張 瑾, 何 錕, 李 博, 趙海峰, 邵 嫻, 陳 亮

(河北省石家莊市第四醫(yī)院 麻醉科, 河北 石家莊, 050000)

引產(chǎn)疼痛劇烈，可對孕婦生理和心理造成雙重傷害。靜脈引產(chǎn)鎮(zhèn)痛起效快、效果可靠、操作方便、無損傷，是一種安全、舒適、可靠的鎮(zhèn)痛方式，已被廣泛應(yīng)用于臨床。研究[1-3]表明，瑞芬太尼起效快、無蓄積，可用于引產(chǎn)鎮(zhèn)痛，但大劑量應(yīng)用時(shí)可產(chǎn)生呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，且停藥后會發(fā)生痛覺過敏現(xiàn)象。地佐辛是一種人工合成強(qiáng)效阿片受體激動-拮抗藥，通過降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性或阻止中樞神經(jīng)沖動誘發(fā)的有害刺激達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，呼吸抑制、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率低[4], 但其用于引產(chǎn)鎮(zhèn)痛的效果尚不明確。本研究比較了瑞芬太尼與地佐辛在中期妊娠引產(chǎn)鎮(zhèn)痛中的效果，旨在為臨床謀求更適合的引產(chǎn)鎮(zhèn)痛方法提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。選擇在本院就診的中期妊娠引產(chǎn)患者80例作為研究對象，年齡18～45歲，體質(zhì)量52～75 kg, 孕周16～28周, 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級。妊娠三維B超產(chǎn)檢顯示胎兒發(fā)育異常，要求終止妊娠。孕婦均無高血壓、竇性心動過緩、支氣管哮喘、精神疾病、重度肥胖。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為R組與D組，各40例。R組患者年齡(26.4±6.1)歲，體質(zhì)量(58.3±7.5) kg, 孕周(22.1±3.8)周, ASA分級為Ⅰ級33例、Ⅱ級7例; D組患者年齡(30.2±8.6)歲，體質(zhì)量(54.7±8.2) kg, 孕周(19.9±5.2)周, ASA分級為Ⅰ級30例、Ⅱ級10例。2組患者年齡、體質(zhì)量、孕周、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

所有患者入待產(chǎn)室休息5 min, 監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。R組采用瑞芬太尼0.05～0.15 μg/(kg·min)微量泵靜脈輸注鎮(zhèn)痛; D組采用地佐辛25 mg, 稀釋至50 mL生理鹽水中，背景劑量10 mL/h, 單次劑量5 mL/h靜脈自控鎮(zhèn)痛?；颊咭a(chǎn)后在觀察室觀察2 h。引產(chǎn)過程R組降低藥量至0.05 μg/(kg·min), 若仍存在低血壓(收縮壓<90 mmHg、舒張壓<60 mmHg)、心動過緩(心率<60次/min)時(shí)，靜脈滴注麻黃堿5～15 mg, 阿托品0.3～0.5 mg糾正。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者鎮(zhèn)痛開始前(T1)、鎮(zhèn)痛開始1 h(T2)、宮口開全時(shí)(T3)、鎮(zhèn)痛結(jié)束后30 min(T4)的視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)次數(shù)、引產(chǎn)后第一疼痛時(shí)間(第1次發(fā)生腹部或子宮收縮疼痛的時(shí)間)以及呼吸抑制、心動過緩、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 VAS評分、Ramsay評分

T4時(shí)點(diǎn), R組的VAS評分顯著高于D組(P<0.05), T2、T3時(shí)點(diǎn), R組的Ramsay評分顯著高于D組(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評分和Ramsay評分比較 分

VAS: 視覺模擬評分法。與R組比較, *P<0.05。

2.2 鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)次數(shù)與第一疼痛時(shí)間

R組鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)次數(shù)為(12.7±4.1)次，顯著高于D組的(4.9±2.8)次(P<0.05); R組引產(chǎn)后第一疼痛時(shí)間為(12.4±4.4) min, 顯著短于D組的(33.2±5.1) min(P<0.05)。

2.3 不良反應(yīng)

R組心動過緩、呼吸抑制的發(fā)生率顯著高于D組(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者引產(chǎn)鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

與 R組比較, *P<0.05。

3 討 論

孕中期由于胎兒畸形、胎兒死亡等因素自愿或被迫引產(chǎn)的產(chǎn)婦會因疼痛而致身心健康受到巨大影響，且很多引產(chǎn)合并癥也可隨時(shí)危及產(chǎn)婦的生命安全。合理解決引產(chǎn)產(chǎn)婦的疼痛問題是減少并發(fā)癥、降低應(yīng)激反應(yīng)、保證產(chǎn)婦安全的有效手段。以往的分娩鎮(zhèn)痛多采用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式，其優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果確切，對母兒影響小。但由于椎管內(nèi)穿刺是損傷性操作，故依然會有并發(fā)癥發(fā)生的可能性。引產(chǎn)的產(chǎn)婦大多對椎管內(nèi)穿刺風(fēng)險(xiǎn)的顧慮較大，不愿接受椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。本研究對有椎管內(nèi)禁忌或不愿接受椎管內(nèi)穿刺的中期引產(chǎn)產(chǎn)婦施行靜脈鎮(zhèn)痛，收到了較好的臨床效果。中期妊娠引產(chǎn)的產(chǎn)婦所經(jīng)歷的宮縮疼痛與足月分娩疼痛程度相近，嚴(yán)重疼痛造成應(yīng)激反應(yīng)影響產(chǎn)婦的內(nèi)分泌系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺素能系統(tǒng)，但以往臨床對引產(chǎn)產(chǎn)婦疼痛的關(guān)注較少。

地佐辛是阿片類激動-拮抗藥，其激動κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度呼吸抑制作用，對μ受體部分激動、部分拮抗作用致脊髓以上鎮(zhèn)痛，對δ受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁、焦慮及心血管興奮。地佐辛鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間、作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)。與瑞芬太尼相比，地佐辛鎮(zhèn)痛效果好、鎮(zhèn)痛時(shí)間持久，同時(shí)降低了呼吸抑制和成癮的發(fā)生率，對血壓、心功能的影響小。

本研究參照相關(guān)研究[1]和臨床經(jīng)驗(yàn)選擇瑞芬太尼用量和給藥方法，結(jié)果表明，地佐辛用于引產(chǎn)鎮(zhèn)痛的效果與瑞芬太尼無差異，但與地佐辛相比，瑞芬太尼術(shù)中控制不方便，孕婦過于鎮(zhèn)靜，不易配合生產(chǎn)。

研究[5-6]表明，大劑量、長時(shí)間使用瑞芬太尼可產(chǎn)生痛覺過敏，痛覺過敏的機(jī)制復(fù)雜，目前尚未闡明，有相關(guān)研究表明，瑞芬太尼可能與誘發(fā)包括脊髓強(qiáng)啡肽的釋放，環(huán)磷酸腺苷通路的上調(diào)及脊髓的下行易化作用，增加疼痛刺激向中樞的傳遞，增加中樞敏化神經(jīng)遞質(zhì)TNF-α有關(guān)。另有研究[7-10]表明，瑞芬太尼可導(dǎo)致AMPA受體轉(zhuǎn)運(yùn)和再循環(huán)，從而導(dǎo)致痛覺過敏。地佐辛導(dǎo)致痛覺過敏少有報(bào)道，低濃度的血藥濃度即可達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，中期引產(chǎn)對鎮(zhèn)痛要求較高。本研究中地佐辛組鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)次數(shù)少，鎮(zhèn)痛效果佳，提示地佐辛在減少臨床用藥及減少痛覺過敏方面優(yōu)于瑞芬太尼。

綜上所述，與瑞芬太尼相比，地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛用于妊娠中期引產(chǎn)操作更方便，鎮(zhèn)痛效果確切，可避免產(chǎn)生痛覺過敏[11-13], 且不良反應(yīng)發(fā)生率更低，可安全用于妊娠中期引產(chǎn)鎮(zhèn)痛。