——唐其江 丁志偉

在實施健康中國戰(zhàn)略及深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署下，國家衛(wèi)生行政部門相繼出臺推進分級診療制度建設(shè)、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見，明確要求建立以強基層為重點的分級診療服務(wù)體系[1]。這就需要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力承載，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，全面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效能，切實改善人民群眾就醫(yī)體驗[2]。

強基層是一項長期且艱巨的任務(wù)。近年來，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院通過早期醫(yī)聯(lián)體探索實踐，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)專家坐診等方式在提升基層醫(yī)療服務(wù)能力方面效果不明顯。本研究主要通過該院與基層醫(yī)療機構(gòu)開展的醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)實踐，分析初步效果，以進一步提升醫(yī)聯(lián)體建設(shè)質(zhì)量，真正帶動基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力提升。

1 醫(yī)聯(lián)體項目建設(shè)概念與流程

1.1 概念

醫(yī)聯(lián)體項目是由醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院根據(jù)對口幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特點、功能定位及發(fā)展規(guī)劃，確定醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方向，申報醫(yī)聯(lián)體特色項目，并對項目的申報立項、預(yù)算編制、可行性論證、組織執(zhí)行、檢查驗收、成果評估和效益分析等進行全面管理[3]。

1.2 流程

首先，三級綜合醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)簽署相關(guān)協(xié)議，明確各自職責(zé)和分工。其次，三級綜合醫(yī)院根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特點和需求，經(jīng)雙方充分溝通，組織醫(yī)聯(lián)體項目化申報，通過項目初審、復(fù)審、答辯和審定等程序，在一定時限內(nèi)完成項目化建設(shè)工作。第三，由衛(wèi)生行政部門建立醫(yī)聯(lián)體特色項目建設(shè)專項資金，用于特色項目的建設(shè)，并對工作進展情況和建設(shè)成效實行全程動態(tài)管理和目標考核。

表1 醫(yī)聯(lián)體項目化管理建設(shè)方案

序號上報科室對應(yīng)社區(qū)項目名稱1消化內(nèi)科社區(qū)A共建以HP相關(guān)上消化道疾病為診治特色的社區(qū)消化?？?眼科社區(qū)A共建以眼底疾病篩查及防治為特色的社區(qū)眼科?？?全科醫(yī)學(xué)科社區(qū)B建設(shè)以“脂肪肝小屋”為特色的代謝綜合征管理?？?麻醉手術(shù)室社區(qū)B南湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員能力提升項目5麻醉手術(shù)室社區(qū)C圍繞“手術(shù)室安全運行”的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方案

2 醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)實踐

2.1 健全組織架構(gòu)

該院設(shè)立醫(yī)聯(lián)體管理小組，負責(zé)全院所有項目的管理監(jiān)督，確定具體的牽頭部門及聯(lián)系人，相關(guān)職能部門包括醫(yī)務(wù)處、信息中心、護理部、科技處、教育處、財務(wù)處等，明確各自職責(zé)和分工。項目辦公室設(shè)立在醫(yī)務(wù)處，指定專人負責(zé)，與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建立例會制度，推進項目進程。同時，針對項目化運行，成立項目化管理專家組，制定專家組活動方案，專家組成員由醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、基層醫(yī)療機構(gòu)等相關(guān)專家組成，負責(zé)項目技術(shù)的培訓(xùn)、指導(dǎo)，項目實施過程中的工作督查、現(xiàn)場質(zhì)控、項目完成及階段性完成評估等。

2.2 組織申報工作

根據(jù)醫(yī)聯(lián)體項目化管理相關(guān)文件要求，該院積極動員臨床科室與所屬醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對接，在雙方充分溝通和調(diào)研的基礎(chǔ)上，完善醫(yī)聯(lián)體項目申請書，內(nèi)容包括：申請項目建設(shè)的背景和依據(jù)、項目發(fā)展方向、內(nèi)容及創(chuàng)新點、項目現(xiàn)有水平、實施步驟及預(yù)期目標(專業(yè)技術(shù)水平、人才隊伍建設(shè)水平、科研學(xué)術(shù)水平)、項目負責(zé)人情況、項目建設(shè)投資預(yù)算、審核意見等。經(jīng)過初審、復(fù)審、答辯、審定等程序，最終確定醫(yī)聯(lián)體項目建設(shè)方案。見表1。

2.3 完善相關(guān)配套制度

該院先后與區(qū)政府簽訂“院府合作”協(xié)議，和區(qū)衛(wèi)生健康局簽訂醫(yī)聯(lián)體項目建設(shè)協(xié)議書，明確各自責(zé)任、權(quán)利及違約責(zé)任，重點在以下方面做好工作：一是在項目化管理方面，確定項目負責(zé)人的責(zé)權(quán)利，項目負責(zé)人為項目運行第一責(zé)任人，應(yīng)按季度對項目實施情況進行上報，年中進行中期督查考評，年底進行年度考評；二是在項目推進過程中制定醫(yī)聯(lián)體項目例會制度，三級醫(yī)院安排專人對接，負責(zé)協(xié)調(diào)項目化建設(shè)中出現(xiàn)的相關(guān)問題，推進項目建設(shè)；三是在績效考核方面，積極與區(qū)衛(wèi)生健康局溝通，確保項目經(jīng)費及時到位，經(jīng)費使用嚴格遵守財務(wù)規(guī)定，專款專用。

3 效果

3.1 有利于提升基層醫(yī)療機構(gòu)診療能力

通過項目化建設(shè)實踐，三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)互動緊密，能夠參與社區(qū)診療活動、規(guī)劃和業(yè)務(wù)開展。例如在與南湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的“圍繞手術(shù)室安全運行的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方案”項目中，根據(jù)社區(qū)手術(shù)室規(guī)劃特點、需求和實際，先后組織三級醫(yī)院多學(xué)科專業(yè)團隊現(xiàn)場指導(dǎo)，相關(guān)藥品和設(shè)備耗材對接，麻醉、護理及外科醫(yī)師培訓(xùn)等，保障了手術(shù)室的建設(shè)和運行，并開展了南湖社區(qū)第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。在與南苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的“共建以HP相關(guān)上消化道疾病為診治特色的社區(qū)消化?？啤表椖恐校瑓⑴c社區(qū)消化內(nèi)科?？平ㄔO(shè)，開展C13、C14幽門螺桿菌監(jiān)測項目、胃功能檢查項目，同時參與胃鏡室和消化內(nèi)科病房的規(guī)劃設(shè)計。

3.2 有利于加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)

當(dāng)前，基層衛(wèi)生人才缺乏的短板，已成為保障人民健康和深化醫(yī)改的重要制約因素。通過醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)，有利于衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。一是提升?？漆t(yī)務(wù)人員診療能力。通過三級醫(yī)院醫(yī)師每周查房、?？茍F隊交流、疑難病例討論和安排基層醫(yī)務(wù)人員進修等形式，?？漆t(yī)務(wù)人員技術(shù)能力明顯提升，基層門診量、住院量、病種范圍等明顯增加。二是提升基層醫(yī)務(wù)人員科研能力。醫(yī)聯(lián)體項目申請書填寫，本身就是一個科研思維的過程。同時，借助項目化建設(shè)橋梁作用，基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員可以參與三級醫(yī)院相關(guān)科研學(xué)術(shù)活動。三是強化基層醫(yī)療質(zhì)量與安全。通過開展病歷書寫質(zhì)控及相關(guān)質(zhì)控檢查，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。通過上級醫(yī)師帶教經(jīng)驗傳授，可以提高醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識，落實醫(yī)療安全。

3.3 有利于推進構(gòu)建分級診療體系

通過醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)試點，架起三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的橋梁，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。例如，該院消化內(nèi)科、疼痛科和全科醫(yī)學(xué)科與基層醫(yī)療機構(gòu)緊密對接，將?？平ㄔO(shè)成具有區(qū)域影響力的特色專科。結(jié)合三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)勢，先后開展早期胃癌篩查項目，2018年早期胃癌共篩查279人，其中上轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院22人，發(fā)現(xiàn)早期胃癌3人，下轉(zhuǎn)社區(qū)繼續(xù)診治19人；開設(shè)疼痛專家門診，2018年診治患者300余人次，轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院50余人，住院10余人；積極開展慢病防治工作，例如胃癌篩查、眼底篩查、脂肪肝篩查等，落實慢病管理，加強科普宣教，提高居民健康素養(yǎng)。

4 討論

4.1 細化醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)組織工作

根據(jù)“自愿申報、專家評審、擇優(yōu)遴選、寧缺勿濫”的原則，開展醫(yī)聯(lián)體項目申報工作。一是項目申報范圍和條件一定是基層醫(yī)療機構(gòu)的真正需求，項目建設(shè)目標必須對基層醫(yī)療機構(gòu)的整體技術(shù)、人才隊伍、質(zhì)量管理水平以及疾病的預(yù)防、診斷、治療質(zhì)量的提高具有強大的推動作用，具有科學(xué)性、先進性和可行性。二是項目的申報和評審應(yīng)結(jié)合核心醫(yī)院的優(yōu)勢項目和基層醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、業(yè)務(wù)建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃，有關(guān)專業(yè)的實際水平和發(fā)展?jié)摿捌渲鞴シ较蚝徒ㄔO(shè)目標，擇優(yōu)確定醫(yī)聯(lián)體建設(shè)項目并組織申報。三是項目的考核和驗收，項目建設(shè)計劃的工作進展情況和建設(shè)成效，實行全程動態(tài)管理和目標考核。四是項目經(jīng)費實行預(yù)算管理，?？顚Ｓ茫瑢ｍ椇怂?，資金使用遵循“突出重點、保證必需、合理有效”的原則，主要用于科室建設(shè)、人才培養(yǎng)、項目研究等方面[4]。

4.2 完善醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)配套方案

醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)不是孤立的，應(yīng)當(dāng)與三級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體總體工作緊密結(jié)合，完善相關(guān)配套方案，這樣才能更好地施行。一是擬定醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)方案，信息部門牽頭，制定整體方案和具體措施，做好醫(yī)聯(lián)體信息化系統(tǒng)與基層醫(yī)療信息化系統(tǒng)的對接，制定切實可行的方案，保障信息數(shù)據(jù)的共享[5]。二是完善醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理制度。醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)管理是一個全新的嘗試，對于項目運行的費用預(yù)算、項目建設(shè)的形式可能存在一定的估計不足情況，應(yīng)由財務(wù)部門牽頭制定經(jīng)費保障政策和預(yù)算方案，確保項目運行[6]。三是與醫(yī)保管理部門充分溝通，對于雙向轉(zhuǎn)診，進一步發(fā)揮醫(yī)保支付政策調(diào)控引導(dǎo)作用，落實醫(yī)保支付向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜和差別化支付政策等。

4.3 注重運行經(jīng)驗總結(jié)及持續(xù)改進

評價是否有成效，要以促進分級診療、提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為依據(jù)[7-8]。醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)是以項目化的方式，根據(jù)三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀，以科研思維，通過制定目標、有計劃分步驟實現(xiàn)，逐步增強了基層醫(yī)療機構(gòu)自身的“造血”功能，提升了基層的服務(wù)能力和技術(shù)水平。但是，醫(yī)聯(lián)體項目化建設(shè)也存在一些問題，例如，如何真正調(diào)動三級醫(yī)院臨床科室積極性，按照時間節(jié)點推進項目；科室項目化負責(zé)人及其團隊能力素質(zhì)是否過關(guān)，是否能夠處理好三級醫(yī)院內(nèi)部、三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)作關(guān)系，是否能夠投入足夠的精力；項目化經(jīng)費是否能夠及時到位；對項目化建設(shè)如何實行有效監(jiān)管等。這些都需要定期對運行情況進行總結(jié)，緊緊圍繞“強基層”這一主題，持續(xù)改進，不斷優(yōu)化。