梁苗苗, 郭 蘭, 叢 琳

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科, 遼寧 沈陽, 110001)

腰椎間盤突出癥是骨科常見病與多發(fā)病，發(fā)病率為5%～10%[1], 多因腰椎間盤退行性病變或損壞導(dǎo)致髓核脫出，給患者帶來痛苦。目前臨床治療腰椎間盤突出癥患者主要采用保守治療和手術(shù)治療兩種方法，其中手術(shù)治療是腰椎間盤突出癥的重要治療方法[2]。長久以來，臨床對于腰椎間盤突出癥主要采用開窗手術(shù)治療，療效肯定，但這種方法需要經(jīng)后路將部分椎板和小關(guān)節(jié)突切除，手術(shù)創(chuàng)傷較大[3]。近年來，隨著椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展，通過椎間孔鏡進(jìn)行手術(shù)得以實(shí)現(xiàn)，可避免傳統(tǒng)手術(shù)對肌肉和關(guān)節(jié)的損傷。隨著臨床治療康復(fù)觀念的改變，圍術(shù)期護(hù)理在腰椎間盤突出癥治療康復(fù)中的作用逐漸被重視。有效的圍術(shù)期護(hù)理可以促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者預(yù)后。本研究比較了經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)及傳統(tǒng)開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，并分析其圍術(shù)期護(hù)理策略，旨在為腰椎間盤突出癥的治療和護(hù)理提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—12月本科收治的60例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腰部CT或核磁共振診斷確診[4]; ② 患者為單節(jié)段腰椎間盤突出癥; ③ 患者經(jīng)保守治療無效，首次進(jìn)行手術(shù)治療; ④ 患者意識清楚，能配合治療，家屬對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 腰椎畸形、腫瘤及椎管狹窄患者; ② 手術(shù)部位存在感染者; ③ 伴有嚴(yán)重肝腎功能異常、心腦血管疾病無法進(jìn)行手術(shù)者。將所有患者按照數(shù)字隨機(jī)法分為研究組和對照組，各30例。研究組中，男12例，女18例; 年齡35～70歲，平均(49.34±7.83)歲; 病程8個月～5年，平均(3.87±1.84)年; 病變節(jié)段: L3/4者6例、L4/5者14例、L5/S1者10例。對照組中，男13例，女17例; 年齡34～72歲，平均(48.56±7.92)歲; 病程8個月～5年，平均(3.93±1.88)年; 病變節(jié)段: L3/4者7例、L4/5者15例、L5/S1者8例。2組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 采用傳統(tǒng)開窗手術(shù)方式治療，患者全身麻醉，取俯臥位，在C型臂下進(jìn)行定位，并在對應(yīng)的病變椎間盤上下沿著腰椎棘突后正中線切口，切口長度5～7 cm, 逐層切開皮膚、皮下組織和椎板外組織，應(yīng)用氣動鉆切除部分椎板和部分黃韌帶，保留病變部位的髓核，摘除突出的髓核和椎間盤內(nèi)殘留的變性髓核，探查椎管，松解神經(jīng)根，沖洗切口后止血，縫合切口。

1.2.2 研究組: 采用椎間孔鏡手術(shù)方式治療，患者取屈髖屈膝俯臥位，在C型臂下進(jìn)行定位，標(biāo)記病變部位，選擇脊柱后正中線外側(cè)9～14 cm作為進(jìn)針位置，常規(guī)手術(shù)鋪巾, 1%利多卡因逐層麻醉，在X線透視下穿刺進(jìn)針達(dá)上關(guān)節(jié)突前尖部位，于關(guān)節(jié)突周圍進(jìn)行局部麻醉，將穿刺針緊貼關(guān)節(jié)突進(jìn)入椎間盤，并注入美藍(lán)將髓核染色，沿導(dǎo)絲行0.8 cm切口，置入擴(kuò)張導(dǎo)管，以磨鉆和環(huán)鉆打磨上關(guān)節(jié)突前上部，擴(kuò)大椎間孔，確認(rèn)定位道位置后置入內(nèi)鏡，切除染色的髓核，調(diào)整鏡頭方向，充分顯露黃韌帶、后縱韌帶和神經(jīng)根，射頻消融殘余髓核組織，探查椎管，松解神經(jīng)根，沖洗切口后止血，縫合切口。

1.2.3 護(hù)理方法: 2組患者均加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理。① 術(shù)前護(hù)理: 患者入院后，向其提供舒適安靜的住院環(huán)境，協(xié)助患者完善各項(xiàng)檢查，主要包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血時間、肝腎功能、心電圖、CT和核磁共振檢查等，并向患者介紹醫(yī)院規(guī)定和手術(shù)前后注意事項(xiàng)等。② 心理護(hù)理: 接受腰椎間盤手術(shù)治療的患者可能會擔(dān)心手術(shù)是否成功，從而產(chǎn)生緊張、焦慮等不良心理，護(hù)理人員對術(shù)前患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，講解腰椎間盤突出癥的病因、治療方法和預(yù)后情況，提高患者對疾病的認(rèn)識程度，介紹手術(shù)成功病例和配合的重要性，消除患者緊張、焦慮等情緒。③ 術(shù)后護(hù)理: 術(shù)后密切觀察患者的生命體征和肌力恢復(fù)情況，在患者尚未蘇醒期間應(yīng)辨別是麻醉癥狀還是異常，如為異常應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生，注意觀察引流管是否通暢，記錄引流液的量、性狀和顏色變化，觀察輸尿管是否通暢，觀察手術(shù)部位是否有滲液、出血等，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)告知醫(yī)生進(jìn)行處理。④ 并發(fā)癥護(hù)理: 術(shù)后幫助患者翻身，麻醉效果消失后鼓勵患者多飲水，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，給予疼痛評估和個體化鎮(zhèn)痛模式。⑤ 建立隨訪機(jī)制: 幫助所有患者在住院期間學(xué)會正確的功能鍛煉方法，出院前發(fā)放健康指導(dǎo)手冊，利用現(xiàn)代化信息手段(云隨訪)。詳細(xì)記錄并留存患者的信息與資料，建立隨訪機(jī)制。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)中、術(shù)后情況，包括手術(shù)時間、切口長度、下地活動時間、住院時間等。分別于術(shù)前、術(shù)后3個月觀察2組患者Oswestry功能指數(shù)(ODI)評分及疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分, ODI評分涉及腰部功能10個問題，每個問題0～5分，并將實(shí)際得分/50×100%轉(zhuǎn)換為百分制，分?jǐn)?shù)越高提示功能障礙越嚴(yán)重[5]; VAS評分總分10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越嚴(yán)重[6]。同時分析護(hù)理效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況

研究組手術(shù)時間顯著長于對照組，切口長度、下地活動時間、住院時間顯著短于對照組(P<0.05), 見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者術(shù)后均未發(fā)生腦脊液漏、神經(jīng)根損傷、壓瘡及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。

表1 2組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 術(shù)前、術(shù)后3個月的ODI評分、VAS評分

比較

術(shù)后3個月, 2組ODI評分及VAS評分均較術(shù)前顯著降低(P<0.05); 術(shù)前、術(shù)后3個月, 2組間ODI評分、VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者ODI評分、VAS評分比較 分

與術(shù)前比較, *P<0.05。

3 討 論

腰椎間盤突出癥的外科手術(shù)治療已有80余年的歷史，椎板開窗手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)典術(shù)式，該術(shù)式可有效緩解患者腰背疼痛和神經(jīng)壓迫癥狀。但近年來長期隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后可出現(xiàn)慢性腰背疼痛，影像學(xué)檢查存在脊柱不穩(wěn)情況。椎板開窗手術(shù)需要廣泛剝離附著于椎板和關(guān)節(jié)突上的肌肉和韌帶，不可避免會造成椎旁肌和關(guān)節(jié)的損傷，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)慢性腰背疼痛[7]。同時，開窗過程中需切除部分關(guān)節(jié)突、椎板和韌帶，破壞了脊柱的完整性，導(dǎo)致術(shù)后脊柱穩(wěn)定性降低[8]。近年來，隨著椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展，通過椎間孔鏡進(jìn)行手術(shù)得以實(shí)現(xiàn)。椎間孔鏡手術(shù)采取側(cè)后方入路，經(jīng)椎間孔區(qū)域放置工作管道將髓核直接摘除，實(shí)現(xiàn)腰椎神經(jīng)根的減壓，術(shù)中可以配合射頻消融技術(shù)進(jìn)行止血和纖維環(huán)成型，大大減輕了手術(shù)創(chuàng)傷。

有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥可取得較好的效果，其中趙顯等[9]報(bào)道應(yīng)用椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床優(yōu)良率可達(dá)85.82%, 馬敬壽等[10]隨訪腰椎間盤突出癥患者發(fā)現(xiàn)椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床優(yōu)良率可達(dá)85.71%。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)組的切口長度、下地活動時間、住院時間顯著短于傳統(tǒng)開窗手術(shù)組，證實(shí)與傳統(tǒng)開窗手術(shù)方式相比，椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥患者手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后下地活動時間及恢復(fù)工作更早。2組患者術(shù)后均未發(fā)生腦脊液漏、神經(jīng)根損傷、壓瘡及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，證實(shí)這2種手術(shù)方式安全有效。同時，本研究建立隨訪機(jī)制對患者進(jìn)行隨訪, 2組術(shù)后3個月的ODI評分、VAS評分較術(shù)前顯著降低，而2組間術(shù)前、術(shù)后3個月的ODI評分、VAS評分無顯著差異。ODI是評價腰部功能障礙的重要指標(biāo), VAS則是評價疼痛的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者腰部功能障礙均有所緩解，腰背疼痛減輕，但兩種手術(shù)對于患者腰部功能障礙和疼痛的緩解程度并無差異。

值得注意的是，本研究針對腰椎間盤突出癥的特點(diǎn)對患者加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，尤其重視術(shù)前心理護(hù)理，通過對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，講解腰椎間盤突出癥的病因、治療方法和預(yù)后情況，提高患者對疾病的認(rèn)知程度，并介紹手術(shù)成功病例和配合的重要性，消除患者緊張、焦慮等情緒，提高了患者的治療依從性[11]。在術(shù)后護(hù)理中，護(hù)理人員重點(diǎn)關(guān)注患者的生命體征、病情變化、引流管情況等，并針對并發(fā)癥進(jìn)行強(qiáng)化護(hù)理(術(shù)后幫助患者翻身，麻醉消失后鼓勵患者多飲水，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，進(jìn)行疼痛評估，實(shí)施個體化鎮(zhèn)痛模式)，有效促進(jìn)患者康復(fù)，改善了患者預(yù)后。

綜上所述，與傳統(tǒng)開窗手術(shù)方式相比，采用椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥患者手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后下地活動時間及恢復(fù)工作早，而針對性的心理護(hù)理、術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練有利于改善椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥患者的效果。