——馮愛芳 鄭雪梅 董芳芳 魯華鵬 楊勤玲

1 主題選定

全體圈員從上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個維度，采用5-3-1打分法，對5個備選主題進行評價，按照得分順位，最終選定“降低胰十二指腸術后患者首次腸內營養(yǎng)開始時間>48小時百分率”作為本期活動主題。

名詞定義：胰十二指腸切除術(Pancreatoduodenectomy，PD)涉及6個器官、3處吻合，是腹部外科最為復雜的手術之一。腸內營養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)是經胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，包括口服和經導管輸入兩種。首次EN開始時間>48小時指PD術后至第一次開始EN的時間超過48小時。

衡量指標：PD術后患者首次EN開始時間>48小時百分率=調查期間PD術后首次EN開始時間>48小時的患者數(shù)÷調查期間PD術后首次EN的患者總人數(shù)×100%。

選題理由：術后加速康復理念(Enhanced Recovery after Surgery，ERAS)鼓勵患者在術后早期少量進食。營養(yǎng)支持是ERAS圍手術期管理的重要內容。胰十二指腸切除術因切除范圍廣、手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高達30%～40%[1-2]，嚴重影響著患者的生存及預后[3]。研究證實，營養(yǎng)不良與胰腺手術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率密切相關[4-7]。術后給予合理的營養(yǎng)支持，可以顯著改善PD術后患者的生活質量[8]。目前，營養(yǎng)支持方式主要有兩種，即腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)能在短時間內彌補機體所需各種營養(yǎng)成分，迅速達到預期能量值，但其配制方法繁瑣，可能導致并發(fā)癥也較多。因此，PD術后采用腸內營養(yǎng)支持是首選方法[9]。研究表明，腹部大手術后胃腸道麻痹以胃和結腸為主，小腸功能通常在術后6h～12h恢復正常[10-11]。小腸功能的快速恢復為 PD 術后早期腸內營養(yǎng)支持提供了依據(jù)。國外有報道認為，早期EN可在腹部手術后即刻、8h、12h或24h內開始[12-13]。國內開始早期 EN 的時機較國外稍晚，一般在術后12h、24h、24h～48h[14]。目前,西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科PD術后啟動腸內營養(yǎng)時間大多在48h以后，亟待改進。

2 活動計劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

3.1 相關流程分析(圖1)

3.2 數(shù)據(jù)查檢

2017年3月13日-17日，由圈員在肝膽外科醫(yī)生辦公室對2016年全年97例PD術患者病歷資料進行查閱。結果發(fā)現(xiàn)，在97例行PD術患者中，首次腸內營養(yǎng)開始時間>72h為38例，占39.18%；48h～72h為23例，占23.71%；24h～48h為35例，占36.08%；小于12h僅1例，占1.03%。即:行PD術后患者首次EN開始時間>48h發(fā)生率為62.89%。

圖1 胰十二指腸切除術后患者腸內營養(yǎng)支持治療流程

使用“PD術后患者首次EN相關情況調查表”進一步調查影響PD術后患者首次EN開始時間的相關因素，結果顯示，在患者性別、年齡、術前診斷、術前膽紅素、術中出血、術后并發(fā)癥、手術結束—醫(yī)囑開立時間、醫(yī)囑開立、醫(yī)囑審核時間、醫(yī)囑審核—醫(yī)囑執(zhí)行時間等因素中，手術結束—醫(yī)囑開立時間為改善重點。同時，結合臨床實際，圈員一致認為醫(yī)囑審核—醫(yī)囑執(zhí)行時間也是影響EN開始時間超過48h的重要因素，因此，將醫(yī)囑審核—醫(yī)囑執(zhí)行時間也納入改善重點。

4 目標設定

有研究稱，胰十二指腸切除術后早期應用腸內營養(yǎng)患者的腸功能恢復時間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，但術后胰瘺和胃排空障礙發(fā)生率、病死率均無明顯差異，提示胰十二指腸切除術后早期給予腸內營養(yǎng)可加速患者術后康復，且具有一定的有效性和安全性[14]。結合科室現(xiàn)狀及圈員解決問題能力，圈員經討論一致決定在2017年12月前將胰十二指腸切除術后患者首次腸內營養(yǎng)開始時間>48h百分率在現(xiàn)狀值基礎上降低50%，即31.45%。

5 解析

5.1 原因分析

在查閱大量文獻基礎上，結合科室實際設計PD術后首次EN開始時間>48小時相關因素調查表，經兩輪專家函詢形成半結構化問卷，于2017年4月17日-21日，在肝膽外科醫(yī)生辦公室、護士站、護士治療室共計調查肝膽外科醫(yī)生、護士各46人，發(fā)放問卷92份，收回有效問卷92份，有效率100%。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，利用系統(tǒng)圖整理如下(圖2、圖3)。

5.2 要因選定

根據(jù)80/20法則，選定手術結束—醫(yī)囑開立時間長的要因為：患者腹脹、認為48h后開始EN更安全、不清楚指南、患者疼痛、無上級醫(yī)師指示、手術出現(xiàn)并發(fā)癥、患者一般狀況差。選定醫(yī)囑審核—醫(yī)囑執(zhí)行時間長的要因為：護士工作忙碌、認為靜脈治療更重要、患者腹脹、等待開水晾溫、責任護士未及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑、患者疼痛。

最終得到要因13項，因兩項重復，故將13項要因匯總為11項：(1)患者腹脹；(2)認為48h后開始EN更安全；(3)不清楚指南；(4)患者疼痛；(5)無上級醫(yī)師指示；(6)手術出現(xiàn)并發(fā)癥；(7)患者一般狀況差；(8)護士工作忙碌；(9)認為靜脈治療更重要；(10)等待開水晾溫；(11)責任護士未及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑。

圖2 手術結束-醫(yī)囑開立時間長的原因分析

圖3 醫(yī)囑審核-醫(yī)囑執(zhí)行時間長的原因分析

5.3 真因驗證

針對11項要因，制作查檢表，共計查檢19例PD術后首次EN開始時間>48h患者，按照80/20法則，最終確定認為48h后開始EN更安全、認為靜脈治療更重要、患者腹脹、無上級醫(yī)師指示、護士工作忙碌5項真因。

6 對策擬定(表1)

7 對策實施與檢討

對策一：制定規(guī)范化流程

對策內容：(1)制定PD術后EN支持制度及流程；(2)術后24h內醫(yī)生評估患者腸功能；(3)新增治療班工作流程，治療班護士為責任護士備好EN操作前用物；(4)采用6S管理方法，對EN用物進行定置管理，對EN醫(yī)囑進行目視管理，避免護士未及時發(fā)現(xiàn)延遲EN；(5)護士長根據(jù)EN患者數(shù)量彈性排班，確保人員充足。

效果：調查11例PD術患者手術結束—醫(yī)囑開立時間、醫(yī)囑審核—醫(yī)囑執(zhí)行時間，結果均較改善前縮短。

對策二：開展營養(yǎng)知識培訓

對策內容：(1)培訓前展開“醫(yī)務人員營養(yǎng)認知調查”；(2)全科分兩批次展開營養(yǎng)知識、指南、ERAS理念培訓與學習；(3)每周三晨醫(yī)護輪流主持10min～15min營養(yǎng)知識新進展新理念分享活動；(4)與營養(yǎng)科建立“臨床營養(yǎng)協(xié)作”團隊，實施營養(yǎng)專家“一對一”負責制，舉辦營養(yǎng)科專家營養(yǎng)知識講座；(5)培訓后再次進行“醫(yī)務人員營養(yǎng)認知調查”。

效果：培訓后“醫(yī)務人員營養(yǎng)認知調查”結果顯示，醫(yī)護人員營養(yǎng)知識掌握情況均較前提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

對策三：腹脹循證護理實踐

對策內容：瀏覽Pubmed、Web of Science、Cochran Library、UptoDate、萬方、CNKI等數(shù)據(jù)庫，尋找PD術后腹脹的措施，制定對策如下：(1)制作腹脹評分表，根據(jù)腹脹評分正確實施EN；(2)術后第一天，醫(yī)生目視下患者首次下床精確計步；(3)腹脹評分≥3分時，腸功能湯保留灌腸1次/日；(4)腹脹評分≥3分時，給予電針灸1次/日；(5)術后12h開始咀嚼木糖醇口香糖3次/日，每次20min。

表1 對策表

真因對策方案評價經濟性效益性圈能力總分(分)采納提案人負責人實施時間對策編號認為48h后開始EN更安全培訓PD術相關指南,學習ERAS理念444442130√陶杰陶杰5.03-5.22對策二外請營養(yǎng)科專家進行PD術后營養(yǎng)講座464246134√董芳芳馮愛芳5.03-5.22對策二建立PD術后EN支持制度流程444042126√陶杰陶杰4.25-5.02對策一每周三晨開展營養(yǎng)相關新進展知識分享464246134√翟咪咪白紀綱5.03-5.22對策二每季度考核營養(yǎng)知識掌握情況383638112×李曉婷患者腹脹制作腹脹評分表,根據(jù)腹脹評分安排EN及調整泵入速度444646136√白紀綱董芳芳4.25-5.02對策一術后第一天醫(yī)生目視下首次下床,計步器記步50步,后每天逐步增加步數(shù)464846140√白紀綱陶杰5.10-8.04對策三中藥保留灌腸1次/日,每次200ml,保留30min～60min/次404242124√白紀綱王錚5.10-8.04對策三電針灸1次/日,20min/次424242126√王錚王錚5.10-8.04對策三咀嚼木糖醇口香糖3次/日,20min/次444642132√王錚王錚5.10-8.04對策三順時針按摩小腹部3次,10min/次323638106× 張蒙無上級醫(yī)師指示建立PD術后EN支持制度流程404444128√陶杰陶杰4.25-5.02對策一開展營養(yǎng)知識培訓,學習指南新進展444646136√王錚陶杰5.03-5.22對策二術后定點評估患者腸功能情況(9am、5pm),及時開立EN醫(yī)囑404642128√王錚白紀綱5.10-8.04對策三認為靜脈治療更重要基礎及臨床營養(yǎng)知識培訓444642132√董芳芳馮愛芳5.03-5.22對策二外請營養(yǎng)科專家進行PD術后營養(yǎng)講座444644134√王錚馮愛芳5.03-5.22對策二營養(yǎng)新進展、PD指南、ERAS理念培訓424442128√李曉婷董芳芳5.03-5.22對策二每月考核營養(yǎng)知識掌握情況363836110× 白紀綱護士工作忙碌建立EN操作制度規(guī)范,合理安排時間464644136× 喬夢新增治療班工作流程,合理安排時間444246132√劉夢潔李曉婷4.25-5.02對策一EN醫(yī)囑用物、器材目視管理,定點放置,方便取用444444132√劉夢潔張萍麗4.25-5.02對策一根據(jù)EN患者數(shù)量彈性排班增加護士404242124√董芳芳馮愛芳5.10-8.04對策三

效果：查檢35例PD術患者，存在腹脹27例，其中兩例嚴重腹脹(腹脹評分5分)患者首次EN啟動時間推遲至72小時，其余33例均按正常流程啟動。

8 效果確認

2017年5月3日-8月4日在肝膽外科1病區(qū)查檢2017年1月-8月行胰十二指腸切除術后患者35例。其中，首次EN開始時間>72h為2例，占5.71%；48h～72h為9例，占25.72%；24h～48h為17例，占48.57%；小于24h為7例，占20.00%。即:胰十二指腸切除術后患者首次EN開始時間>48h百分率為31.43%。目標達標率為100.10%，進步率為50.04%。經持續(xù)追蹤，2017年10月-2018年3月PD術后首次EN>48小時百分率均低于目標值，且呈下降趨勢。

同時，圈員在積極性、責任感、凝聚力、解決問題能力、溝通配合能力、品管手法應用、和諧度等方面均取得一定進步。

9 標準化

(1)制定胰十二指腸切除術患者腸內營養(yǎng)支持作業(yè)指導，細化原有流程醫(yī)生評估、開立醫(yī)囑、主班審核、治療準備、責任護士執(zhí)行等條款。

(2)在科室原有基礎上新增治療班作業(yè)指導書及流程，治療班護士根據(jù)臨時及長期腸內營養(yǎng)醫(yī)囑為責任護士準備腸內營養(yǎng)液及相關基本用物。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表2。

表2 活動檢討與改進

活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定基于ERAS理念縮短EN首次啟動時間,使患者受益 進一步縮短首次EN平均時間 活動計劃擬定計劃擬定細致、全面甘特圖制作能力有待加強現(xiàn)狀把握病歷回顧后進行統(tǒng)計分析,尋找問題所在 病歷記錄需細化 目標設定將國內同行實踐作為參照,結合自身情況,有據(jù)可依 向國內同行看齊 解析通過半結構化問卷調查尋找影響因素,科學合理 系統(tǒng)圖繪制水平需提高對策擬定基于循證護理尋找最佳實踐證據(jù),對策有據(jù)可依 擴大循證護理應用范圍 對策實施與檢討應用精益管理手法,對策執(zhí)行高效 將精益管理理念應用于科室其他區(qū)域 效果確認圈員積極努力,達成預期目標部分評價指標改善不明顯,應尋找原因并改進 標準化標準化流程用于臨床不斷完善圈會運作情形圈員積極性高,互幫互助,工作氛圍愉快基于圈員特點合理分工遺留問題需進一步關注早期EN的量和質對胰十二指腸切除術后患者預后的影響

下一期活動主題：降低胰十二指腸切除術后患者出院營養(yǎng)不良發(fā)生率。