王旭霞 王旭玲

摘 要 過(guò)錯(cuò)是醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定的不可或缺的因素，就過(guò)錯(cuò)的判斷的標(biāo)準(zhǔn)而言，有主觀說(shuō)和客觀說(shuō)之分，本文認(rèn)為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)判斷標(biāo)準(zhǔn)的客觀化既有利于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)療專(zhuān)業(yè)行為準(zhǔn)則，并形成正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為模式和態(tài)度，起到預(yù)防醫(yī)療損害發(fā)生的作用，也有利于確保醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的自由裁量空間，維護(hù)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的職業(yè)尊嚴(yán)。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療過(guò)錯(cuò) 客觀化 醫(yī)療常規(guī) 醫(yī)療水平 臨床指引

基金項(xiàng)目：本文是甘肅省社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“甘肅省醫(yī)療損害賠償制度的實(shí)證研究”（項(xiàng)目編號(hào)YB102）階段性成果。

作者簡(jiǎn)介：王旭霞，甘肅政法大學(xué)民商經(jīng)濟(jì)法學(xué)院副教授，研究方向：商法學(xué);王旭玲，甘肅政法大學(xué)民商經(jīng)濟(jì)法學(xué)院副教授，研究方向：民法學(xué)。

中圖分類(lèi)號(hào)：D923.7 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.07.266

侵權(quán)責(zé)任以過(guò)錯(cuò)責(zé)任為原則，醫(yī)療責(zé)任也不例外。醫(yī)療責(zé)任的成立原則上以“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”為侵權(quán)責(zé)任方式承擔(dān)的成立要件。《侵權(quán)責(zé)任法》第54條中直接使用過(guò)錯(cuò)，但未對(duì)過(guò)錯(cuò)作出一般性的規(guī)定，學(xué)術(shù)上對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的概念認(rèn)識(shí)并不統(tǒng)一，具有一定的開(kāi)放性、以不同面貌出現(xiàn)。

一、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的本質(zhì)

關(guān)于過(guò)錯(cuò)的本質(zhì)有三種觀點(diǎn)，一是主觀說(shuō)，即過(guò)錯(cuò)是行為人的主觀心理狀態(tài)，該說(shuō)將過(guò)錯(cuò)與行為的不法性相區(qū)別，“過(guò)錯(cuò)與人相關(guān)，不法則是對(duì)行為的描述” ，《德國(guó)民法典》第823條第1款，《瑞士債法典》第41條、《荷蘭民法典》第140條、《意大利民法典》第204條、《葡萄牙民法典》第483條、《巴西民法典》第159條、《日本民法》第709條，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“民法”第184條均采此說(shuō) 。二是客觀說(shuō)，過(guò)錯(cuò)是“任何與善良公民行為相偏離的行為” ，隸屬于法國(guó)法系的部分大陸法國(guó)家民法典中的過(guò)錯(cuò)為客觀過(guò)錯(cuò) 。三是綜合說(shuō)，過(guò)錯(cuò)包含主觀因素和客觀因素兩個(gè)方面，它既是一種心理狀態(tài)又是一種行為活動(dòng)，是一種輿論和道德譴責(zé) 。比利時(shí)民法雖采用《法國(guó)民法典》，但是在過(guò)錯(cuò)的概念和性質(zhì)上則采用的是綜合說(shuō)。

筆者認(rèn)為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的本質(zhì)是主觀因素和客觀因素的綜合體。主觀因素下的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員就醫(yī)療損害發(fā)生沒(méi)有盡到必要注意的心理狀態(tài)，此為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的“有責(zé)性”。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與一般的過(guò)錯(cuò)在功能上并無(wú)不同。首先，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的概念本身具有道德非難的色彩，它是法律規(guī)范與道德內(nèi)涵相互接軌的橋梁，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)責(zé)任的理由，所以醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的內(nèi)涵中包含了道德的正當(dāng)性和強(qiáng)烈的倫理性。其次，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)具有預(yù)防醫(yī)療損害發(fā)生的功能，通過(guò)賠償手段威懾或教育醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，提高其注意程度，避免損害的再次發(fā)生。再次，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是對(duì)人的行動(dòng)自由和個(gè)人尊嚴(yán)的維護(hù)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員盡到一個(gè)理性必要注意，即使損害發(fā)生也無(wú)須承擔(dān)責(zé)任?？陀^因素下的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是指不法醫(yī)療行為侵害患者權(quán)益的事實(shí)是與法律秩序相悖，或違反法律秩序的價(jià)值判斷。即不法醫(yī)療行為違反某種醫(yī)療行為規(guī)范或行為準(zhǔn)則所規(guī)定的作為或不作為的義務(wù)，此為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的“不法性”。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的概念不應(yīng)僅關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其義務(wù)人員主觀上是否盡到必要注意，而且要重視醫(yī)療行為本身是否符合醫(yī)療常規(guī)、醫(yī)療水平或臨床指引準(zhǔn)則。醫(yī)療領(lǐng)域作為一種專(zhuān)業(yè)很強(qiáng)的領(lǐng)域，其經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的醫(yī)療知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的積累，逐步形成的醫(yī)療行為規(guī)范或技術(shù)規(guī)則，應(yīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為對(duì)錯(cuò)的價(jià)值判斷標(biāo)準(zhǔn)，如違反，應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)成立。從本質(zhì)上講這是對(duì)醫(yī)療行為不法性的認(rèn)定而非嚴(yán)格意義上的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，但是“過(guò)錯(cuò)雖然是一種心理狀態(tài)，它必然是通過(guò)行為人的具體行為體現(xiàn)出來(lái)，判定一個(gè)人有無(wú)故意或者過(guò)失，總是和一定的行為聯(lián)系起來(lái)，并以行為為其前提和條件。沒(méi)有行為，不管人們具有什么樣的心理狀態(tài)，也談不上過(guò)錯(cuò)。這種過(guò)錯(cuò)，實(shí)際上是對(duì)行為人在進(jìn)行這種行為時(shí)所具有的心理狀態(tài)以及行為的本身的社會(huì)評(píng)價(jià)和價(jià)值評(píng)價(jià)。 ”

二、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn)

就過(guò)錯(cuò)的判斷的標(biāo)準(zhǔn)而言，主觀說(shuō)是以一定的心理狀態(tài)為衡量標(biāo)準(zhǔn)，而客觀說(shuō)則以人的行為為衡量標(biāo)準(zhǔn)。檢驗(yàn)過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)客觀化是民法理論發(fā)展的必然 ，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的判斷亦不例外。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的判斷核心不在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員欠缺醫(yī)療必要注意，而是其是否違反醫(yī)療專(zhuān)業(yè)行為準(zhǔn)則。即從對(duì)個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療損害的發(fā)生時(shí)的注意能力和程度的判斷轉(zhuǎn)變成一般理性專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在相同情況下應(yīng)有的注意能力和程度的判斷。這種理性的注意能力和程度已不是某個(gè)個(gè)體的特定的主觀心理狀態(tài)而是一種客觀的行為準(zhǔn)則，即醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的行為規(guī)范或技術(shù)規(guī)則。所以，判斷醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療行為本身是否符合醫(yī)療專(zhuān)業(yè)行為準(zhǔn)則所要求的作為或不作為的義務(wù)，而不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在損害發(fā)生時(shí)是否已盡到注意能事。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)患關(guān)系或醫(yī)療專(zhuān)業(yè)所執(zhí)行的作為或不作為的義務(wù)，或違反善良風(fēng)俗和保護(hù)他人的法律，均可判定其構(gòu)成醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)判斷標(biāo)準(zhǔn)的客觀化并不否認(rèn)主觀過(guò)錯(cuò)的道德非難功能，因?yàn)榇_認(rèn)某種醫(yī)療行為違反醫(yī)療專(zhuān)業(yè)準(zhǔn)則本身就是一種對(duì)道德和倫理正當(dāng)性的認(rèn)可，通過(guò)教育和威懾促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)療專(zhuān)業(yè)行為準(zhǔn)則，并形成正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為模式和態(tài)度，起到預(yù)防醫(yī)療損害發(fā)生的作用。同時(shí)可以確保醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的自由裁量空間，維護(hù)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的職業(yè)尊嚴(yán)。

三、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是客觀的理性人注意義務(wù)，理性人的注意義務(wù)又可稱(chēng)為善良管理人的注意義務(wù)，以一個(gè)具有良知與理性而小心謹(jǐn)慎之人，在行為人的特定環(huán)境下，是否能夠避免相同損害發(fā)生，作為判斷。 在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定中，當(dāng)某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員造成患者損害時(shí)，應(yīng)以一個(gè)理性醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員在從事相同醫(yī)療行為是否可以避免損害，如果可以避免損害則構(gòu)成醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，相反則不構(gòu)成醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，因?yàn)楫?dāng)任何一個(gè)理性人都無(wú)法避免該醫(yī)療損害，則該醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員就不用承擔(dān)責(zé)任，這即是理性人的注意義務(wù)。在醫(yī)療侵權(quán)中，理性人標(biāo)準(zhǔn)就是一個(gè)理性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否會(huì)犯相同錯(cuò)誤。但是在實(shí)務(wù)中，理性人的注意義務(wù)是一個(gè)抽象概念，在操作上存在困難。在美國(guó)判例中創(chuàng)立了“漢德公式”作為判斷理性人的注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，“漢德公式”提出避免損害發(fā)生所要花費(fèi)的成本、危險(xiǎn)發(fā)生的幾率及損害的大小等三項(xiàng)因素，作為判斷注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，但是忽略了侵權(quán)行為對(duì)社會(huì)的有益性。在醫(yī)療專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)，經(jīng)長(zhǎng)期的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)形成的醫(yī)療常規(guī)、醫(yī)療水準(zhǔn)及醫(yī)療指引可作為理性醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。

第一，醫(yī)療常規(guī)。醫(yī)療常規(guī)是醫(yī)療專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中通常例行的標(biāo)準(zhǔn)，是由醫(yī)療專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域界定的慣例。在案件審理過(guò)程中司法中，是否符合醫(yī)療常規(guī)常常成為患者主張權(quán)利或醫(yī)生進(jìn)行抗辯的證據(jù)，也是鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定結(jié)論中分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于醫(yī)療常規(guī)是否能成為認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)，有人對(duì)此產(chǎn)生懷疑，理由在于：一是在個(gè)性化醫(yī)療不斷被注重的今天，每個(gè)患者對(duì)醫(yī)療的要求不一樣，難以形成統(tǒng)一的醫(yī)療常規(guī)。二是醫(yī)療常規(guī)可能成為醫(yī)生自我防衛(wèi)的工具。在比較法中，美國(guó)Helling v. Carey 案中一審法院認(rèn)為醫(yī)生的醫(yī)療行為符合醫(yī)療常規(guī)，故沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，但是上訴法院則持有相反的觀點(diǎn)，認(rèn)為雖然醫(yī)生的醫(yī)療行為符合醫(yī)療常規(guī)，但仍然要負(fù)責(zé)。英國(guó)Bolitho v.City and Hackney Health Authority中英國(guó)貴族院認(rèn)為，雖然專(zhuān)家證言認(rèn)為被告的診療行為符合醫(yī)療常規(guī)，但其證言必須符合邏輯的基礎(chǔ)且要考慮到危險(xiǎn)與利益的衡量，故不采認(rèn)專(zhuān)家證言。日本東大醫(yī)院輸血梅毒事件中，審理法院認(rèn)為被告沒(méi)有詢(xún)問(wèn)賣(mài)血者是否有不正常的性生活是沒(méi)有盡到最完善的注意義務(wù)，故醫(yī)生要負(fù)責(zé)。通過(guò)本案可知日本法官認(rèn)為醫(yī)療慣例并不是決定醫(yī)生過(guò)錯(cuò)的最后一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。在我國(guó)司法實(shí)務(wù)中，比如“李海洲與廣州愛(ài)爾眼科醫(yī)院有限公司醫(yī)療損害責(zé)任糾紛2013民一初3836案”中，原告2012年12月因右眼睛角膜炎入住被告醫(yī)院，經(jīng)被告診斷為真菌性角膜炎感染，但感染沒(méi)有得到控制情況下，于2012年12月11日做了角膜移植手術(shù)，2012年12月14日新的角膜再次感染，從手術(shù)日至2012年12月18日，患者眼睛非常疼痛，視力越來(lái)越差，感染越來(lái)越嚴(yán)重，至今完全失明，已不能治愈。審理法院認(rèn)為“鑒定意見(jiàn)雖認(rèn)為未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方在對(duì)李海洲治療過(guò)程中存在違反醫(yī)療規(guī)范的行為，但該意見(jiàn)僅從醫(yī)學(xué)角度評(píng)判過(guò)錯(cuò)，從法律責(zé)任角度，被告作為專(zhuān)業(yè)的機(jī)構(gòu)，對(duì)原告的診療應(yīng)負(fù)審慎注意義務(wù)，未明確診斷必然影響被告對(duì)原告的病情進(jìn)行針對(duì)性的診療，故從法律責(zé)任角度被告存在過(guò)錯(cuò)?！睆纳鲜霭讣梢缘弥谖覈?guó)司法實(shí)務(wù)中，醫(yī)療常規(guī)也非判斷醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)而是一種參考。醫(yī)療常規(guī)僅能成為判斷醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的實(shí)證判斷而非規(guī)范判斷，即由法官?zèng)Q定醫(yī)方的醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療常規(guī)，而不能決定醫(yī)生在規(guī)范上應(yīng)為如何行為 。

第二，醫(yī)療水平。因?yàn)獒t(yī)療行為自身不可避免的風(fēng)險(xiǎn)性，《侵權(quán)責(zé)任法》第57條將醫(yī)療水平規(guī)定為判斷醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)，但不同地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)院具有不同的醫(yī)療水平，什么樣的醫(yī)療水平可以成為醫(yī)生注意義務(wù)的基準(zhǔn)？醫(yī)療水平的概念來(lái)自日本，在姬路日赤醫(yī)院早產(chǎn)兒網(wǎng)膜癥事件中日本醫(yī)生創(chuàng)造了醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)。如果用過(guò)高的醫(yī)療水平認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，會(huì)太嚴(yán)格，故日本最高法院認(rèn)為醫(yī)療水準(zhǔn)必須斟酌醫(yī)療糾紛中的具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、所在地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境特性等各種情事，對(duì)比與其類(lèi)似特性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均有相當(dāng)程度的普及性所要求的醫(yī)療水平作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在我國(guó)司法實(shí)務(wù)中對(duì)于醫(yī)療水平標(biāo)準(zhǔn)的理解與日本法有相似之處，比如“周潔紅等訴清遠(yuǎn)市清新區(qū)浸潭鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，審理法院認(rèn)為“被告作為鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院，受醫(yī)院自身的醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備等客觀因素影響而救治能力較低，而不是被告的醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)造成原告分娩新生兒的損害，不適用侵權(quán)責(zé)任法第五十七條‘醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的規(guī)定。”故醫(yī)療水平的認(rèn)定并不是固定不變的一致標(biāo)準(zhǔn)，而是根據(jù)具體個(gè)案，探討醫(yī)方的診療是否符合診療時(shí)可合理期待的注意程度。

第三，臨床指引。臨床指引是指協(xié)助醫(yī)護(hù)人員與患者，針對(duì)特定的臨床情境所進(jìn)行的具有系統(tǒng)性的醫(yī)療照護(hù)的相關(guān)指導(dǎo)。臨床指引幫助醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)某種疾病時(shí)，了解應(yīng)該做什么、怎么做，也可幫助患者了解治療自己的疾病可能會(huì)接受哪些治療。臨床指引可以提高醫(yī)療品質(zhì)、增加醫(yī)療照護(hù)的可預(yù)見(jiàn)性、提升患者的自主決定權(quán)、減少訴訟成本等作用。其缺陷是限制了醫(yī)生的自由裁量權(quán)且缺乏普遍性，將其作為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)不免有失偏頗。如果將其作為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)無(wú)異是將過(guò)錯(cuò)判斷交給了醫(yī)界，導(dǎo)致司法權(quán)的退讓。故在醫(yī)療糾紛案件審理中，臨床指引僅可作為參考，幫助法官的審判有所依據(jù)，降低司法證據(jù)認(rèn)定的不確定性。

注釋?zhuān)?/p>

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