□ 戴贏 DAI Ying 邱永進(jìn) QIU Yong-jin 陳維敏 CHEN Wei-min

門診電子病歷通過信息化集成，實(shí)現(xiàn)患者信息的格式化錄入、提取以及質(zhì)量監(jiān)控，可以大大解決手寫門診病歷質(zhì)量偏低、患者抱怨醫(yī)生字體潦草無法識(shí)別等問題，便捷的錄入操作也能讓專家、醫(yī)生把更多的時(shí)間留給患者。國(guó)內(nèi)門診電子病歷的研究起步較晚，由于門診就診時(shí)間短，門診記錄本的格式限制等因素，目前真正大范圍推廣門診電子病歷的醫(yī)院仍然不多[1]。

門診電子病歷推廣的意義

提高醫(yī)療工作效率。傳統(tǒng)的手寫病歷需要醫(yī)生手動(dòng)抄寫處方、檢查報(bào)告等操作，由于就診時(shí)間有限，大部分病歷書寫潦草，而且紙質(zhì)病歷不方便調(diào)閱，給患者查閱和質(zhì)控管理都造成不必要的麻煩。

提高醫(yī)療工作質(zhì)量。通過電子病歷，制定標(biāo)準(zhǔn)化模版，明確質(zhì)量管理的路徑和關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)，包括初診、復(fù)診病歷的模板區(qū)別；主訴、現(xiàn)病史、檢查、處方等的專項(xiàng)控制；實(shí)現(xiàn)臨床作業(yè)信息交易自動(dòng)化和以IT 為工具推進(jìn)先進(jìn)的管理模式。完成錄入病歷、自助打印、質(zhì)控瀏覽的三道管理審核，使新的醫(yī)療管理理念得以貫徹，提升醫(yī)療質(zhì)量。

控制醫(yī)院成本。隨著互聯(lián)網(wǎng)+的快速推進(jìn)，電子病歷系統(tǒng)不斷完善，移動(dòng)查房、手機(jī)APP 等移動(dòng)設(shè)備的介入，原有的紙質(zhì)模式將逐步被取代。越來越多的患者支持在手機(jī)端查閱自己的就診記錄而取消打印病歷。這不僅控制了醫(yī)院的耗材成本，還提升了醫(yī)院的整體形象。

維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益。為患者提供最大可能的方便，協(xié)助醫(yī)院提供全面、系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)。系統(tǒng)間的互聯(lián)、醫(yī)保接口的實(shí)現(xiàn)等，保障了患者和醫(yī)院的共同利益。通過個(gè)個(gè)關(guān)卡的監(jiān)控，包括病歷修改痕跡的記錄，使得在醫(yī)患糾紛中最大限度地保障雙方的利益，減少醫(yī)療糾紛[2]。由于門診電子病歷在全國(guó)范圍內(nèi)都屬于發(fā)展初期，應(yīng)在加快醫(yī)療進(jìn)程的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)門診電子病歷應(yīng)用，提高醫(yī)院聲譽(yù)及社會(huì)地位。

我院門診電子病歷的應(yīng)用

以我院為例，從第一代產(chǎn)品試運(yùn)行到真正實(shí)現(xiàn)全院推廣花了將近3 年時(shí)間，需求更新了100 多次。如何讓醫(yī)生接受并自覺使用門診電子病歷是一個(gè)難題。經(jīng)過多次的探討和總結(jié)，我們總結(jié)出推廣難的原因主要有以下幾點(diǎn)：(1)錄入要求便捷，只有比手寫更加方便才能推廣；(2)患者可以方便打印病歷；(3)電子化后更要求內(nèi)容的準(zhǔn)確性，需要一套高效的質(zhì)量監(jiān)控體系；(4)方便醫(yī)生調(diào)閱歷史病歷，能和紙質(zhì)病歷一樣實(shí)現(xiàn)連貫性查閱；(5)必須保留修改痕跡，保障原始數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

從試點(diǎn)科室開始應(yīng)用到全院推廣，我院由醫(yī)務(wù)科牽頭，信息科協(xié)助，堅(jiān)持每月反饋門診電子病歷使用率，并對(duì)使用率低的科室進(jìn)行調(diào)研。目前，我院門診電子病歷使用率已超過95%，得到了臨床醫(yī)生和患者的普遍認(rèn)可。

醫(yī)院現(xiàn)在運(yùn)行的門診電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了既往資料可拷貝，錄入快、文字清晰可辨，缺陷項(xiàng)提醒，數(shù)據(jù)共享，知識(shí)庫(kù)、關(guān)鍵字輔助編輯等功能，包括：處方、檢驗(yàn)、檢查、門診日志、生命體征等數(shù)據(jù)信息實(shí)時(shí)提取，并集成了云知音語音輸入系統(tǒng)，將錄入病歷的時(shí)間控制在半分鐘以內(nèi)，大大提高了醫(yī)生的工作效率。同時(shí)，智能監(jiān)控系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)進(jìn)行時(shí)間、性別等前后邏輯關(guān)系判斷，提高病歷的準(zhǔn)確性。如圖1，系統(tǒng)能自動(dòng)從門診醫(yī)生站中回寫診斷、處方、檢驗(yàn)、檢查、生命體征等信息，并實(shí)現(xiàn)主訴、現(xiàn)病史等元素的格式化錄入，集成了所有臨床數(shù)據(jù)結(jié)果的調(diào)閱與回寫，最大限度地方便了醫(yī)生的錄入和查閱病歷。

圖1 門診病歷錄入界面

在解決了門診病歷的錄入問題后，我院基于CDR 臨床數(shù)據(jù)中心應(yīng)用平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了患者的就診時(shí)間軸管理，打通了門診病歷、住院病歷以及其他醫(yī)療信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)整合，實(shí)現(xiàn)了全方位的患者大數(shù)據(jù)管理。臨床醫(yī)生可以通過門診號(hào)、身份證等識(shí)別信息直接查詢?cè)摶颊咴卺t(yī)院產(chǎn)生的所有診療數(shù)據(jù)，對(duì)今后的區(qū)域醫(yī)療以及科研管理提供了強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支持。

未來門診電子病歷的發(fā)展方向

便捷化。使用方便永遠(yuǎn)是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的最主要需求之一。只有讓使用者滿意，才能讓系統(tǒng)得到更好地推廣和使用。因此，我們要朝著不斷簡(jiǎn)化臨床操作的目標(biāo)，通過不斷進(jìn)步的信息化技術(shù)，在病歷錄入、歷史調(diào)閱、病歷質(zhì)控、病歷管理等多維度實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)化操作，在操作界面上也要不斷向所見即所得的人性化目標(biāo)靠攏。

智能化。隨著人工智能的興起，計(jì)算機(jī)擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧膊粩嘞蛑悄芑I(lǐng)域發(fā)展[3]。在得到相應(yīng)的指令后，系統(tǒng)可以通過篩選處理，主動(dòng)為醫(yī)生提供輔助操作。如門診醫(yī)師對(duì)患者做出診斷后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)根據(jù)診斷篩選相應(yīng)的主訴模板、診療計(jì)劃等，提供臨床決策支持。

標(biāo)準(zhǔn)化。標(biāo)準(zhǔn)化是實(shí)現(xiàn)不同平臺(tái)系統(tǒng)之間信息共享和交換的前提。從醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)到醫(yī)院與醫(yī)院之間的傳輸都需要標(biāo)準(zhǔn)化語言對(duì)接[4]。在實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的過程中，首先需要對(duì)模板的制作加以把關(guān)，并在前期維護(hù)識(shí)別性高的標(biāo)準(zhǔn)化字典庫(kù)，從源頭保障錄入數(shù)據(jù)的規(guī)范化。

網(wǎng)絡(luò)化。互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算的推動(dòng)使得門診電子病歷的應(yīng)用最終將向廣域網(wǎng)發(fā)展[5]。隨著網(wǎng)絡(luò)化與區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)的不斷完善，屆時(shí)患者只需拿身份證或者醫(yī)保卡就能在各家醫(yī)院隨時(shí)調(diào)取就診記錄，既方便了患者，也方便了醫(yī)生，更能減少紙張的浪費(fèi)，從而真正實(shí)現(xiàn)電子病歷無紙化的初衷，實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)病歷到電子病歷的跨越。

集成化。電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展作為醫(yī)療信息系統(tǒng)發(fā)展的主核心，已經(jīng)不能滿足單獨(dú)的病歷記錄功能，而是逐步衍化為覆蓋患者整個(gè)診療經(jīng)過的病歷資源。在功能上，電子病歷系統(tǒng)將與HIS、LIS、PACS 等醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)集成共享，并不斷向移動(dòng)端拓展，從而實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、區(qū)域醫(yī)療跨平臺(tái)就診，實(shí)現(xiàn)無邊界醫(yī)療。

總結(jié)

門診電子病歷的應(yīng)用必將順應(yīng)信息化發(fā)展的浪潮，成為臨床醫(yī)療和為患者服務(wù)的便捷工具。但要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，讓所有醫(yī)護(hù)人員和患者都能適應(yīng)紙質(zhì)門診病歷向電子病歷的轉(zhuǎn)變，改變?cè)虚T診病歷的書寫習(xí)慣，還有很長(zhǎng)的路要走。我們不僅應(yīng)該關(guān)注信息技術(shù)自身的發(fā)展，更應(yīng)該深入分析其對(duì)整個(gè)醫(yī)療信息化發(fā)展帶來的影響。在探索過程中，我們要多聽取臨床專家的建議，跟蹤、應(yīng)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的信息技術(shù)，不斷推進(jìn)門診電子病歷的發(fā)展。