張強，鄭海明，鄭銳

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內科，沈陽 110022）

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD） 是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，以氣道和肺泡異常引起的持續(xù)呼吸道癥狀及氣流受限為主要特征。COPD全球患病率達10.7%［1-2］。 中國40歲以上人群患病率達13.7%［3］。隨著生活條件改善，肥胖也逐漸成為了全球性人類健康威脅之一。預計到2035年，全球肥胖人口將達到30億［4］。薈萃分析結果證實，肥胖與全因病死率有關［5］。在呼吸系統(tǒng)疾病方面，肥胖對于哮喘及睡眠呼吸暫停等疾病的危害目前已經達成了共識［6-7］，但體質量指數(shù)（body mass index，BMI） 對于COPD患者急性發(fā)作期病情的影響尚有爭議［8-10］。本研究根據(jù)BMI對慢性阻塞性肺疾病急性加重 （acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD） 患者進行分組，探討B(tài)MI對AECOPD患者病情的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年1月至2018年12月我院呼吸與重癥監(jiān)護病房住院治療的AECOPD患者的臨床資料，包括年齡、性別、身高、體質量、吸煙，生化指標［白細胞（white blood cell，WBC）、C反應蛋白 （C reaction protein，CRP） ］，肺功能、呼吸機輔助通氣率，病死率、住院時間、住院費用等?；颊逤OPD診斷標準按照GOLD標準［1］執(zhí)行。COPD急性發(fā)作定義：呼吸道癥狀急性惡化，導致患者需要新增治療措施。納入標準：（1） GOLDⅠ～Ⅳ期；（2） 年齡≥40歲；（3） 中～重度急性發(fā)作，需要抗生素、支氣管擴張劑、激素，甚至急救治療；（4） 家屬及患者同意必要時使用呼吸機輔助通氣。 排除標準：（1） 患有肺癌、結核等導致呼吸受限的其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病。 （2） 年齡＜40歲。 （3）家屬及患者依從性差或治療中途退院。

1.2 分組

計算患者BMI ［BMI （kg/m2） =體質量/身高2］。按照中國肥胖問題工作組織2002年提出的中國成年人體質量評價體系［11］分為4組：低體質量組，BMI＜18.5 kg/m2；正 常 體 質 量 組，18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2；超重組，24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2；肥胖組，BMI＞28 kg/m2。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有分析采用SPSS 23.0軟件完成。計量資料若符合正態(tài)分布，以表示，組間比較采用單因素方差分析；若不符合正態(tài)分布，以中位數(shù) （四分位間距） 表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數(shù)資料以頻率表示，組間比較采用χ2檢驗。校正年齡、性別、吸煙和吸煙量進入方程。BMI對病情 （計量資料） 影響采用多元線性回歸分析；對于病情 （計數(shù)資料） 影響采用logistic回歸分析，y發(fā)生為1，未發(fā)生為0。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組患者基線特征比較

共納入596例患者，其中低體質量組117例（19.6%），正常體質量組281例 （47.1%），超重組139例（23.3%），肥胖組59例 （9.9%）。由于部分AECOPD患者病情較重，不能耐受肺功能檢查，所以只有一部分患者進行了肺功能檢查，在低體質量、正常體質量、超重和肥胖4組中分別占44.4%、60.9%、66.9%、64.4%。結果顯示，4組患者年齡、吸煙情況、WBC、CRP、FEV1%、FEV1/FVC、住院費用、病死率比較存在統(tǒng)計學差異 （均 P ＜ 0.05）。見表1。

2.2 BMI對AECOPD病情的影響

為了研究BMI對各指標的影響，將患者年齡、性別、吸煙、吸煙量混雜因素調整后對WBC、CRP、FEV1%、FEV1/FVC、住院時間及住院費用進行了線性回歸分析，對呼吸機輔助通氣率及病死率進行了logistic回歸分析，結果顯示，去除混雜因素后，低體質量組CRP高、肺功能差、住院時間長、住院費用高、病死率高 （均P ＜ 0.05）。而肥胖組表現(xiàn)為肺功能好，但住院費用卻高。見表2、表3。

表1 各組患者臨床指標比較Tab.1 Comparison of clinical data among the four groups

3 討論

COPD是一種具有異質性的多組分疾病，其核心癥狀由慢性氣流阻塞導致，其他癥狀的存在也影響著疾病的嚴重程度，同時也使住院和死亡風險增加［12］。本研究結果發(fā)現(xiàn)，年齡增長和吸煙都與BMI降低相關。BMI用于COPD病情評價，尤其是在病死率預測方面的價值很早就受到了廣泛關注［13-14］。研究［15］發(fā)現(xiàn)，較高BMI可以獨立預測更好的長期生存率，肥胖COPD患者預后更好，這和心血管疾病中肥胖癥的預后相反。根據(jù)研究［16］數(shù)據(jù)顯示，2015年我國超重率為30%，肥胖率為15%。而本研究結果顯示，AECOPD患者超重率和肥胖率均低于平均水平。這說明AECOPD患者患病后營養(yǎng)狀態(tài)會逐步惡化，BMI逐漸降低。

本研究結果發(fā)現(xiàn)患者各組WBC比較沒有統(tǒng)計學差異，而CRP水平在低體質量、正常體質量、超重3組中隨BMI升高而降低，而在肥胖組中隨BMI升高而升高?？梢姡珻RP是一個比較靈敏的炎癥指標，是評估COPD患者全身炎癥水平的重要指標［17-19］。另外，目前研究［20］也證實了肥胖、代謝綜合征與CRP之間的關系。對于肺功能分析可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1%、FEV1/FVC與患者BMI水平正相關，與以往研究［21］結果相似。這說明低體質量患者在急性發(fā)作期表現(xiàn)出更差的肺功能及更嚴重的氣道阻塞。這可能是由于低體質量患者存在營養(yǎng)風險，包括呼吸肌在內的肌肉量不足和日?；顒恿坎蛔?。而這也導致了低體質量患者較高的死亡風險，以及更長的住院時間和較高的費用。但本研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者中似乎存在一個悖論，盡管高BMI患者表現(xiàn)更好的肺功能，但住院費用卻高于正常體質量患者。這可能與高BMI患者更容易合并內分泌系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病有關，是這些合并癥導致了更大的疾病負擔。

表2 BMI與患者其他指標的線性回歸分析Tab.2 Linear regression analysis of body mass index grades and influencing factors

表3 BMI與患者呼吸機輔助通氣率及病死率logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of body mass index grades and invasive ventilator use and mortality

本研究中高BMI患者肺功能較好，這一結果與LAMBERT等［10］研究結果不太一致。分析原因可能是LAMBERT等［10］的研究針對美國人群，COPD患者中肥胖率高達34%，而在本研究中僅為9.9%。由于肥胖人群數(shù)量較少，因此對于肥胖COPD人群預后的判斷可能存在偏差。另外，也可能因為BMI是最容易獲得的指標，但卻可能并不是最準確的預測指標。近年來，一些研究提出了新的指標 （營養(yǎng)風險篩查［22］、骨骼肌質量指數(shù)［23］、生物電阻抗分析［24］等） 對COPD患者預后進行預測，認為這些指標與BMI比較具有更準確的預測價值。但BMI具有簡便易行的優(yōu)點，仍然是其他指標不能取代的。因此，建議對入院的AECOPD患者首先進行BMI評估，并對低BMI患者加強營養(yǎng)治療。