鐘曉娜，李丹

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第一風濕免疫病房，沈陽 110022）

兒童急性淋巴細胞白血病是兒科血液系統(tǒng)常見的惡性血液疾病，臨床上采取及時有效治療（化療、免疫治療以及分子靶向治療等［1-2］）至關重要。其中，甲氨喋呤化療是最常用的方法。早期應用甲氨蝶呤化療是治療關鍵，但化療期間少數患兒可能出現不同程度的不良反應 （惡心、嘔吐、口腔及皮膚潰瘍、皮疹、少尿等） 。患兒一旦出現少尿癥狀，需緊急進行血液透析［2］。綜合護理干預是在對患者進行生命體征監(jiān)護、藥物管理、生活護理的基礎上，提倡護理人員需對患者病情有足夠認識，同時要對患者異常情況及時預防以及監(jiān)測，最終達到改善治療效果，提高疾病預后的目的［3］。本研究探討綜合護理干預在甲氨蝶呤致急性淋巴細胞白血病患兒中毒的血液透析中的應用效果，為臨床上護理模式改進提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取我院兒科病房2014年1月至2018年1月收治的80例急性淋巴細胞白血病患兒，男32例，女48例。年齡4～10歲，平均年齡 （6.8±1.2） 歲。入選標準：（1） 確診為急性淋巴細胞白血病； （2） 采用甲氨蝶呤藥物治療； （3） 早期強化治療期間出現惡心、強烈嘔吐、伴有口腔及皮膚潰瘍、皮疹、尿少等藥物中毒癥狀； （4） 需進行血液透析治療。入選患兒隨機均分為研究組 （綜合護理干預） 和對照組 （普通護理） ，每組40例?；純杭覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺Ｑ芯拷M男16例，女24例；年齡 （7.2±1.7） 歲；體質量指數 （21.2±1.2） kg/m2。對照組男16例，女24例；年齡（6.8±1.7） 歲；體質量指數 （21.0±1.0） kg/m2。2組患兒體質量指數、年齡、性別比較無統(tǒng)計學差異 （均P ＞0.05） 。

1.2 方法

1.2.1 治療：患兒均行血液透析對癥治療，透析為床旁血液持續(xù)濾過，連續(xù)72 h，72 h后透析機脫水量下調，囑患兒多排尿。透析期間力月西鎮(zhèn)靜，首劑量2～3 mg 力月西+2 mL 0.9%氯化鈉， 后改為力月西［2 μg/ （kg·min） ］持續(xù)泵入。透析前后檢測肝功能、腎功能及甲氨喋呤血藥濃度，并監(jiān)測尿量。透析期間同時靜脈持續(xù)泵入同奧亞葉酸鈣 （按體表面積15 mg/m2，配5%葡萄糖或0.9%氯化鈉200 mL計算藥量） 及Q6 3 d。5%碳酸氫鈉和10%葡萄糖配成濃度為1.3%溶液靜脈持續(xù)點滴，其中碳酸氫鈉為120 mL/（m2·d） 。置換液為自制配方：生理鹽水 （3 000 mL） ＋5%葡萄糖注射液 （1 000 mL） ＋5%碳酸氫鈉 （250 mL） ＋25%硫酸鎂 （3.2 mL） ＋10%氯化鉀 （12 mL） 。使用置換液時，同時使用5%葡萄糖注射液 （20 mL） ＋10%葡萄糖酸鈣 （20 mL） 持續(xù)靜脈點滴補鈣治療。依據血清鉀濃度調整氯化鉀劑量，常規(guī)透析液配方：10%氯化鉀 （6 mL） +1.5%透析液 （2 000 mL） 。

1.2.2 護理：

1.2.2.1 對照組 實施常規(guī)護理， （1） 遵醫(yī)囑常規(guī)用藥； （2） 應用可調節(jié)滴數輸液器； （3） 治療過程中密切觀察患兒生命體征變化； （4） 指導患兒家屬給予患兒合理飲食。

1.2.2.2 研究組 實施綜合護理干預， （1） 改善并優(yōu)化住院環(huán)境。借鑒美國波士頓兒童醫(yī)院兒童病房模式，將病房進行再布置，營造溫馨氛圍； （2） 加強患兒家屬宣教，在常規(guī)護理宣教基礎上，每周增加1次專業(yè)知識講座，向患兒及家屬詳細講解疾病的相關知識，幫助患兒家屬理解治療的目的及意義，鼓勵家屬擁有積極樂觀精神，同時每天增加與患兒相處時間，消除患兒對護士的恐懼感； （3） 采用輸液泵，保護患兒靜脈通道，嚴密觀察透析期間患兒生命體征，定時檢查透析機器運轉情況。對輸液速度進行嚴格控制，嚴密觀察患兒輸液反應； （4） 加強用藥安全護理。嚴格執(zhí)行護理原則，發(fā)現問題及時糾正，并向值班醫(yī)生匯報。應用碳酸氫鈉時注意用量及滴速［4］； （5） 嚴格控制患兒的飲食種類及飲食習慣。甲氨喋呤對消化系統(tǒng)影響大，消化道癥狀較重，護理時應重點觀察患兒的飲食。透析至患兒消化道癥狀基本消失后，指導家屬給予患兒攝入容易消化、清淡、低脂肪且具有營養(yǎng)的固定食物，確保營養(yǎng)均衡攝入； （6） 合理安排護士工作，成立甲氨喋呤中毒護理小組。嚴重藥物中毒患兒病情重，需要24 h護理，挑選3名護士統(tǒng)一進行相關專業(yè)培訓，每名護士分配合理的護理時間及工作量，使其得到充分休息，以便提供優(yōu)質的護理服務。通過品管圈全體護理人員團結合作、查缺補漏、不斷及時發(fā)現并解決問題；（7） 每日觀察患兒口腔及肛周黏膜情況，重點觀察有無感染及黏膜潰爛，保持口腔、肛周及會陰清潔； （8）實施個性化的患兒家屬心理護理。由于患兒病情較重，費用較高，使家屬承受很大的壓力，因此主動及時與家屬進行溝通，了解家屬心理狀態(tài)，講解不良情緒對疾病的影響。告知家屬早期治療的重要性，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高患兒家屬治療的依從性。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察2組治療依從率、護理滿意度和感染發(fā)生率。患兒按計量用藥做為本研究依據，按時間用藥、按次數用藥情況來判定治療依從性［5］：不依從，完成度＜80%；依從，完成度≥80%。通過發(fā)常規(guī)護理滿意調查問卷 （改良版） 測量護理滿意度。調查問卷內容共100項，每項1分。非常滿意，≥90分；滿意，70～90分，不滿意，＜70分。護理滿意度= （非常滿意人數+滿意人數） /總數×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間比較采用χ2檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組治療依從性及感染發(fā)生率比較

結果顯示，研究組治療依從性高于對照組，而感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （均P ＜0.05） ，見表1。

表1 2組治療依從性及感染發(fā)生情況比較［n （%） ］

2.2 2組護理滿意度比較

結果顯示，研究組護理滿意度 （92.5%） 高于對照組 （72.5%） ，差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=6.340，P =0.042） ，見表2。

表2 2組護理滿意情況比較

3 討論

甲氨喋呤治療兒童急性淋巴細胞白血病的作用機制主要是阻止腫瘤細胞S期核酸以及蛋白質合成［6］。由于骨髓、消化道以及黏膜組織對甲氨蝶呤反應性高，化療期間少數患兒可能出現藥物中毒反應，表現為惡心嘔吐、黏膜潰爛、皮疹等［7-8］，嚴重者需要緊急血液透析。研究［9］表明，在治療誘導緩解期患兒臨床感染發(fā)病率約75%，其中肺部感染約占42%，因此，良好的護理干預顯得尤為重要。本研究組感染發(fā)生率顯著低于對照組 （P ＜ 0.05） ，可見在治療過程中綜合護理干預能夠帶來良好的臨床效果，與以往研究結果一致［9-10］。

綜合護理干預內容包括心理護理、飲食護理、改善住院環(huán)境、加強宣教、病情監(jiān)測、合理安排護士工作、生活護理等多方面內容。結果顯示，研究組治療依從性及滿意度均高于對照組 （P ＜ 0.05） ，表明綜合護理干預效果顯著。

綜上所述，綜合護理干預在甲氨蝶呤致急性淋巴細胞白血病患兒中毒的血液透析中應用效果顯著，提高了治療依從性和護理滿意度，使患兒感染發(fā)生率下降，值得臨床推廣應用。