□ 王薇 WANG Wei 王丹 WANG Dan

非計(jì)劃二次手術(shù)指患者同次住院期間，由于原手術(shù)的直接或間接原因而導(dǎo)致的再次手術(shù)。其指標(biāo)能客觀評(píng)價(jià)手術(shù)治療及醫(yī)療安全，是重要的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，尤其是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重要內(nèi)容[1-3]。本文對(duì)2016-2017 年某三甲腫瘤?？漆t(yī)院非計(jì)劃二次手術(shù)的發(fā)生率、科室分布、病種及原因進(jìn)行分析，探討非計(jì)劃二次手術(shù)的特點(diǎn)及根本原因，為加強(qiáng)手術(shù)患者管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全提供參考依據(jù)。

資料與方法

1．資料來源。本研究所用資料來源于本院2016-2017 年病案首頁數(shù)據(jù)庫，疾病分類根據(jù)國際疾病分類ICD-10 的分類原則。該院自2008 年開始就實(shí)行非計(jì)劃二次手術(shù)監(jiān)測[4]，要求各臨床科室每月上報(bào)不良事件，其中包括非計(jì)劃二次手術(shù)情況。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)室從病案首頁系統(tǒng)檢索二次手術(shù)患者信息，并由專人負(fù)責(zé)審閱病歷，與各科室向醫(yī)務(wù)部門上報(bào)的非計(jì)劃二次手術(shù)患者信息核對(duì)，從而確定非計(jì)劃二次手術(shù)患者信息，并整理到Excel 表格中。本研究最終納入非計(jì)劃二次手術(shù)患者175 例，搜集并整理患者的年齡、性別、住院天數(shù)、出院科室、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、二次手術(shù)原因、二次手術(shù)間隔天數(shù)等信息。該數(shù)據(jù)均為我院病案統(tǒng)計(jì)室、醫(yī)務(wù)部門整理的原始資料，真實(shí)可靠。

2．?dāng)?shù)據(jù)處理。利用SPSS16．0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總及顯著性檢驗(yàn)，非計(jì)劃二次手術(shù)發(fā)生率、性別比及兩年間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，年齡、住院天數(shù)、兩次手術(shù)平均間隔天數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以p＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1．非計(jì)劃二次手術(shù)患者一般情況。2016-2017 年共發(fā)生非計(jì)劃二次手術(shù)175 例，非計(jì)劃二次手術(shù)率%，其中死亡2 例，占1．14%。見表1。

2016 年和2017 年非計(jì)劃二次手術(shù)率、非計(jì)劃二次手術(shù)患者性別、平均年齡、平均住院日、兩次手術(shù)平均間隔天數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0．05)。

2．非計(jì)劃二次手術(shù)患者科室分布情況。2016-2017 年各臨床科室非計(jì)劃二次手術(shù)情況(以出院科室為準(zhǔn)，出院科室為特需外科或者ICU，計(jì)入手術(shù)所在科室)。見表2。

結(jié)果顯示，科室E 非計(jì)劃二次手術(shù)率有顯著下降(p＜0．05)，其他科室非計(jì)劃二次手術(shù)率變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0．05)。

3．非計(jì)劃二次手術(shù)病種分布情況。2016-2017 年非計(jì)劃二次手術(shù)患者的病種主要為大腸癌、胃癌等，主要病種非計(jì)劃二次手術(shù)發(fā)生情況見表3。

表1 非計(jì)劃二次手術(shù)患者基本信息

表2 非計(jì)劃二次手術(shù)率

表3 主要病種的非計(jì)劃二次手術(shù)率

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩年間各病種非計(jì)劃二次手術(shù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0．05)。

4．非計(jì)劃二次手術(shù)原因分析。表4 結(jié)果顯示，2016-2017年導(dǎo)致非計(jì)劃二次手術(shù)最多的原因分別是出血、瘺、感染、腸梗阻，占84．57%。其他原因?qū)е碌姆怯?jì)劃二次手術(shù)27 例，原因包括：術(shù)前診斷與病理不符、術(shù)后傷口裂開、胃腸功能紊亂、切口脂肪液化、腸穿孔等。

表4 非計(jì)劃二次手術(shù)原因分布

5．非計(jì)劃二次手術(shù)分級(jí)分析。由表5 可見，90%的非計(jì)劃二次手術(shù)發(fā)生在難度較大，手術(shù)級(jí)別為三、四級(jí)的手術(shù)中，尤其是四級(jí)手術(shù)約占60%。非計(jì)劃二次手術(shù)發(fā)生率：四級(jí)手術(shù)＞均值＞其他級(jí)別手術(shù)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，三四級(jí)手術(shù)在非計(jì)劃二次手術(shù)中的占比顯著高于在全院手術(shù)中的占比(χ2=13．68，p＜0．01)。

討論

非計(jì)劃二次手術(shù)的定義比較模糊，是否為一次住院病人，是否包括非手術(shù)部位、間接的并發(fā)癥，是否計(jì)算操作類手術(shù)等尚無明確的說明[3]。本文中非計(jì)劃二次手術(shù)是指患者同次住院期間，因原手術(shù)原因?qū)е碌亩问中g(shù)，不含操作。與國內(nèi)大部分醫(yī)院統(tǒng)計(jì)口徑一致。由于術(shù)后并發(fā)癥等原因再次入院手術(shù)的患者將不能被統(tǒng)計(jì)。因此，這種統(tǒng)計(jì)方法會(huì)造成對(duì)非計(jì)劃二次手術(shù)的低估。非計(jì)劃二次手術(shù)在外科手術(shù)中廣泛存在，降低了患者的醫(yī)療安全、患者的滿意度，醫(yī)師的自信心，增加了患者和醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。因此，密切監(jiān)控非計(jì)劃二次手術(shù)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)提高的重要環(huán)節(jié)。該院非計(jì)劃二次手術(shù)率為0．88%，相比前幾年1%有所下降[4]。檢索相關(guān)文獻(xiàn)，有腫瘤?？漆t(yī)院報(bào)道非計(jì)劃二次手術(shù)率為0．35%[1]、0．77%[5]，該院略高于文獻(xiàn)報(bào)道，仍有下降的空間。

1．非計(jì)劃二次手術(shù)影響因素。非計(jì)劃二次手術(shù)患者平均年齡57 歲，此年齡段患者多合并有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，免疫力較低，術(shù)后傷口愈合能力較差[6]。本研究中，A-D 為胃腸腫瘤外科，E、F 為肝膽腫瘤外科，G、H為胸部腫瘤外科，表2 可見，該院非計(jì)劃二次手術(shù)分布在全院所有手術(shù)科室，主要集中在以上幾個(gè)科室，占85%以上。這與該院的特色有關(guān)，胃癌、大腸癌、肝癌、食管癌是該院的優(yōu)勢學(xué)科，因此手術(shù)例數(shù)較多，非計(jì)劃二次手術(shù)也較多。其次，這也與手術(shù)復(fù)雜程度以及手術(shù)部位相關(guān)。肝膽腫瘤外科主要以腹膜后癌、肝癌為主，手術(shù)難度較高，由此引發(fā)的非計(jì)劃二次手術(shù)例數(shù)也較多，而胃腸手術(shù)大多為Ⅱ、Ⅲ類切口，比較容易發(fā)生感染，因此非計(jì)劃二次手術(shù)率也較高。其他如乳腺、甲狀腺等手術(shù)難度低，且大多為Ⅰ類切口，清潔度高，因此預(yù)后較好，非計(jì)劃二次手術(shù)較少。這從分病種的非計(jì)劃二次手術(shù)率也可以看出，非計(jì)劃二次手術(shù)例數(shù)前三位病種分別是大腸癌、胃癌、食管癌，均是我院的優(yōu)勢學(xué)科，非計(jì)劃二次手術(shù)率前三位病種是腹膜后癌、食管癌、大腸癌，均是手術(shù)難度較高或者容易感染的手術(shù)。兩年比較發(fā)現(xiàn)，除肝膽外一科(E)非計(jì)劃二次手術(shù)率顯著下降外，其他科室無明顯下降，各病種非計(jì)劃二次手術(shù)率也無明顯下降。

表5 非計(jì)劃二次手術(shù)分級(jí)分布

本研究結(jié)果顯示，出血、瘺、感染、腸梗阻是非計(jì)劃二次手術(shù)的主要原因，約占所有非計(jì)劃二次手術(shù)的85%。事實(shí)上，約75%的患者存在兩種或以上的并發(fā)癥。出血35 例，占所有非計(jì)劃二次手術(shù)的35．43%，手術(shù)后出血原因較多，術(shù)中止血不徹底、關(guān)腹前檢查不仔細(xì)是導(dǎo)致出血的主要原因[7]。瘺16 例，占24．57%，是該院非計(jì)劃二次手術(shù)的次要原因，主要與患者術(shù)前白蛋白水平、吻合口位置、是否合并糖尿病等有關(guān)[8]。術(shù)后感染12 例，占17．14%，主要與患者自身免疫力、手術(shù)操作是否嚴(yán)格、手術(shù)器械等消毒是否合格有關(guān)。

2．降低非計(jì)劃二次手術(shù)率的對(duì)策分析

2．1 加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，完善術(shù)前評(píng)估。圍手術(shù)期是從患者決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)。圍手術(shù)期管理過程中，應(yīng)注意患者術(shù)前準(zhǔn)備是否充分，患者評(píng)估是否恰當(dāng)，手術(shù)方式選擇是否正確，術(shù)者是否具備資質(zhì)，術(shù)中操作是否準(zhǔn)確等。患者術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，準(zhǔn)確評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解患者病情，并預(yù)測可能的風(fēng)險(xiǎn)，為手術(shù)提前做好準(zhǔn)備。術(shù)中需嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行操作，遵守手衛(wèi)生等醫(yī)院感染控制管理的相關(guān)規(guī)定，徹底止血，并預(yù)防感染等發(fā)生。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者病情，如有不適及時(shí)處理。

2．2 加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理制度，嚴(yán)格醫(yī)師授權(quán)制度。數(shù)據(jù)顯示，三、四級(jí)手術(shù)的非計(jì)劃二次手術(shù)發(fā)生率高于一、二級(jí)手術(shù)。手術(shù)質(zhì)量與術(shù)者水平相關(guān)，2012 年新版病案首頁增加手術(shù)分級(jí)項(xiàng)目，但并未對(duì)手術(shù)分級(jí)給予明確的定義。醫(yī)務(wù)管理者應(yīng)制定相應(yīng)的手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并將醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)分級(jí)相對(duì)應(yīng)，嚴(yán)格醫(yī)師授權(quán)制度，將有利于降低非計(jì)劃二次手術(shù)率。

2．3 加強(qiáng)疑難病例討論制度。術(shù)前疑難病例討論可使醫(yī)護(hù)人員掌握患者病情并制定相應(yīng)的診療計(jì)劃。同時(shí)，加強(qiáng)并發(fā)癥、非計(jì)劃二次手術(shù)、死亡病例等重點(diǎn)病例討論制度，總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)，促使各科室、各專業(yè)相互學(xué)習(xí)、相互補(bǔ)充，共同提高醫(yī)療質(zhì)量。

綜上，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群管理，嚴(yán)格手術(shù)分級(jí)及醫(yī)師授權(quán)制度，提高醫(yī)院和科室的醫(yī)療質(zhì)量管理水平可降低非計(jì)劃二次手術(shù)的發(fā)生，從而減少患者住院天數(shù)，降低患者住院費(fèi)用，提高患者滿意度。