黨海舟, 謝念林, 朱喜明

(解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胸外科, 陜西 西安, 710038)

研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，肺癌患者中約80%是非小細(xì)胞肺癌(NSCLC), 其病變部位相對(duì)局限，一般呈胸腔臟器局部浸潤(rùn)，較少出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。現(xiàn)階段，手術(shù)治療是早、中期肺癌的首選療法。相關(guān)研究[3-4]表明，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)具有微創(chuàng)、療效顯著、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢(shì)。本研究比較胸腔鏡下肺癌根治術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2017年1月本院收治的120例肺癌患者，隨機(jī)分為2組各60例。A組男36例，女24例，年齡22～75歲，平均(56.18±6.24)歲，腫瘤直徑(3.15±0.23) cm; 病理類型為鱗癌14例，腺癌42例，其他4例; 腫瘤部位為右肺上葉18例，右肺下葉5例，右肺中葉7例，左肺上葉16例，左肺下葉9例，左肺中葉5例; 臨床TNM分期為ⅠA期24例, ⅠB期15例, ⅡA期8例, ⅡB期3例, ⅢA期10例。B組男39例，女21例，年齡23～76歲，平均(56.27±6.29)歲，腫瘤直徑(3.13±0.21) cm; 病理類型為鱗癌13例，腺癌41例，其他6例; 腫瘤部位為右肺上葉16例，右肺下葉7例，右肺中葉8例，左肺上葉17例，左肺下葉8例，左肺中葉4例; 臨床TNM分期為ⅠA期26例, ⅠB期14例, ⅡA期10例, ⅡB期2例, ⅢA期8例。2組患者性別、年齡、腫瘤直徑、病理類型、腫瘤部位及臨床TNM分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 臨床、影像學(xué)檢查與病理檢查證實(shí)為NSCLC; ② 臨床分期Ⅰ～ⅢA期; ③ 腫瘤直徑<5.0 cm; ④ 臨床資料完整; ⑤ 骨掃描、腦MRI以及胸部增強(qiáng)CT檢查顯示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; ⑥ 有手術(shù)指征，并且簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前已經(jīng)接受放化療; ② 合并其他腫瘤或者有其他惡性腫瘤史; ③ 伴隨心肝腎功能障礙、凝血系統(tǒng)疾病; ④ 身體情況差，對(duì)手術(shù)不耐受; ⑤ 腫瘤直徑≥5.0 cm; ⑥ 臨床分期超過ⅢA期。

1.2 方法

120例患者均進(jìn)行全麻處理，并行側(cè)臥位狀態(tài)下健側(cè)單肺通氣。A組采取胸腔鏡下肺癌根治術(shù): 于腋中線第7～8肋間做手術(shù)切口1.0～1.5 cm, 然后將胸腔鏡呈30 °置入以檢查胸腔，詳細(xì)探查胸膜粘連情況、腫瘤所處部位、直徑大小、浸潤(rùn)程度，并在腋前線第4～5肋間做長(zhǎng)4.0～5.0 cm 切口，將其作為主操作口，同時(shí)在腋后線第6～7肋間做1.5～2.0 cm切口進(jìn)行輔助操作。對(duì)于術(shù)前明確病理患者，可直接實(shí)施肺癌根治術(shù); 對(duì)于術(shù)前沒有明確病理腫塊者，需先行局部切除，亦或肺葉切除之后送活檢，如果病理為惡性，需要改行肺癌根治術(shù)。完成淋巴結(jié)清掃操作后，采取生理鹽水沖洗患者胸腔，完全止血并且無漏氣后，進(jìn)行胸腔閉式引流。B組采取常規(guī)開胸手術(shù): 通常于第5肋間進(jìn)胸，做25.0～30.0 cm切口，術(shù)者逐層切開該部位皮膚、肌肉以及胸膜后入胸，完全切除病變肺葉，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，使用閉式胸腔引流。2組患者術(shù)后均采取抗生素預(yù)防感染，拔除引流管時(shí)機(jī)取決于胸腔引流液情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)前與術(shù)后7 d肺功能、免疫炎癥指標(biāo)，并觀察2組手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù))、術(shù)后恢復(fù)(引流量、置管時(shí)間與住院時(shí)間)及并發(fā)癥情況(包括切口感染、肺感染、肺不張、出血、氣胸、乳糜胸、胸腔積液等)。

分別在手術(shù)前與術(shù)后7 d, 利用MSA肺功能儀檢測(cè)用力肺活量(FVC)、最大通氣量(MVV)以及第1秒用力肺活量(FEV1); 以免疫比濁法檢測(cè)患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG); 以流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+/CD8+; 以透射比濁法檢測(cè)外周靜脈血血清C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)前后肺功能比較

2組術(shù)前肺功能指標(biāo)比較無顯著差異(P>0.05); 術(shù)后7 d, 2組FVC、MVV、FEV1均顯著降低(P<0.05), B組降低程度更為顯著(P<0.05)。見表1。

2.2 2組手術(shù)前后免疫炎癥指標(biāo)比較

2組術(shù)前免疫炎癥指標(biāo)水平比較無顯著差異(P>0.05); 術(shù)后7 d, 2組IgM、IgG、IgA、CD4+/CD8+顯著降低(P<0.05), CRP水平顯著升高(P<0.05), B組降低與升高程度均顯著大于A組(P<0.05)。見表2。

表1 2組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較

FVC: 用力肺活量; MVV: 最大通氣量; FEV1: 第1秒用力肺活量。與術(shù)前比較, *P<0.05; 與B組比較, #P<0.05。

表2 2組手術(shù)前后免疫炎癥指標(biāo)比較

IgA: 免疫球蛋白A; IgM: 免疫球蛋白M; IgG: 免疫球蛋白G; CRP: C反應(yīng)蛋白。

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與B組比較, #P<0.05。

2.3 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2組淋巴結(jié)清掃數(shù)比較無顯著差異(P>0.05); A組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均顯著優(yōu)于B組(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)指標(biāo)比較

與B組比較, *P<0.05。

2.4 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

A組術(shù)后引流量、置管時(shí)間、住院時(shí)間顯著優(yōu)于B組(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

與B組比較, *P<0.05。

2.5 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

A組術(shù)后切口感染、肺感染、肺不張、出血、氣胸、乳糜胸、胸腔積液等并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%, 顯著低于B組21.67%(P<0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

與B組比較, *P<0.05。

3 討 論

胸腔鏡技術(shù)可以避免常規(guī)開胸術(shù)大切口造成的機(jī)體創(chuàng)傷，可在腔鏡下精準(zhǔn)操作，減少術(shù)后組織損傷[5-8]。任何外科手術(shù)操作均會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定程度的損傷，對(duì)患者細(xì)胞免疫與體液免疫造成影響。B細(xì)胞屬于機(jī)體體液免疫關(guān)鍵效應(yīng)細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體受刺激后，可形成免疫球蛋白，包括 IgG、IgA、IgM等，該類蛋白對(duì)B細(xì)胞附近抗原分子具有良好識(shí)別以及結(jié)合功能，能夠有效阻止細(xì)胞與周圍病原體結(jié)合[9-10]。有研究[11-12]表明，外科手術(shù)操作將過度消耗患者血清特異性免疫球蛋白，同時(shí)抑制其合成，血清免疫球蛋白水平降低程度和手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度存在密切聯(lián)系。

T細(xì)胞屬于機(jī)體細(xì)胞免疫關(guān)鍵效應(yīng)細(xì)胞，當(dāng)患者細(xì)胞免疫功能受到抑制時(shí), CD4+/CD8+值將明顯降低，機(jī)體免疫功能處于失衡狀態(tài)。CRP為組織損傷刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種急性時(shí)相蛋白，手術(shù)損傷可導(dǎo)致CRP水平顯著升高，引起機(jī)體炎癥反應(yīng)[13-15]。本研究顯示, 2組術(shù)后7 d血清IgM、IgG、IgA、CD4+/CD8+均明顯降低, CRP水平明顯升高，且B組降低與升高程度較A組更為顯著，提示胸腔鏡下肺癌根治術(shù)對(duì)患者免疫功能影響較小，且炎癥反應(yīng)程度較輕，有益于患者術(shù)后恢復(fù)。FVC、MVV、FEV1為臨床評(píng)估肺功能常用指標(biāo)，肺功能損傷患者FVC、MVV、FEV1均呈降低趨勢(shì)[16-17]。本研究顯示, 2組術(shù)后FVC、MVV、FEV1均明顯降低，B組降低程度較A組更大，與張寧等[18-19]研究結(jié)論一致，說明胸腔鏡下肺癌根治術(shù)對(duì)患者肺功能影響較小。

本研究還顯示, 2組淋巴結(jié)清掃數(shù)比較無顯著差異; A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著優(yōu)于B組，置管時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于B組，與殷勇等[20]研究結(jié)論相符，說明胸腔鏡下肺癌根治術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)均能獲得良好淋巴結(jié)清掃效果，但胸腔鏡下肺癌根治術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，且術(shù)后恢復(fù)較快。此外, A組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于B組，胸腔鏡肺癌根治術(shù)后容易出現(xiàn)氣胸，常規(guī)開胸術(shù)后不僅易產(chǎn)生氣胸，還容易出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥，可能與機(jī)體免疫功能降低以及炎癥反應(yīng)嚴(yán)重相關(guān)，提示醫(yī)師應(yīng)重視開胸術(shù)后患者切口愈合情況。

綜上所述，相較于常規(guī)開胸手術(shù)，對(duì)肺癌患者實(shí)施胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，可減小手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)、肺功能損傷與免疫功能損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。