張崢，李柏冬，羅婷

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，沈陽(yáng) 110001）

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，肺部CT影像檢查發(fā)現(xiàn)的患者肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)數(shù)量增加，而且病理證實(shí)為肺腺癌者占很大比例［1-2］。2011年肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［3］指出，原位癌和微浸潤(rùn)性肺腺癌可行肺段切除，且5年無(wú)病生存率達(dá)到或接近100%；而浸潤(rùn)性肺腺癌仍以肺葉切除為主，術(shù)后5年無(wú)病生存率在90%以下。因此，術(shù)前準(zhǔn)確鑒別肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)是否為浸潤(rùn)性腺癌對(duì)手術(shù)方式的選擇以及患者預(yù)后評(píng)估起重要作用，已成為目前臨床急需解決的實(shí)際問(wèn)題。本研究探討肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)表現(xiàn)的浸潤(rùn)性肺腺癌患者的影像學(xué)特征，以便為患者提供準(zhǔn)確術(shù)前診斷，更好地幫助和指導(dǎo)患者采取合適的手術(shù)方案。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

搜集2016年1月到2017年12月在我院行增強(qiáng)肺CT檢查患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 同一掃描設(shè)備，相同掃描參數(shù)；（2） 薄層掃描；（3） 影響學(xué)表現(xiàn)存在1個(gè)及以上磨玻璃密度結(jié)節(jié)；（4） 5 mm≤結(jié)節(jié)≤ 3 cm；（5） 檢查后2周內(nèi)手術(shù)病理證實(shí)為肺腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 不同機(jī)器掃描和 （或） 掃描參數(shù)不同；（2）非薄層掃描；（3） 肺內(nèi)未見(jiàn)磨玻璃密度結(jié)節(jié)； （4） 結(jié)節(jié)＜5 mm或結(jié)節(jié)＞3 cm；（5） 手術(shù)病理證實(shí)為肺腺癌，但與CT檢查時(shí)間間隔＞2周。最終88例患者 （100個(gè)磨玻璃密度結(jié)節(jié)） 納入本研究。病理證實(shí)浸潤(rùn)性肺腺癌的磨玻璃密度結(jié)節(jié)56個(gè)，非浸潤(rùn)性肺腺癌磨玻璃密度結(jié)節(jié)44個(gè) （不典型腺瘤樣增生9例，原位癌22例，微浸潤(rùn)腺癌13例）。收集患者年齡、性別、家族史、吸煙史等臨床資料。

1.2 CT 掃描參數(shù)

所有患者進(jìn)行增強(qiáng)薄層CT檢查 （德國(guó)西門(mén)子Somatom Definition Flash雙源CT）?；颊哐雠P位，雙臂上舉，吸氣末行全肺掃描。掃描參數(shù)：采用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié) （Care Dose 4 D） 調(diào)控模式，管電壓隨體質(zhì)量指數(shù) （body mass index， BMI； BMI＜24.9 kg/m2） 調(diào)節(jié)，管電壓可自控在100～140 KV，管電流范圍為30～50 mAs。 掃描層厚2 mm，重建層厚2 mm，重建層間距2 mm。掃描矩陣512×512，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm。增強(qiáng)掃描使用非離子型造影，總量70～90 mL，肘靜脈注射，速度2.5～3.0 mL/s，30～40 s后采集動(dòng)脈期圖像。

1.3 影像特征指標(biāo)

由2名從事肺部影像學(xué)診斷10年以上醫(yī)生在不了解患者病理資料的情況下共同讀片，對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征 （形態(tài)、邊緣、位置大小、結(jié)節(jié)內(nèi)部擴(kuò)張支氣管、結(jié)節(jié)內(nèi)部擴(kuò)張小血管、實(shí)性成分最大直徑、實(shí)性成分與結(jié)節(jié)最大直徑比值、胸膜牽拉等） 進(jìn)行判讀并記錄，意見(jiàn)不一致時(shí)討論后給出最終評(píng)判。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用 R 語(yǔ)言 （3.3.3版本；http：//www.Rproject.org）進(jìn)行計(jì)算，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，P ＜ 0 .05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，浸潤(rùn)性肺腺癌患者與非浸潤(rùn)性肺腺癌患者的年齡、性別、家族史比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞0.05 ）。CT影像學(xué)特征分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分最大直徑、實(shí)性成分與結(jié)節(jié)最大直徑比值、胸膜牽拉3個(gè)特征 2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （均P ＜ 0.05），見(jiàn)表1、圖1。

表1 2組患者的一般資料及CT影像學(xué)特征比較

圖1 非浸潤(rùn)性肺腺癌與浸潤(rùn)性肺腺癌影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

已有研究［4］表明早期肺腺癌常以CT掃描時(shí)所見(jiàn)的磨玻璃密度結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)，浸潤(rùn)性腺癌發(fā)展中重要的起始點(diǎn)就是早期肺腺癌，因此明確早期肺腺癌診斷對(duì)臨床治療方案的選擇及預(yù)后有著重要意義。目前，穿刺活檢常作為確診肺內(nèi)磨玻璃密度結(jié)節(jié)的診斷依據(jù)［5-6］。穿刺活檢為有創(chuàng)檢查，存在氣胸、血胸甚至嚴(yán)重并發(fā)癥等操作風(fēng)險(xiǎn)。因此，很多研究嘗試依據(jù)CT圖像特征［7-8］或影像組學(xué)特征［9-12］來(lái)判斷磨玻璃密度的良惡性、浸潤(rùn)性等病理學(xué)特征。

本研究為確保圖像質(zhì)量一致性，選擇同一掃描設(shè)備、相同掃描參數(shù)圖像進(jìn)行分析，結(jié)果表明，浸潤(rùn)性肺腺癌患者與非浸潤(rùn)性肺腺癌患者結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分最大直徑、實(shí)性成分與結(jié)節(jié)最大直徑比值、胸膜牽拉3個(gè)特征比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （均P ＜ 0.05）。以往研究顯示胸膜牽拉病理基礎(chǔ)為病灶中心的纖維化及相鄰組織的牽拉，形成腫瘤周?chē)w維條索樣改變，可能與腫瘤內(nèi)部結(jié)締組織反應(yīng)性增生相關(guān)［7］，或與病變中心區(qū)域?qū)嵭猿煞值膹?qiáng)收縮性相關(guān)［13］，常常見(jiàn)于惡性病變 （58%～93%）［14-15］。FAN等［15］報(bào)道惡性磨玻璃密度結(jié)節(jié)中胸膜牽拉的出現(xiàn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于良性者 （分別為70.5%和4.8%）；更有學(xué)者［14］指出病灶病理惡性等級(jí)越高，出現(xiàn)胸膜牽拉的比例越高，胸膜牽拉可能為鑒別浸潤(rùn)性肺腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。

病變中心實(shí)性成分大小一直是磨玻璃密度結(jié)節(jié)良惡性鑒別的重要指標(biāo)。磨玻璃密度結(jié)節(jié)的實(shí)性成分通常代表腫瘤的侵襲性部分，塌陷的肺泡腔或纖維增生［16］。有學(xué)者［17］比較磨玻璃密度結(jié)節(jié)實(shí)性成分與病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)性成分直徑與侵襲性強(qiáng)相關(guān)；且實(shí)性成分大小是預(yù)測(cè)病變預(yù)后及無(wú)病生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［18-19］。在實(shí)性成分占病變比例的研究［20］中發(fā)現(xiàn)，實(shí)性成分所占比例≥50% 時(shí)強(qiáng)烈提示為浸潤(rùn)性肺腺癌。在≤3 cm的磨玻璃密度結(jié)節(jié)研究［8，21］中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)實(shí)性成分＞50%時(shí)，淋巴轉(zhuǎn)移的可能性達(dá) 21%～ 26%。本研究發(fā)現(xiàn)在浸潤(rùn)性肺腺癌中，無(wú)論是病灶中心實(shí)性成分的最大直徑，還是實(shí)性成分所占比例都顯著高于非浸潤(rùn)腺癌，與以往研究結(jié)果一致。但年齡、性別、家族史2組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，實(shí)性成分最大直徑、實(shí)性成分與結(jié)節(jié)最大直徑比值、胸膜牽拉是磨玻璃密度結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的浸潤(rùn)性肺腺癌的重要影像學(xué)特征，可用于判斷肺腺癌是否為浸潤(rùn)性病變，進(jìn)而為患者術(shù)前手術(shù)方式選擇和術(shù)后預(yù)后評(píng)估提供參考。本研究存在一定局限性：（1） 本研究為回顧性單中心研究，樣本存在偏倚；（2） 樣本量偏小。