吳婷婷

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 整形外科, 遼寧 沈陽, 110001)

唇腭裂是口腔頜面部常見的先天性畸形，整形治療不及時，將影響患者容貌及生理功能。為了恢復上唇的正常形態(tài)、吸吮和語言功能，避免呼吸道反復感染造成咽鼓管炎進而影響聽力，防止語言發(fā)育遲緩而致心理障礙，需要及早給予手術修復治療。唇裂和腭裂患兒進行手術修復的最佳時間不同，一般為唇裂在生后3個月，腭裂為生后18個月[2]。對唇腭裂患兒行圍術期優(yōu)質護理，并密切觀察并發(fā)癥情況是整個手術成功的重要保障。本研究對28例先天性唇腭裂患者行圍術期護理干預，取得較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2014年12月—2015年11月本院整形外科收治的唇腭裂患者28例，其中女16例，男12例，單側唇裂12例，雙側唇裂8例，腭裂8例，年齡6個月～7歲，平均年齡(2.2±1.4)歲; 住院時間7～16 d， 平均(9.4±2.6) d; 體質量6～24kg。患兒及家屬知情同意，并簽訂知情同意書。排除標準: 營養(yǎng)狀況不良者，血紅蛋白低于105 g/L; 心、肺功能異常者; 存在上呼吸道感染等其他疾病者; 不能配合完成研究者。

1.2 麻醉和手術方法

選擇適當的手術時機，經口插管全身麻醉，麻醉安全、保證呼吸道通暢?；純壕∪フ砥脚P位，單側唇裂采用旋轉推進法，雙側唇裂采用改良Mulliken方法，根據腭裂類型分別選擇蘭氏法、兩瓣法、兩瓣加犁骨瓣法，術畢局部填塞碘仿油紗條。術后于麻醉后監(jiān)測治療室觀察，病情平穩(wěn)后返回病房。

1.3 評價指標

采用FLACC量表法，由家屬和護士分別于術后6、12、24、48 h對患兒的疼痛進行評估，將家屬和護士評分相加即為總分。FLACC量表主要用于2個月～7歲患兒術后疼痛的評估，由5個部分內容組成，包括表情、肢體動作、行為、哭鬧和可安慰性。滿分10分，每個內容有0、1、2共3個等級評分，總分1～3分為輕度疼痛, 4～6分為中度疼痛, 7～10分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備: 術前對患兒進行相關的局部(是否有濕疹、皮膚病等影響手術的疾病)和實驗室檢查(血常規(guī)、胸片)。于術前1天行青霉素過敏試驗，根據患者年齡進行禁食、禁水宣教，術日清晨清洗上下唇及鼻部，用0.9%氯化鈉溶液棉球清洗口腔?；純耗挲g較小，術前母乳或奶瓶喂養(yǎng)者，術前3 d應開始指導家屬改為湯勺喂養(yǎng)，以適應術后的進食需要。

2.1.2 心理護理: 術前對于幼兒應多給予撫摸、擁抱，對于小兒應多與其親近，多交談，與患兒多做游戲，講故事，使其產生親切感，對患兒的家長給予心理安慰，消除其不安及沮喪的情緒; 對于年齡大的患者及患兒家屬，應多給其講解手術的過程、手術經驗、成功的手術案例等，使其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，但也應將造成唇腭裂術后繼發(fā)畸形的原因及需再次或多次整復的情況告知患兒家屬。

2.2 術后護理

2.2.1 常規(guī)護理: 全麻術后返回病房，給予患兒去枕平臥位，禁食水4～6 h, 低流量吸氧，心電血氧監(jiān)護; 床邊備吸引器、開口器、壓舌板、氣管切開包; 保持呼吸道通暢，及時吸出口鼻腔分泌物，防止窒息; 持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征[3]; 煩躁患兒適當制動，床檔保護防墜床; 準確、及時遵醫(yī)囑給藥，注意輸液速度。

2.2.2 傷口的觀察與護理: 術后密切觀察傷口的出血情況，患者若為嬰幼兒，雖有少量出血，亦能引起嚴重后果。患兒術后哭鬧應嚴加看管，為預防患兒搔抓創(chuàng)口，腭裂的患兒用手抓紗條等，可用護臂夾板固定雙臂制動或戴手套，阻止其將手指、玩具物放入口中，腭裂術后護理的重點關鍵也在于防止傷口裂開及感染方面[4]; 避免造成切口裂開、出血。術后第2天為患兒佩戴唇弓做減張固定，一般術后10～14 d去除唇弓。唇裂術后1 d內可加壓包扎術區(qū)，防止傷口出血，術后第2天即可使唇部創(chuàng)口暴露; 如有血痂存積，予以0.9%氯化鈉溶液清洗，流鼻涕、進食等原因污染傷口時，及時清除食物殘渣，予以0.9%氯化鈉溶液棉球擦去分泌物，涂金霉素眼膏保護; 腭裂患兒口腔內存在切口，進食后，食物殘渣易殘留在口腔中，易引起切口感染，口腔護理每日2次，護理操作時應動作輕柔、敏捷，避免不良刺激，每次用餐后均應飲清水，沖去食物殘渣，漱口采用晃動頭部的含漱法，避免引起紗條松動切口出血。

2.2.3 飲食護理: 術后返回病房，患兒清醒后的4～6 h, 可開始給患兒飲用溫水，小兒仍需奶瓶喂養(yǎng)的，術后為防止傷口裂開，應采用滴管或無吸奶瓶或勺喂的方法，采用少量多次，緩慢進食的喂養(yǎng)方法，喂食高蛋白、高熱量、營養(yǎng)豐富流質飲食，如牛奶、肉湯、豆?jié){、果汁等，從健側滴入或者喂入，避免污染傷口，如有食物殘渣殘留在口周，應及時清除，喂奶后給予少量溫水，腭裂患者，術后給予少量糖水，觀察無吞咽困難者，根據患兒的需要采用多餐制，湯匙不要超過牙齒界限，不能接觸修補的腭面; 術后第4周，可以給予半流質飲食; 食物不可過熱，要溫涼適宜; 避免食用酸性或刺激性的調味食品; 術后第5周，可以給予軟食或普食; 避免吃過硬的食物; 對由于填塞碘仿紗條不愿進食患者，也應鼓勵其進食，以促進傷口愈合; 進食困難及營養(yǎng)極度不良者予靜脈滴注高能量液體。

2.2.4 心理護理: 術后患兒返回病房，耐心仔細傾聽患兒主訴，了解患兒此時的心理需求，對于術中情況，術后引起疼痛等情況給予正確解釋，嬰幼兒患者術后易哭鬧，可以輕輕的撫摸患兒，用玩具等轉移其注意力，患兒家長術后仍焦慮且對手術充滿希望，此時應該安慰患兒家長的同時還應繼續(xù)有意識調整患者的心理預期，以免術后效果與患者心理期待產生較大差距，影響患兒恢復。

2.2.5 語言訓練: 腭裂手術后為保證患兒最大限度的恢復語言功能，護理人員要告知家長讓患兒盡早開始練習發(fā)音，從簡單的單音到復雜的詞組再到短句，由易到難，逐步進行。術后1～2個月可進行語音矯正訓練，第一階段先練習軟腭和咽部的肌肉活動，方法是采用吹氣法，逐漸增加口腔中的氣壓，可用吹氣球、笛子、口琴等方法來增加口腔內壓力，練習唇、舌部肌肉活動，最簡便的方法是練習口型活動[5-6]。第二階段再開始進行發(fā)音訓練，先練習單音，再練習拼音，當孩子能講詞組、短句的時候，可以讓孩子開始朗誦詩詞[7]。語音練習過程中，多給患兒鼓勵，使患兒建立信心，語音訓練是一個漫長的過程，在訓練過程中，應及時糾正患兒不正確的發(fā)音習慣，才能達到正確發(fā)音的目的。

2.2.6 出院指導: 唇裂患兒拆線出院后，仍需佩戴唇弓1周，腭裂患者仍需要口腔衛(wèi)生，進食后注意飲清水，保持口腔衛(wèi)生，避免感染, 2周后可用大拇指按摩傷口，動作要輕，以免傷口裂開，可通過按摩減輕瘢痕，恢復上唇外形[8]。條件具備者可配合超聲波進行消疤藥導入，共1個月, 1次/d, 8～10 min/次; 術后3個月復診, Ⅰ期術后唇部或鼻部的修復仍有缺陷，可考慮12歲后或適當時間施行Ⅱ期整復術。因此，要最終達到滿意的治療效果，需要再次甚至多次手術實現。

3 結 果

3.1 術后疼痛情況

隨著術后時間的延長，患兒疼痛程度顯著下降，由重度疼痛降低到輕度疼痛，可見護理在患兒術后恢復中起到重要作用，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 28例患兒術后疼痛情況及量化評分

3.2 患兒手術、住院和預后情況

本組患兒手術時間50～120 min, 平均60 min; 術中出血量45～110 mL, 平均55 mL; 住院時間7～16 d, 平均(9.4±2.6) d。傷口Ⅰ期愈合，患兒外貌改善，語言清晰度較術前顯著提高，所有患兒均順利出院。術后隨訪6個月～3年，所有患兒恢復良好，在語言功能方面均有不同程度的改善，患兒及家屬對外形均較滿意。

3.3 術后并發(fā)癥情況

本組術后發(fā)生2例并發(fā)癥，發(fā)生率為7.1%。其中傷口感染1例，傷口出血1例。所有患兒經過治療和細心護理，預后良好。

4 討 論

唇腭裂序列綜合治療理念[9]認為，唇腭裂治療不只是單純的手術修復，而是一個包括整形、正畸、語音、護理和心理等多方面內容的序列治療過程。1993年，美國腭裂顱面協(xié)會(ACPCA)在“唇腭裂及顱面畸形評估與治療標準”中明確指出了護理學在唇腭裂序列治療中的地位、意義和工作內容。在中國，隨著社會經濟發(fā)展和人民群眾健康需求的不斷提高，護理觀念逐漸轉變，護理工作的專業(yè)范圍不斷拓展[10-11]。在唇腭裂護理專科領域，隨著美國微笑列車唇腭裂手術在國內的廣泛開展，唇腭裂的護理水平也隨之有了飛躍性的提高。唇腭裂的?？谱o理是指由專業(yè)護理人員在各個治療階段持續(xù)與患兒家庭進行互動，協(xié)助其了解并配合整個治療計劃。通過采取一系列的護理措施，可調節(jié)唇腭裂患者家長的心理狀態(tài)，幫助患者及時接受治療及獲得良好護理幫助，同時改善護患關系，有效提高患兒的治療效果[12-13]。

疼痛已成為臨床評估生命體征第5個重要指標[14]。嬰幼兒的中樞機制尚未完全發(fā)育，對于疼痛的感受更強烈，術后的疼痛會引起患兒緊張、焦躁等不良情緒，影響患兒睡眠和進食，不利于傷口的愈合和病情恢復。同時，由于患兒對疼痛的表達尚不準確，且對于疼痛往往反應強烈，表達行為亦較夸張[15]。對于其疼痛評估較困難，評價其疼痛程度多不準確，影響鎮(zhèn)痛效果。本研究以公認的FLACC量表法進行評估，以家屬和護士二者評分總和作為患兒疼痛評分。從結果可以看出，二者各個時間點的評分較相近，表明此種評價方法更客觀、準確。

通過加強人性化的護理服務，提高護理技術，取得患兒和家屬信任，使其能夠積極配合醫(yī)護人員的工作，有利于各項治療護理措施的落實，增進了序列治療的效果，建立和維持了良好護患關系。術前心理護理，鼓勵家長經得起反復手術的挫折，建立起接受長期治療戰(zhàn)勝疾病的信心。幫助患者及家屬正確面對疾病，消除自卑感。術前的全面評估與術前準備利于手術順利進行。術后對傷口的護理、口腔護理，可以有效防止傷口感染，促進切口的愈合。飲食護理可以培養(yǎng)患兒正確進食的方式，保證了術后良好的手術效果，給予患者語音訓練、出院指導，都可以加深患者家屬對本疾病的相關認識，便于自我護理。結果顯示所有患兒傷口Ⅰ期愈合，術后隨訪6個月～3年，所有患兒恢復良好，外貌改善，在語言功能方面均有不同程度的改善，患兒及家屬對外形均較滿意。

綜上所述，在唇腭裂的序列治療中，在患兒治療的不同時期進行針對性的專業(yè)護理具有重要意義。不斷完善提高唇腭裂?？浦委熕降淖o理方法，可幫助更多患兒及家庭獲得更專業(yè)、更有效的治療。