的風(fēng)險，保障了藥品品種和數(shù)量的準(zhǔn)確性。(3)打包配送。藥師在藥品調(diào)劑完成后，病區(qū)藥房送藥人員(靜配中心待藥品配制后)將需要輸送的藥品打包裝箱后，貼上打包碼，匹配送藥人員信息，配送至臨床各病區(qū)。為確保用藥安全，門診藥師將非注射劑藥品掃碼后直接發(fā)放給患者，注射劑藥品進(jìn)入注射室進(jìn)行配藥(在注射室旁設(shè)立藥房，藥品直接傳送至配制間，無須經(jīng)過患者)。

7．執(zhí)行給藥。臨床護(hù)士在接收藥房配送的藥品后，需要掃碼確認(rèn)藥品。在給患者用藥前，掃描藥品上的二維碼和病人的腕帶，進(jìn)行確認(rèn)。給藥過程采用藥品條碼化管理方式，若在執(zhí)行過程中有某一環(huán)節(jié)信息不正確都會給出提示，降低了臨床發(fā)藥、用藥差錯的可能性，提高患者滿意度，提高護(hù)理工作質(zhì)量，切實(shí)保障了患者用藥安全。

成效

利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)用藥安全閉環(huán)管理，以掃描藥品條碼技術(shù)為手段，以PDA 或掃描槍為工具，將整個用藥全程管理起來，實(shí)現(xiàn)了患者用藥的可追溯、可追蹤，保障患者用藥安全。

1．減少用藥差錯。利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)用藥安全閉環(huán)管理，藥物相關(guān)不良事件(接近用藥錯誤或用藥錯誤)發(fā)生率明顯下降，從我院不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)可知，發(fā)生藥物相關(guān)不良事件例次從2016 年上半年的55 例減少到2017 年下半年的31 例，降低43．6%。見圖3。

圖3 藥物相關(guān)不良事件例次

2．提高處方合格率。信息技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步規(guī)范了處方，提高了醫(yī)囑的合理性，臨床醫(yī)生用藥知識更加豐富，開具處方更加方便。我院藥劑科攔截了很多不合理處方，根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，處方合格率從2016 年上半年的98．0%提高到2017 年下半年的98．6%。見圖4。

3．通過HIMSS 六級評審?；跅l碼技術(shù)的識別，保障了用藥環(huán)節(jié)給予正確的患者正確的藥品，通過信息技術(shù)，輔以臨床決策支持系統(tǒng)的提醒、警告、控制等功能，為臨床醫(yī)生合理用藥提供決策支持，尤其是“防呆”機(jī)制的建立，能對臨床用藥起到限制和管控作用，有效防范了用藥不良事件的發(fā)生[4]。

圖4 處方合格率

因此，借助信息技術(shù)，醫(yī)院通過了HIMSS (Healthcare Information and Management Systems Society)住院和門診六級評審，進(jìn)一步加快了醫(yī)院信息化建設(shè)步伐，促進(jìn)了醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)，優(yōu)化了醫(yī)療流程，改善了患者體驗(yàn)，為患者用藥安全起到保駕護(hù)航的作用[5]。醫(yī)院實(shí)施用藥安全閉環(huán)管理，降低了用藥錯誤發(fā)生率，保證了患者安全，提升了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平。