劉佳 楊久慧 張旻 陳永進(jìn) 李強(qiáng)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指睡眠時上氣道某處或多處狹窄或阻塞而引起的呼吸暫停和通氣不足。它是一種患病率高、危害性大且具有潛在致死性的疾病。有效的治療方法包括持續(xù)性氣道正壓呼吸、射頻組織縮積術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)等等，但是這些治療依然存在異物感、不適感、術(shù)后疼痛等缺點(diǎn)[1]。近年，激光技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[2]，尤其是點(diǎn)陣Er∶YAG激光作為一種新興技術(shù)，在口腔領(lǐng)域中也得到認(rèn)可。國內(nèi)外學(xué)者已開始嘗試點(diǎn)陣Er∶YAG激光治療OSAHS，并取得一定效果[3-6]，但目前仍缺乏較詳細(xì)的臨床療效評估。該文采用點(diǎn)陣式Er∶YAG激光治療OSAHS患者并進(jìn)行術(shù)前術(shù)后問卷調(diào)查，評估Er∶YAG激光治療OSAHS的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的診治指南[7]，選擇在第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科就診的經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(polysomnography，PSG)確診為輕度阻塞型OSAHS患者36 例，其中男24 例，女12 例，年齡38～65 歲(47.6±5.1 歲)。所有患者了解試驗(yàn)方法和目的并簽署知情同意書?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：身體狀況良好，無系統(tǒng)疾病；PSG確診為輕度阻塞型OSAHS患者(5

1.2 儀器設(shè)備和治療方法

參照Fotona激光治療儀(Fidelis，斯洛文尼亞)制造商使用說明，應(yīng)用PS03點(diǎn)陣手具(脈寬：600 μm，平均輸出功率：5.2～6.9 W，根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整脈沖能量，能量密度：1.3～1.8 J/cm2，光斑直徑7 mm，頻率10 Hz，對治療區(qū)域黏膜(圖 1)進(jìn)行照射。一個療程共進(jìn)行3 次照射(1、15和45 d)，每次激光脈沖總計(jì)數(shù)10 000～14 000 次。照射時手具距離黏膜以Er∶YAG激光照射時黏膜表面即時起白點(diǎn)為最佳。治療過程中，醫(yī)護(hù)人員及患者均佩戴護(hù)目鏡。

1.3 評估方法

分別在治療前、第一次治療(第1天)、第二次治療(第15天)和第三次治療(第45天)后，由患者或患者家屬記錄打鼾嚴(yán)重程度計(jì)分(severity of snoring,SS)；并應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PSQI)和Epworth嗜睡指數(shù)量表(epworth sleepiness scale，ESS)評估患者的睡眠障礙狀況；并且，在治療完成后的第3個月、第6個月和第9個月以電話隨訪的方式記錄測量所有患者的打鼾嚴(yán)重程度、PSQI 得分以及ESS得分。打鼾嚴(yán)重程度的評分標(biāo)準(zhǔn)為：0～10 分，0 分為最輕，10 分為最重。PSQI的評分標(biāo)準(zhǔn)為：總分0～5 分睡眠質(zhì)量很好；6～10 分睡眠質(zhì)量還行；11～15 分睡眠質(zhì)量一般；16～21 分睡眠質(zhì)量很差。ESS評分標(biāo)準(zhǔn)為：總分0～8 分正常；9～12 分輕度異常；13～15 分中度異常；大于16 分重度異常。在各次治療時，采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)[8]標(biāo)記患者疼痛情況，同時記錄患者是否存在咽喉干燥和上顎感覺異常等口咽感覺情況。患者在每次治療完成后填寫治療滿意度調(diào)查，分別為不滿意、比較滿意、很滿意和非常滿意4 個等級。此外，收集并比較了19 名患者Er∶YAG激光治療完成后以及隨訪9 個月時的AHI(17 名患者治療后或隨訪期間不接受PSG檢測復(fù)查)。

圖 1 Er∶YAG激光治療OSAHS口內(nèi)照射區(qū)域示意圖

Fig 1 Schematic diagram of Er∶YAG laser irradiation area in the mouth

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 打鼾嚴(yán)重程度比較

患者在Er∶YAG激光3 次治療時SS平均分逐漸下降分別為(4.74±1.58、4.00±1.30和3.33±1.59)分，低于治療前(7.19±1.47) 分(P<0.05)；且第三次治療SS平均分低于第一次治療(P<0.05)，后2 次治療的SS平均分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。隨訪3、6、9 個月時，SS平均分逐漸上升，分別為(3.85±1.68、4.07±1.47和5.22±2.01) 分，但仍低于治療前得分(P<0.05)(圖 2)。

圖 2 Er∶YAG激光治療OSAHS患者的打鼾嚴(yán)重程度結(jié)果

2.2 睡眠障礙狀況比較

2.2.1 PSQI得分比較 患者Er∶YAG激光治療前的PSQI得分(14.16±3.26) 分明顯高于3 次治療后PSQI得分(分別為10.22±3.48、8.15±2.88、7.41±2.87) 分(P<0.05)。各次治療的PSQI得分逐漸下降，第三次治療低于第一次治療(P<0.05)，但與第二次治療無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；隨訪3、6、9 個月時的PSQI得分隨時間延長出現(xiàn)輕微反彈(分別為8.37±2.91、9.33±2.62、11.70±2.79) 分，但到隨訪結(jié)束時仍低于治療前得分(P<0.05)(圖 3)。

圖 3 Er∶YAG激光治療OSAHS患者的PSQI得分結(jié)果

Fig 3 The PSQI score of OSAHS patients treated with Er∶YAG laser

2.2.2 ESS得分比較 患者接受Er∶YAG激光治療后，ESS得分從治療前的(13.33±3.45) 分逐漸下降到治療第一次時的(8.96±2.72) 分、第二次時的(8.07±2.80) 分和第三次時的(7.22±2.91) 分(P<0.05)。幾次治療的ESS得分兩兩比較，第三次者低于第一次者(P<0.05)，但與第二次者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。隨訪期間，ESS得分有所回升(分別為7.70±2.81、8.59±3.28、10.93±3.06) 分，但與治療前得分比較仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(圖 4)。

圖 4 Er∶YAG激光治療OSAHS患者的ESS得分結(jié)果

Fig 4 The ESS score of OSAHS patients treated with Er∶YAG laser

2.3 治療疼痛程度比較

VAS記錄結(jié)果顯示，第一次治療、第二次治療和第三次治療的疼痛分值在4 分左右，分別為(4.11±1.25)、(3.85±1.17)、(4.19±0.62) 分，各時間點(diǎn)之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.749，P=0.476)。

2.4 口咽感覺狀況比較

應(yīng)用Er∶YAG激光治療OSAHS時，患者各次出現(xiàn)咽喉干燥的比率在90%左右，而上腭感覺異常者表現(xiàn)為“灼燙感”、“針刺感”或者“螞蟻爬行感”，比率介于8.33%～16.67%之間，各次治療比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表 1)。

2.5 治療滿意度比較

Er∶YAG激光治療OSAHS后，患者的滿意程度較高，其中滿意和非常滿意患者的占比隨治療進(jìn)展呈現(xiàn)上升趨勢，治療結(jié)束時患者的滿意率達(dá)86.11%(表 1)。

表 1 Er∶YAG激光治療OSAHS患者的口咽感覺狀況和滿意度

2.6 AHI比較

PSG記錄結(jié)果顯示，患者治療前、治療完成后和隨訪9 個月時的AHI分別為12.1 次/h、2.6 次/h和5.0 次/h，各時間點(diǎn)之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=145.511，P=0.000)。

3 討 論

自1973 年美國學(xué)者Guileminault等提出OSAHS的概念以來[9]，人們對該病的研究逐漸深入，該病也越來越受到人們的重視。學(xué)者們認(rèn)識到OSAHS不是單純的鼾癥及呼吸暫停，而是一種系統(tǒng)性疾病[10]，由于長期慢性缺氧可致心血管、大腦、腎臟等全身多器官和循環(huán)、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)的疾病，甚至還具有潛在的致死性[11]。

雖然該病的初始病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但其直接原因即上氣道的狹窄和阻塞是明確的。因此，目前治療OSAHS的方法主要是針對這一致病機(jī)制的對癥處理，包括佩戴口腔矯治器或持續(xù)性正壓通氣儀器等非手術(shù)治療手段[12]以及針對大多數(shù)嚴(yán)重的OSAHS患者的外科手術(shù)治療方法[13-14]。然而，這些治療的不便性和有創(chuàng)性，使得患者和醫(yī)師仍然在不斷尋求損傷更小，效果更好的OSAHS治療方法。2008 年，阿根廷口腔醫(yī)師受到了非損傷性激光美容除皺技術(shù)原理的啟發(fā)，提出了Er∶YAG激光減輕OSAHS微創(chuàng)治療思路，并嘗試性地開展了一些研究，證明其是一種微創(chuàng)、無痛、無需麻醉的治療方法[15]，本研究所采用的激光即為點(diǎn)陣Er∶YAG激光。Er∶YAG激光在被口腔黏膜的水分子吸收后可以分裂水分子產(chǎn)生氧自由基，刺激成纖維細(xì)胞形成膠原蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)[16-18]，引起治療區(qū)域黏膜固有層中膠原纖維攣縮、重構(gòu)[19]。因此，為達(dá)到更好的膠原增生重塑效果，采用多次分階段的治療，即在第1天、第15天和第45天3 次治療完成一個療程。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者接受Er∶YAG治療后，各次的打鼾嚴(yán)重程度的平均分不僅低于治療前，且伴隨治療呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢。與此同時，PSQI得分顯示患者從治療前的睡眠質(zhì)量一般恢復(fù)到治療完成時的睡眠質(zhì)量還行，ESS得分顯示患者從初始的中度嗜睡異常恢復(fù)到治療完成時的正常嗜睡狀態(tài)。上述結(jié)果一方面表明患者的打鼾狀況在經(jīng)過3 次Er∶YAG治療后明顯減輕，另一方面也說明患者睡眠障礙狀況整體得到改善。在早期一項(xiàng)針對21人的研究[3]顯示，Er∶YAG激光第一次治療后鼾癥改善43%、睡眠改善45%，第二次治療后鼾癥改善62%、睡眠改善68%。另一項(xiàng)針對57人的研究[4]顯示。3次治療后，患者打鼾嚴(yán)重程度評分從7.93降低到4.00，與本研究結(jié)果相似，患者呼吸睡眠障礙(SDB)下降45.9%。2 個研究均顯示出患者經(jīng)過點(diǎn)陣式Er∶YAG激光照射后鼾癥等OSAHS典型癥狀的逐步減輕。此外，3 次治療的打鼾嚴(yán)重程度和睡眠障礙狀況兩兩比較，第三次治療后的得分均低于第一次但與第二次無差異；提示Er∶YAG激光治療OSAHS的一個療程中，前兩次在改善OSAHS癥狀時效果更為明顯，而第三次主要起到維持、鞏固的作用。

每次Er∶YAG激光治療后，對患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示患者的滿意程度較高，其中滿意和非常滿意患者的占比隨治療進(jìn)展呈現(xiàn)上升趨勢，結(jié)束完成時非常滿意者近30%；這與Svahnstr?m等[1]和Mirackial等[4]的研究結(jié)果相似，也說明患者對于Er∶YAG激光微創(chuàng)治療OSAHS具有良好的接受度。Er∶YAG為非燒蝕式，其工作原理為產(chǎn)生光熱效應(yīng)，治療區(qū)域的溫度介于45～65 ℃[4]。有研究表明，Er∶YAG激光治療時探頭聚焦點(diǎn)的溫度為41.5 ℃，掃描式照射時不會灼傷患者[5]。動物實(shí)驗(yàn)也表明，Er∶YAG激光照射后顯微鏡下未見大鼠軟腭出現(xiàn)損傷、出血或者壞死跡象，黏膜下熱效應(yīng)深度為0.4 m，但上皮細(xì)胞尚存[20]。這可能是本研究中Er∶YAG激光治療OSAHS時患者疼痛程度較小、上腭感覺異常比率較低的原因；而多數(shù)患者治療時出現(xiàn)咽喉干燥可能與黏膜中所含水分吸收激光熱量加之患者張口時導(dǎo)致水分喪失有關(guān)。

此外，本研究還對患者完成治療后進(jìn)行了9 個月的隨訪。從打鼾嚴(yán)重程度以及睡眠障礙狀況(PSQI得分和ESS得分)這些主觀評價結(jié)果可以看出，Er∶YAG激光治療OSHAS的療效盡管存在隨著時間延長而減弱的趨勢，但仍可以維持至9 個月。并且對同意并完成PSG隨訪的19 名患者進(jìn)行AHI的數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示這些患者的AHI在治療后9 個月仍明顯低于治療前的狀態(tài)。早期的一項(xiàng)隨訪調(diào)查[4]顯示，62.5%的患者反映Er∶YAG激光治療鼾癥后6個月仍可以維持療效，甚至有三分之一的患者反映療效可持續(xù)12～15 個月之久。Storchi等[21]研究顯示，大多數(shù)患者(71.9%)應(yīng)用Er∶YAG激光這種方法后主觀評價療效可以維持平均18.5 個月。結(jié)合本研究的結(jié)果，說明Er∶YAG激光治療OSHAS的療效具有一定的穩(wěn)定性和持久性。但Storchi 的研究[21]也顯示，AHI指標(biāo)在治療前和隨訪時間點(diǎn)沒有明顯差異，這與本研究結(jié)果不同，可能是試驗(yàn)設(shè)計(jì)和方法細(xì)節(jié)差異所致。

總之，本研究結(jié)果表明，Er∶YAG激光能夠有效改善輕度OSAHS患者的癥狀、副作用小，患者的滿意程度高。但是，要想將該療法廣泛應(yīng)用于臨床仍需要完成大量工作。在未來的研究中，還要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，將患者的上氣道解剖結(jié)構(gòu)、形態(tài)，患者咽部的膠原塑形能力，患者的性別年齡等因素納入考慮，同時關(guān)于具體的激光數(shù)據(jù)參數(shù)、臨床適應(yīng)證的選擇以及療效的最長維持時間，也需要在今后的實(shí)驗(yàn)的中進(jìn)一步探討明確。