張麗麗，艾紅軍，包揚(yáng)，王旭，李波，吳琳

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 1. 修復(fù)一科； 2. 修復(fù)二科； 3. 口腔解剖生理學(xué)教研室，沈陽 110002）

牙列缺失是老年患者最常見的疾病之一，在解決疑難牙列缺失患者的各種修復(fù)方法中，舌側(cè)集中牙合全口義齒得到了醫(yī)生們的青睞。但目前關(guān)于舌側(cè)集中牙合全口義齒的報(bào)道多以主觀評(píng)價(jià)為主，對(duì)咀嚼功能的客觀評(píng)價(jià)較少，而定量科學(xué)的評(píng)價(jià)全口義齒的使用效果，對(duì)于解決疑難牙列缺失的病例具有重要意義。

本研究采用置換牙列自身對(duì)照實(shí)驗(yàn)方法，從咀嚼效率、最大咬合力、肌電圖、下頜運(yùn)動(dòng)軌跡及患者滿意度5項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)比研究了舌側(cè)集中牙合全口義齒和解剖式牙合全口義齒在中重度牙槽嵴吸收無牙頜患者中的使用效果，為臨床上無牙頜患者修復(fù)體的選擇和治療方法提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例來源

經(jīng)患者知情同意和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2013年3月至2014年10月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科就診的無牙頜患者10例。其中，女6例，男4例；年齡59～74歲；牙槽嵴Ⅲ度患者8例，Ⅳ度患者2例。

1.2 主要設(shè)備與材料

1.2.1 義齒制作材料：暫基托樹脂 （日本GC公司），舌側(cè)集中牙合型人工牙 （德國(guó)VITA公司），解剖式牙合型人工牙 （日本松風(fēng)公司），硅橡膠印模材 （日本GC公司）。

1.2.2 測(cè)量?jī)x器和設(shè)備：天平稱，篩網(wǎng)，烘干箱，TeeTester牙齒咬合力測(cè)試儀 （中國(guó)艾動(dòng)公司），BioEMGⅡ八道表面肌電儀及其配套肌電信號(hào)分析軟件 （美國(guó)Bioresearch公司），下頜運(yùn)動(dòng)軌跡描記儀 （美國(guó)Bioresearch公司），滿意度調(diào)查問卷，毫米刻度尺。

1.3 方法

1.3.1 義齒制作方法： （1） 制取無壓力初印模，灌石膏模型； （2） 制作暫基托及平均值蠟頜堤； （3） 確定水平頜位關(guān)系 （哥特式弓法） ； （4） 確定垂直距離 （下頜姿勢(shì)位的頜間距離-2 mm=垂直距離） ； （5） 試戴蠟牙，制取閉口式終印模； （6） 交付技師制作后牙區(qū)為舌側(cè)集中牙合型及解剖牙合型可置換牙列的全口義齒試件［1］，在兩側(cè)后牙區(qū)牙槽嵴頂?shù)奈恢酶髦谱?個(gè)柱狀輔助固位裝置，以保證可置換牙列的固位和穩(wěn)定。見圖1。

圖1 可置換牙列

1.3.2 義齒戴用及復(fù)診時(shí)間：采用單盲法給患者隨機(jī)佩戴其中一種牙列的全口義齒，經(jīng)過1～2周的試戴、調(diào)磨，3個(gè)月后對(duì)該副義齒進(jìn)行測(cè)評(píng)，然后為患者置換第2副牙列，佩戴和測(cè)評(píng)方法同前。

1.3.3 測(cè)試項(xiàng)目：

1.3.3.1 咀嚼效率 選用篩分稱重法［2］。取分瓣去蒂、大小均勻的熟脆花生米5 g，受試者雙側(cè)自由咀嚼30 s，全部吐出并漱凈口內(nèi)及義齒表面食物殘?jiān)谕粺瓋?nèi)，間隔5 min后重復(fù)3次，分別用篩孔直徑為2 mm的篩子在緩慢的自來水中沖洗20 s，將留在篩網(wǎng)上的粗?；ㄉ讱?jiān)眉啿及蠛娓煞Q重，獲得的3份樣品取平均值為余量。咀嚼效率= （總量-余量） /總量×100%

1.3.3.2 最大咬合力 選用Tee-Tester牙齒咬合力測(cè)試儀。囑患者從姿勢(shì)位自然閉口到牙尖交錯(cuò)位緊咬至稍有不適感維持3 s。每間隔10 s重復(fù)3次，并取平均值，獲得患者戴用該牙合型全口義齒的最大咬合力值。

1.3.3.3 肌電圖描記［3］記錄患者做最大前伸、最大側(cè)方以及咀嚼花生的功能運(yùn)動(dòng)過程中咬肌 （masseter muscle，MM） 、顳肌前束 （temporalis anterior，TA） 的肌電幅值各10 s，獲得平均肌電幅值。

1.3.3.4 下頜運(yùn)動(dòng)軌跡描記 選擇下頜中切牙切點(diǎn)作為下頜標(biāo)志點(diǎn)，分別記錄患者在咀嚼花生的功能運(yùn)動(dòng)時(shí)下頜切點(diǎn)的軌跡形態(tài)及垂直位移量和水平位移量。

1.3.3.5 義齒滿意度問卷調(diào)查 問卷調(diào)查表包括咀嚼面包時(shí)滿意度、咀嚼生胡蘿卜滿意度以及總體滿意度3個(gè)方面，采用視覺模擬評(píng)分法［4］（visual analogue scale，VAS） （10 cm） 對(duì)2種牙合型全口義齒咀嚼不同類型食物的滿意程度進(jìn)行量化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將各組測(cè)試所得數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 咀嚼效率比較

舌側(cè)集中牙合全口義齒與解剖式牙合全口義齒的咀嚼效率分別為60.33%±1.46%和59.78%±1.44%。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞ 0.05）。

2.2 最大咬合力比較

舌側(cè)集中牙合全口義齒與解剖式牙合全口義齒的最大咬合力分別為 （98.27±7.50） N和 （133.06±9.17）N。舌側(cè)集中牙合較解剖式牙合所需的咬合力小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜ 0.05）。

2.3 肌電圖比較

最大前伸位、最大側(cè)方位及咀嚼花生的功能運(yùn)動(dòng)時(shí)，舌側(cè)集中牙合的肌電幅值小于解剖式牙合，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜ 0.05）。見表1。

2.4 下頜運(yùn)動(dòng)軌跡比較

2副義齒在咀嚼花生的功能運(yùn)動(dòng)時(shí)，舌側(cè)集中牙合的垂直位移［ （16.93±0.58） mm］和水平位移［ （5.73±0.29） mm］均大于解剖式牙合的垂直位移［ （16.05±0.58） mm］和水平位移［ （4.96±0.34） mm］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜ 0.05） ；且舌側(cè)集中牙合的軌跡圖形明顯較解剖式牙合更規(guī)則。

2.5 義齒滿意度比較

義齒戴用3個(gè)月時(shí)，2種牙合型全口義齒在咀嚼面包時(shí)的滿意度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞ 0.05），但在咀嚼生胡蘿卜時(shí)，舌側(cè)集中牙合比解剖式牙合的滿意度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜ 0.05） ；從總體滿意度來看，舌側(cè)集中牙合也高于解剖式牙合，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。見表2。

表1 2種牙合型肌電幅值比較 （μV）Tab.1 Comparison of the electromyographic activities of muscles between 2 occlusal schemes （μV）

表2 2種牙合型VAS評(píng)分結(jié)果比較Tab.2 Comparison of the visual analogue scale score between 2 occlusal schemes

3 討論

口頜系統(tǒng)是一個(gè)功能整體［5］，全口義齒修復(fù)的意義在于恢復(fù)咬合關(guān)系，提高咀嚼效率，盡可能還原咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)的生理狀態(tài)。全口義齒牙合型不同，患者功能狀態(tài)下的咬合、肌肉和顳下頜關(guān)節(jié)所發(fā)揮的作用也不盡相同。

本研究發(fā)現(xiàn)2副義齒的咀嚼效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與前人研究［6-7］結(jié)果一致。義齒的咀嚼效率與牙合接觸面積、義齒的穩(wěn)定性有關(guān)［1，8］。單從牙合接觸面積角度分析，解剖式牙合全口義齒的咀嚼效率應(yīng)遠(yuǎn)大于舌側(cè)集中牙合，但義齒的穩(wěn)定性對(duì)咀嚼功能的發(fā)揮有重要意義［9］，解剖式牙合型因會(huì)產(chǎn)生較大的水平側(cè)向分力，其穩(wěn)定性不如減少了頰尖接觸的舌側(cè)集中牙合。因此，良好的穩(wěn)定性使2種牙合型的咀嚼效率差別不大。

佩戴舌側(cè)集中牙合全口義齒的最大咬合力較解剖式牙合小，可能是舌側(cè)集中牙合僅后牙舌尖接觸，咬合力方向與牙槽嵴長(zhǎng)軸方向基本一致，水平分力較小。在咀嚼效率相同的前提下，義齒使用時(shí)咬合力越小，基托下牙槽嵴所受應(yīng)力越小，牙槽嵴吸收速度可能減慢，義齒使用壽命延長(zhǎng)。

戴用舌側(cè)集中牙合的患者肌電幅值較小。這是由于舌側(cè)集中牙合易獲得有“正中自由”的平衡咬合［10］，下頜功能運(yùn)動(dòng)時(shí)更穩(wěn)定，用于側(cè)方力和控制牙合干擾的肌力較小，即肌肉用較小的肌力即可控制下頜的運(yùn)動(dòng)。有研究［11］報(bào)道，肌電幅值的大小與咬合力的大小呈正相關(guān)，本研究符合這一規(guī)律。同時(shí)，佩戴解剖式牙合的患者咀嚼時(shí)會(huì)盡量減小運(yùn)動(dòng)幅度以保持義齒的固位和穩(wěn)定，而舌側(cè)集中牙合的運(yùn)動(dòng)軌跡則顯得更加規(guī)則流暢，利于顳下頜關(guān)節(jié)的保護(hù)和功能發(fā)揮。毓天昊等［12］研究發(fā)現(xiàn)，舌側(cè)集中牙合在緩解功能障礙方面有更好的療效，比解剖式牙合更利于無牙頜患者的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的防治。從臨床角度看，較小的肌電幅值和流暢的下頜運(yùn)動(dòng)正是患者感覺舌側(cè)集中牙合使用起來更自如、更省力的原因。

患者咀嚼的主觀感覺也是對(duì)咀嚼能力評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)［13］。本研究用面包和生胡蘿卜分別代表黏且軟、硬且脆的2種不同性狀食物，舌側(cè)集中牙合在咀嚼硬且脆的食物時(shí)有突出優(yōu)勢(shì)［14］。同時(shí)，舌側(cè)集中牙合穩(wěn)定性較好，咬合接觸點(diǎn)簡(jiǎn)單，不需要復(fù)雜的調(diào)牙合和適應(yīng)性磨耗，患者更容易掌握和適應(yīng)。研究結(jié)束后，10例患者均選擇長(zhǎng)期佩戴舌側(cè)集中牙合義齒。

綜上所述，對(duì)于中重度牙槽嵴吸收的無牙頜患者，舌側(cè)集中牙合全口義齒能夠滿足患者對(duì)咀嚼效率的要求，同時(shí)更易于實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的咀嚼功能，對(duì)剩余牙槽嵴及肌肉、顳下頜關(guān)節(jié)等口頜系統(tǒng)的健康起到保護(hù)作用，推薦臨床醫(yī)生使用舌側(cè)集中牙合全口義齒。