李亦凡, 王 健, 金玉燕, 邵 逸, 童貽捷, 劉智慧

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院, 上海, 201800)

無(wú)抽搐電休克治療是利用短暫適量電流刺激大腦，引起患者意識(shí)喪失、皮層廣泛性放電，達(dá)到治療精神疾病的目的，但患者常伴有強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)與心血管功能紊亂，可能會(huì)誘發(fā)心腦血管意外甚至死亡[1-2]。臨床多單獨(dú)應(yīng)用依托咪酯或丙泊酚全身麻醉，但依托咪酯難以有效抑制無(wú)抽搐電休克治療心血管系統(tǒng)反應(yīng)，丙泊酚會(huì)抑制腦電發(fā)作，影響無(wú)抽搐電休克治療的效果[3]。依托咪酯聯(lián)合丙泊酚能取長(zhǎng)補(bǔ)短，保證精神分裂癥無(wú)抽搐電休克治療的有效性與安全性[4]。本研究以應(yīng)激反應(yīng)、認(rèn)知功能為切入點(diǎn)，分析依托咪酯聯(lián)合丙泊酚在無(wú)抽搐電休克治療精神分裂癥患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年4—5月收治的精神分裂癥患者114例作為研究對(duì)象，男74例，女40例; 年齡25～64歲，平均(41.64±6.30)歲; 體質(zhì)量48～85 kg, 平均(63.38±8.15) kg; 病程6個(gè)月～11年，平均(4.78±0.76)年; 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)78例, Ⅱ級(jí)36例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為依托咪酯聯(lián)合丙泊酚組(簡(jiǎn)稱(chēng)聯(lián)合組)、依托咪酯組、丙泊酚組，各38例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者均符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]第3版精神分裂癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 行無(wú)抽搐電休克治療者，且有明確無(wú)抽搐電休克治療指征; ③ ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí); ④ 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重腦器質(zhì)性疾病與軀體性疾病所致精神障礙者; ② 合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者; ③ 嚴(yán)重膽堿酯酶缺乏癥者; ④ 中途退出或隨訪脫落者。

1.2 方法

所有患者麻醉前常規(guī)禁飲、禁食6 h, 靜脈推注阿托品(哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23021175, 規(guī)格1 mL: 1 mg) 0.01 mg/kg。聯(lián)合組靜脈注射依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379, 規(guī)格10 mL: 20 mg)0.15 mg/kg+丙泊酚(Corden Pharma S. P. A, 進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)H20130504, 規(guī)格50 mL: 500 mg)1 mg/kg; 依托咪酯組靜脈推注依托咪酯0.3 mg/kg; 丙泊酚組靜脈推注丙泊酚2 mg/kg。3組均待患者睫毛反射消失后靜脈推注琥珀膽堿0.8～1.0 mg/kg。使用美國(guó)SOMATICS公司ECT-Ⅳ型MECT治療機(jī)治療，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、發(fā)作情況調(diào)節(jié)治療電量。隔日1次, 3次/周，連續(xù)治療10次。

1.3 觀察指標(biāo)

① 應(yīng)激反應(yīng): 麻醉前、電刺激結(jié)束后，采集患者空腹靜脈血4 mL, 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)含量，采用放射比濁法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇(Cor)含量。② 認(rèn)知功能: 治療前、治療10次后，采用韋氏成人智力量表(WAIS-RC)[6]測(cè)評(píng)患者認(rèn)知功能，包括語(yǔ)言智商、操作智商、智商，分值越高，認(rèn)知功能越好。量表經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的內(nèi)部一致性, Cronbach′s α=0.856。③ 不良反應(yīng): 統(tǒng)計(jì)3組治療期間注射痛、肌肉震顫、惡心、嘔吐等的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

3組精神分裂癥患者間性別、年齡、體質(zhì)量、病程、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組精神分裂癥患者一般資料比較

2.2 應(yīng)激反應(yīng)比較

麻醉前, 3組精神分裂癥患者間血清E、NE、Cor含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 每次電刺激結(jié)束后, 3組精神分裂癥患者血清E、NE、Cor含量均顯著高于麻醉前(P<0.05或P<0.01), 聯(lián)合組精神分裂癥患者血清E、NE、Cor含量顯著低于依托咪酯組、丙泊酚組(P<0.05或P<0.01), 依托咪酯組精神分裂癥患者血清E、NE、Cor含量顯著低于丙泊酚組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組精神分裂癥患者每次治療前后血清E、NE、Cor含量比較

E: 腎上腺素; NE: 去甲腎上腺素; Cor: 皮質(zhì)醇。與麻醉前比較，*P<0.05, **P<0.01;

與聯(lián)合組比較, #P<0.05, ##P<0.01; 與丙泊酚組比較, △P<0.05。

2.3 認(rèn)知功能評(píng)分比較

治療前，3組精神分裂癥患者間語(yǔ)言智商、操作智商、智商評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療10次后，3組精神分裂癥患者語(yǔ)言智商、操作智商、智商評(píng)分顯著高于治療前(P<0.05或P<0.01)，聯(lián)合組精神分裂癥患者語(yǔ)言智商、操作智商、智商評(píng)分顯著高于依托咪酯組、丙泊酚組(P<0.05)，依托咪酯組精神分裂癥患者語(yǔ)言智商、操作智商、智商評(píng)分顯著高于丙泊酚組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組精神分裂癥患者治療前后WAIS-RC評(píng)分比較 分

與麻醉前比較, *P<0.05, **P<0.01; 與聯(lián)合組比較, #P<0.05; 與丙泊酚組比較, △P<0.05。

2.4 不良反應(yīng)反應(yīng)比較

聯(lián)合組注射疼痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的總發(fā)生率顯著低于依托咪酯組、丙泊酚組(P<0.05或P<0.01); 依托咪酯組、丙泊酚組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組精神分裂癥患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

與聯(lián)合組比較, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

無(wú)抽搐電休克治療是一種物理治療方法，主要是通過(guò)短暫適量的脈沖電流刺激，誘導(dǎo)大腦皮層廣泛性放電，進(jìn)而使腦細(xì)胞產(chǎn)生一系列生理變化，達(dá)到治療精神疾病的目的[7]。但電刺激也會(huì)誘發(fā)交感神經(jīng)異常興奮，刺激內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，產(chǎn)生強(qiáng)烈的生理應(yīng)激反應(yīng)與血流動(dòng)力學(xué)改變[8]。有研究[9]報(bào)道，無(wú)抽搐電休克治療時(shí)可致患者心率增加20%以上，平均動(dòng)脈壓升高30%～40%。如何選擇起效快、作用時(shí)間短、拮抗應(yīng)激反應(yīng)、維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的麻醉用藥，以保證無(wú)抽搐電休克治療的安全性，一直是臨床麻醉醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。

依托咪酯、丙泊酚是臨床常用的非巴比妥類(lèi)麻醉劑。依托咪酯屬于瞇唑類(lèi)衍生物，具有起效快、作用迅速、恢復(fù)平穩(wěn)、代謝率高等特點(diǎn)，能抑制心肌纖維膜Ca2+交換、心肌膜電活動(dòng)[10], 但也有報(bào)道[11]顯示其單獨(dú)使用時(shí)會(huì)導(dǎo)致血糖升高，抵制心血管應(yīng)激反應(yīng)作用弱于丙泊酚。丙泊酚屬烷基酚類(lèi)短效麻醉用藥，具有分布迅速、半衰期短、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、肝內(nèi)代謝等特點(diǎn)，但對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)有抑制現(xiàn)象，且會(huì)抑制腦電發(fā)作，對(duì)無(wú)抽搐電休克治療效果產(chǎn)生影響[12]。也有學(xué)者[13]認(rèn)為丙泊酚呈劑量-濃度依賴(lài)性關(guān)系導(dǎo)致心肌抑制與外周血管阻力降低，進(jìn)而導(dǎo)致心血管應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈。E、NE、Cor是臨床常用的反映應(yīng)激反應(yīng)的敏感性指標(biāo), E是由腎上腺髓分泌的一種激素, NE是由交感神經(jīng)與腎上腺素能神經(jīng)末梢合成分泌的一種神經(jīng)遞質(zhì), Cor主要由腎上腺皮質(zhì)球狀帶、網(wǎng)狀帶分泌。相關(guān)研究[14-15]表明，精神分裂癥無(wú)抽搐電休克治療患者血清E、NE、Cor異常升高，伴有血流動(dòng)力學(xué)異常改變。本研究中，聯(lián)合組精神分裂癥患者血清E均顯著低于依托咪酯組、丙泊酚組。黃楊等[16]將依托咪酯復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于20例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中也有類(lèi)似結(jié)果報(bào)道，徐楊等[17]對(duì)96例老年精神疾病患者無(wú)抽搐電休克的隨機(jī)對(duì)照研究也支持本研究觀點(diǎn)。

無(wú)抽搐電休克治療能夠改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能已有研究[18]報(bào)道，但聯(lián)合應(yīng)用任何一種麻醉用藥均會(huì)對(duì)患者認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。相關(guān)研究[19]表明，依托咪酯可通過(guò)激活大鼠海馬γ-氨基丁酸(GABA)受體抑制長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)(LTP)的形成，進(jìn)而損害學(xué)習(xí)記憶能力。低劑量(9 mg/kg)丙泊酚就能損傷大鼠記憶能力, 50 mg/kg丙泊酚能夠抑制大鼠學(xué)習(xí)能力，抑制內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖[20]。蔡立松等[21]研究報(bào)道，丙泊酚對(duì)于中老年術(shù)后患者(200例)早期認(rèn)知功能損害程度明顯高于依托咪酯; 劉興建等[22]研究認(rèn)為，依托咪酸聯(lián)合丙泊酚可減輕老年無(wú)痛胃腸鏡檢查患者(30例)的認(rèn)知功能障礙。本研究中，聯(lián)合組精神分裂癥患者語(yǔ)言智商評(píng)分(115.42±11.21)分、操作智商評(píng)分(117.50±11.78)分、智商評(píng)分(118.72±10.20)分顯著高于依托咪酯組、丙泊酚組，與上述報(bào)道結(jié)果基本相似。依托咪酯聯(lián)合丙泊酚麻醉，在保證麻醉質(zhì)量的同時(shí)，采用藥物劑量減半的方法，這也是聯(lián)合組注射疼痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于依托咪酯組、丙泊酚組的主要原因。

綜上所述，依托咪酯聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于精神分裂癥患者無(wú)抽搐電休克治療中，能緩解無(wú)抽搐電休克治療所致應(yīng)激反應(yīng)，減輕麻醉藥物對(duì)患者認(rèn)知功能的損害，降低注射疼痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。需指出的是，本研究觀察指標(biāo)相對(duì)較少，如未能對(duì)不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)等心血管應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行比較，需要在后續(xù)研究時(shí)不斷補(bǔ)充完善。