□ 楊艷 YANG Yan

本日間手術(shù)是指病人在一日(24 小時(shí))內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作，由于病情需要延期的住院病人，住院最長(zhǎng)時(shí)間不超過48 小時(shí)。由于日間手術(shù)費(fèi)用低、效率高，逐漸被各大醫(yī)院認(rèn)可并得到快速普及[1]。XX 醫(yī)院于2015 年成立日間病房，并根據(jù)日間病房收治病人情況、收治要求形成了日間病房績(jī)效核算方案。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院收治導(dǎo)向及方案實(shí)施過程中出現(xiàn)的各種問題，對(duì)核算方案進(jìn)行了不斷完善和改進(jìn)。

以出院人次工作量為主的日間績(jī)效核算方案

2017 年以前，XX 醫(yī)院并未對(duì)日間病房的收治病種有嚴(yán)格的限制，僅要求收治在日間病房的病人，在無特殊情況下，要在48 小時(shí)內(nèi)完成入出院。同時(shí)，制定的績(jī)效核算方案也比較簡(jiǎn)單。方案規(guī)定，收治在日間病房的48 小時(shí)以內(nèi)出入院的人次按照150 元/例次獎(jiǎng)勵(lì)到醫(yī)療組，若收治病人住院時(shí)間超出48 小時(shí)，則對(duì)收治的醫(yī)療組按照75 元/例次進(jìn)行扣罰。另外，為鼓勵(lì)各科室將可快速出入院的病人收治在日間病房，除進(jìn)行150 元/例次獎(jiǎng)勵(lì)外，另外再將出院人次、手術(shù)單元等工作量加回至原科室，進(jìn)行月度績(jī)效核算。這種核算方法的優(yōu)點(diǎn)是，方案簡(jiǎn)單易懂、核算方便，但是缺點(diǎn)也是顯而易見的。首先，未對(duì)日間病房的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)定。只要收治在日間病房的病人全部按照核算方案進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，致使乳腺甲狀腺科、胃腸外科的一些非手術(shù)的化療病人收治在日間病房，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)的同時(shí)，加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。其次，對(duì)于收治在日間病房的手術(shù)病人，不論手術(shù)等級(jí)和手術(shù)收費(fèi)金額的大小，全部按照150 元/例次進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，這對(duì)于一些難度系數(shù)較大的手術(shù)來說，有失公允。

與手術(shù)等級(jí)掛鉤的日間手術(shù)績(jī)效核算方案

2017 年8 月浙江省衛(wèi)計(jì)委確定了顱骨腫瘤切除術(shù)等158 種手術(shù)為省日間手術(shù)病種及術(shù)式推薦目錄，XX 醫(yī)院作為該省第一批日間手術(shù)試點(diǎn)醫(yī)院，積極制定日間手術(shù)推進(jìn)方案及相應(yīng)的績(jī)效核算方案。針對(duì)之前方案實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，對(duì)日間手術(shù)績(jī)效核算方案進(jìn)行了優(yōu)化和改進(jìn)。方案細(xì)則如下：

1．為鼓勵(lì)提高日間病房收治病種質(zhì)量，績(jī)效方案與手術(shù)等級(jí)掛鉤。根據(jù)手術(shù)等級(jí)將手術(shù)例次轉(zhuǎn)化成手術(shù)單元，一、二類手術(shù)換算成1 個(gè)手術(shù)單元，三類手術(shù)換算成4 個(gè)手術(shù)單元，四類手術(shù)換算成6 個(gè)手術(shù)單元，特類手術(shù)換算成8 個(gè)手術(shù)單元。同時(shí)，根據(jù)具體測(cè)算數(shù)據(jù)，設(shè)定每單元手術(shù)提獎(jiǎng)?lì)~，這樣核算出來的日間手術(shù)提獎(jiǎng)?lì)~，會(huì)在不同難度的手術(shù)之間適當(dāng)拉開差距，高難度的手術(shù)提獎(jiǎng)?lì)~高一些，反之則少一些。

2．為鼓勵(lì)提高日間病房周轉(zhuǎn)率，縮短患者平均住院日，績(jī)效方案與住院時(shí)間掛鉤[3]。一般情況下，日間手術(shù)病人實(shí)行24小時(shí)內(nèi)入、出院，由于病情需要延期的住院病人，住院最長(zhǎng)時(shí)間不超過48 小時(shí)。根據(jù)這一原則，績(jī)效核算時(shí)規(guī)定24 小時(shí)內(nèi)入、出院的工作量，按照核算方案全額計(jì)獎(jiǎng)，48 小時(shí)內(nèi)入、出院的工作量，在醫(yī)務(wù)部審核同意的情況下，按照核算方案的50%計(jì)獎(jiǎng)，超出48 小時(shí)入、出院的工作量，不計(jì)獎(jiǎng)。

3．鼓勵(lì)醫(yī)生周末利用個(gè)人休息時(shí)間進(jìn)行日間手術(shù)。為改善XX 醫(yī)院周末日間手術(shù)工作量幾乎為零的現(xiàn)狀，日間績(jī)效核算方案中規(guī)定，周末日間手術(shù)工作量計(jì)獎(jiǎng)標(biāo)準(zhǔn)為工作日的1．5 倍。周末日間手術(shù)工作量的增加，會(huì)大大提高日間病房床位利用率，充分利用醫(yī)療資源，同時(shí)又能減少病人手術(shù)等待時(shí)間。

4．為提高準(zhǔn)入醫(yī)生的積極性，新的日間績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)方案實(shí)施時(shí)，收治日間病房的出院人次、手術(shù)單元工作量繼續(xù)列入手術(shù)者所在科室的月度獎(jiǎng)金核算中，對(duì)個(gè)人進(jìn)行單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。

與手術(shù)等級(jí)掛鉤的日間手術(shù)績(jī)效核算方案比以出院人次工作量為主的日間績(jī)效核算方案更合理。首先，將手術(shù)工作量按照不同的手術(shù)等級(jí)轉(zhuǎn)化為手術(shù)單元，實(shí)質(zhì)上就是側(cè)重獎(jiǎng)勵(lì)難度系數(shù)高的手術(shù)項(xiàng)目，這在提高日間手術(shù)難度系數(shù)上無疑是有利的。其次，方案規(guī)定超過24 小時(shí)出入院的工作量，只能按照核算方案的50%提獎(jiǎng)，這對(duì)提高日間病房出院病人周轉(zhuǎn)率也是一項(xiàng)重要的舉措。但是，與手術(shù)等級(jí)掛鉤的日間手術(shù)績(jī)效核算方案在實(shí)施過程中也有不可忽視的缺點(diǎn)。目前，從XX 醫(yī)院的日間手術(shù)實(shí)施情況看，80%～90%的日間手術(shù)均為一、二類手術(shù)，根據(jù)手術(shù)等級(jí)劃分不同獎(jiǎng)勵(lì)額度的辦法，只對(duì)10%～20%的日間手術(shù)起到一定的激勵(lì)作用，而對(duì)大部分的日間手術(shù)來說，并未在獎(jiǎng)勵(lì)額度上拉開差距，這就大大削弱了核算方案想要提高日間病房收治病種質(zhì)量的作用。

與RW 值相結(jié)合的日間手術(shù)績(jī)效核算方案

RW 是DRGs(Diagnosis Related Groups 中文翻譯為疾病診斷相關(guān)分類)體系中的一個(gè)相對(duì)權(quán)重指標(biāo)[4]，是對(duì)每一種DRGs依據(jù)其資源消耗程度所給予的權(quán)值，反應(yīng)該DRGs 的醫(yī)院資源消耗相對(duì)于其他疾病的程度，其數(shù)值越高，反應(yīng)該比例組合的資源消耗越高。針對(duì)與手術(shù)等級(jí)掛鉤的日間手術(shù)績(jī)效核算方案的不足，XX 醫(yī)院在此方案的基礎(chǔ)上，將日間手術(shù)病人的RW 指數(shù)融入方案中，用于劃分不同病種的獎(jiǎng)勵(lì)額度，RW 指數(shù)越高，獎(jiǎng)勵(lì)額度越高。具體方案如下：

1．根據(jù)日間手術(shù)病人RW 指數(shù)分布情況，將手術(shù)病人RW指數(shù)分成五擋，并設(shè)定不同的核算系數(shù)。見表1。

根據(jù)日間手術(shù)病人的手術(shù)單元數(shù)、手術(shù)單元提獎(jiǎng)?lì)~、RW 指數(shù)核算系數(shù)計(jì)算日間手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)額。

2．根據(jù)日間手術(shù)術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪及病例書寫情況，設(shè)定獎(jiǎng)懲制度，對(duì)不符合規(guī)定要求的，按照獎(jiǎng)勵(lì)額度的10%進(jìn)行扣罰。即各醫(yī)療組日間手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)額=∑(各醫(yī)療組日間手術(shù)病人的手術(shù)單元數(shù)*手術(shù)單元提獎(jiǎng)?lì)~*RW 指數(shù)核算系數(shù))±獎(jiǎng)罰金額。

表1 RW 指數(shù)與核算系數(shù)對(duì)應(yīng)表

此方案根據(jù)收治病種的RW 指數(shù)將日間手術(shù)績(jī)效核算系數(shù)分成五檔，比單純依靠手術(shù)等級(jí)劃分更加明細(xì)，在鼓勵(lì)科室提高收治病種質(zhì)量上更加有激勵(lì)作用。從方案的核算結(jié)果看，由于手術(shù)等級(jí)高的出院病人RW 指數(shù)也較高，會(huì)造成收治科室之間的獎(jiǎng)勵(lì)額相差較大，這需要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行再次調(diào)整。

日間病房護(hù)理績(jī)效核算方案

日間病房的護(hù)理人員作為日間手術(shù)推進(jìn)的重要配合人員，其績(jī)效激勵(lì)方案也非常重要。XX 醫(yī)院在日間病房成立之初就對(duì)日間病房護(hù)理人員制定了一套專門的績(jī)效核算方案。推行日間手術(shù)最重要的的原因，就是日間手術(shù)效率高、周轉(zhuǎn)快，可以最大限度地利用醫(yī)療資源。因此，日間病區(qū)護(hù)理人員的績(jī)效核算方案，要與日間病人的住院時(shí)間掛鉤。同時(shí)，為體現(xiàn)護(hù)理人員的護(hù)理工作量，護(hù)理項(xiàng)目也納入日間病房護(hù)理人員的績(jī)效核算中。具體核算方案如下：

1． 24 小時(shí)內(nèi)入、出院的工作量，按照40 元/人次計(jì)獎(jiǎng)，48 小時(shí)內(nèi)入、出院的工作量，在醫(yī)務(wù)部審核同意的情況下，按照15 元/人次計(jì)獎(jiǎng)，超出48 小時(shí)入、出院的工作量，不計(jì)獎(jiǎng)。此部分提獎(jiǎng)?lì)~占護(hù)理人員績(jī)效提獎(jiǎng)總額的50%。

2．日間護(hù)理人員的績(jī)效核算與護(hù)理工作量掛鉤。真正體現(xiàn)護(hù)理人員繁忙程度，除了出院人次工作量，還有護(hù)理人員實(shí)際操作的心電監(jiān)護(hù)、靜脈輸液、吸氧等項(xiàng)目的工作量[5]。根據(jù)護(hù)理人員各項(xiàng)操作的工作量和各項(xiàng)不同的單元提獎(jiǎng)?lì)~，核算護(hù)理人員的護(hù)理工作量模塊獎(jiǎng)勵(lì)。此部分提獎(jiǎng)?lì)~占護(hù)理人員績(jī)效提獎(jiǎng)?lì)~的50%。

綜上，日間護(hù)理人員獎(jiǎng)金總額＝入、出院的工作量提獎(jiǎng)總額+護(hù)理項(xiàng)目工作量提獎(jiǎng)總額=∑(出院人次工作量*出院人次單元獎(jiǎng)金) +∑(當(dāng)月護(hù)理人員完成的各項(xiàng)護(hù)理工作量*各項(xiàng)目單元提獎(jiǎng)?lì)~)±獎(jiǎng)罰金額。

結(jié)語(yǔ)

目前，日間手術(shù)正處于大力推廣階段，完善且有激勵(lì)作用的日間手術(shù)績(jī)效核算方案無疑是推動(dòng)日間手術(shù)發(fā)展的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的實(shí)際情況及醫(yī)院的發(fā)展導(dǎo)向，制定符合自身需要的日間手術(shù)績(jī)效核算方案，并在實(shí)踐中不斷改進(jìn)和完善，這樣才能有效地推動(dòng)日間手術(shù)健康、有序發(fā)展，才能更好的服務(wù)于大眾。