陳夢(mèng)潔 阿布都沙拉木·艾斯艾提 李新靈 陳杰 張靜靜 張冰

[摘要] 目的 探討PBL聯(lián)合SP教學(xué)法在麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)中對(duì)學(xué)生的心理健康狀況的影響。方法 新疆醫(yī)科大學(xué)2014級(jí)麻醉學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)學(xué)生18名，采用PBL聯(lián)合SP教學(xué)方式進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，分別于實(shí)習(xí)前與實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)學(xué)生采用臨床癥狀自評(píng)量表（SCL-90）進(jìn)行心理健康狀況調(diào)查，評(píng)價(jià)PBL+SP教學(xué)方式對(duì)實(shí)習(xí)生心理健康狀況的影響。結(jié)果 麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)前調(diào)查18人，實(shí)習(xí)前陽(yáng)性人數(shù)6人（33%），實(shí)習(xí)后調(diào)查18人，陽(yáng)性人數(shù)3人（17%），強(qiáng)迫癥狀因子、抑郁因子、焦慮因子、敵對(duì)因子、精神病性因子、在實(shí)習(xí)后相比下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 麻醉實(shí)習(xí)生心理問(wèn)題突出， PBL聯(lián)合SP教學(xué)法可改善實(shí)習(xí)期學(xué)生的心理健康狀況，是一種值得推廣的教學(xué)方法。

[關(guān)鍵詞] PBL教學(xué)法;SP教學(xué)法;麻醉;實(shí)習(xí);心理健康

[中圖分類號(hào)] R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）05（b）-0131-03

臨床實(shí)習(xí)階段是學(xué)生從校園走向工作崗位，角色轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時(shí)期，加之當(dāng)今社會(huì)發(fā)展進(jìn)步，競(jìng)爭(zhēng)日益加大，生活節(jié)奏加快，使得實(shí)習(xí)生心理健康問(wèn)題突出[1-2];醫(yī)學(xué)院校由于課業(yè)壓力較重、實(shí)習(xí)安排緊湊，娛樂(lè)活動(dòng)相對(duì)較少等原因，實(shí)習(xí)生更易出現(xiàn)心理問(wèn)題;而在心理健康狀況欠佳的情況下，實(shí)習(xí)教學(xué)效果也會(huì)受到很大影響[3]。多項(xiàng)研究顯示[4-6]，PBL結(jié)合SP教學(xué)法，在顯著提高教學(xué)效果的同時(shí)，實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性、語(yǔ)言表達(dá)能力、人際溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、臨床思維能力以及隨機(jī)應(yīng)變能力都得到了提高。該研究采用PBL結(jié)合SP教學(xué)法對(duì)麻醉實(shí)習(xí)生進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，同時(shí)使用“臨床癥狀自評(píng)量表（SCL-90）”對(duì)臨床實(shí)習(xí)生進(jìn)行調(diào)查、分析，旨在深入研究臨床實(shí)習(xí)生的心理健康問(wèn)題及其壓力來(lái)源，探討PBL結(jié)合SP教學(xué)法在麻醉學(xué)實(shí)踐教育中對(duì)學(xué)生的心理健康狀況改善程度。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2014級(jí)麻醉學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生18名，實(shí)習(xí)前后各發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查一次，共計(jì)收回36份，有效率100%。

1.2? 研究方法

1.2.1 教學(xué)人員分配? 該次承擔(dān)教學(xué)的教師包括高級(jí)職稱4名，中級(jí)職稱2名，主講教師2名，均具有《臨床麻醉學(xué)》課程的授課資質(zhì)，為了使教師組博采眾長(zhǎng)，每輪上課前均會(huì)精心安排集體備課，并且SP均是麻醉學(xué)專業(yè)的研究生擔(dān)任，他們不僅經(jīng)過(guò)實(shí)踐技能培訓(xùn)，而且基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)過(guò)硬又擅于表現(xiàn)。

1.2.2 P-S組的教學(xué)過(guò)程? 首先老師會(huì)在上課之前將PBL和SP的具體過(guò)程和教學(xué)目的講解給學(xué)生。情景設(shè)置共分為3步。

（1）麻醉前訪視：①SP會(huì)模擬患有不同疾病患者的手術(shù)病例，隨著教學(xué)的進(jìn)行SP會(huì)通過(guò)增加模擬患者的年齡以及增多合并癥來(lái)加大病例難度。②學(xué)生收集病史并詳細(xì)記錄：麻醉前訪視的內(nèi)容是通過(guò)向患者詢問(wèn)，查閱病歷、麻醉相關(guān)查體（心肺功能評(píng)估、呼吸道評(píng)估、基本體征的測(cè)定）以及和外科醫(yī)生溝通交流等方法獲得的。③教師提問(wèn)學(xué)生：內(nèi)容包括患者的一般情況，所患疾病的病理生理改變、麻醉前評(píng)估情況、麻醉預(yù)案以及術(shù)中麻醉管理要點(diǎn)等。④學(xué)生解決問(wèn)題：為了保證每位學(xué)生都能參與其中，小組之間需分工協(xié)作，利用書籍、數(shù)據(jù)庫(kù)等方式查詢最新的相關(guān)資料，并將獲取的信息分享給其他小組成員，之后每位學(xué)生口頭闡述老師提出的問(wèn)題。⑤教師答疑環(huán)節(jié)：根據(jù)聽(tīng)取每位學(xué)生的發(fā)言充分了解學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的掌握情況后進(jìn)行答疑環(huán)節(jié)。

（2）并發(fā)癥或其他突發(fā)狀況的處理：①模擬術(shù)中突發(fā)狀況及并發(fā)癥例如：呼吸道梗阻、局部麻醉藥中毒，術(shù)中大出血等。②教師提問(wèn)：此類緊急情況發(fā)生的原因及處理措施。③學(xué)生討論：通過(guò)查閱相關(guān)資料，小組討論后口頭作出應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況的解決方案。④教師總結(jié)：對(duì)學(xué)生的解決方案做點(diǎn)評(píng)，分別從疾病的發(fā)病、發(fā)展、處理以及預(yù)防和預(yù)后等方面做出深入的解析，最后將臨床麻醉中的常見(jiàn)緊急情況分類做成專題討論會(huì)，鼓勵(lì)學(xué)生積極查閱資料發(fā)言。

（3）麻醉后管理：①SP根據(jù)教案模擬疼痛、煩躁、瞻望、認(rèn)知功能障礙等麻醉復(fù)蘇及復(fù)蘇后患者可能出現(xiàn)的特殊狀況，作為麻醉復(fù)蘇室的一線醫(yī)生，遇到以上情況應(yīng)該迅速做出判斷、并處理，同時(shí)SP積極配合并根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)隨機(jī)應(yīng)變。②教師提問(wèn)：如何對(duì)復(fù)蘇時(shí)患者的特殊情況進(jìn)行判斷、確診、處理以及預(yù)防。③教師點(diǎn)評(píng)及總結(jié)：根據(jù)患者自身結(jié)合特殊情況，手術(shù)麻醉，全面分析患者的病情和病因，從病理，生理，藥理等方面，給予全面的預(yù)防和解決。

1.3? 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

連續(xù)3年對(duì)PBL聯(lián)合SP教學(xué)組實(shí)習(xí)前后對(duì)18名同學(xué)進(jìn)行SCL-90問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查（不記名）。癥狀自評(píng)量（Symptom Checklist 90，SCL.90）是世界上最著名的心理健康測(cè)試量表之一。該量表共有9個(gè)因子，即“軀體化（somatization，F(xiàn)1）”“強(qiáng)迫癥狀（obsessive.compulsive，F(xiàn)2）”“人際關(guān)系敏感（interpersonal sensitivity，F(xiàn)3）”“抑郁（depression，F(xiàn)4）”“焦慮（anxiety，F(xiàn)5）”“敵對(duì)（hostility，F(xiàn)6）”“恐怖（photic anxiety，F(xiàn)7）”“偏執(zhí)（paranoid ideation，F(xiàn)8）”“精神病性（psychoficism，F(xiàn)9）”，共90個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目都采用李克特量表，即從不記1分、輕度記2分、中度記3分、偏重記4分、嚴(yán)重記5分來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。SCL-90的某項(xiàng)因子分偏高，說(shuō)明此因子心理衛(wèi)生問(wèn)題嚴(yán)重;而總分越高，反映心理健康總體水平越低，總分大于160考慮篩查為陽(yáng)性。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用兩組樣本（x±s）表示，t檢驗(yàn)的方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 實(shí)習(xí)前后學(xué)生SCL-90調(diào)查總體情況

該次調(diào)查共收回36份，最高分、最低分以及平均分分別為298分、120分和170分;實(shí)習(xí)前共調(diào)查18人，最高分、最低分以及平均分分別為298分、143分以及199分;實(shí)習(xí)后共調(diào)查18人，最高分、最低分以及平均分分別為196分、120分以及平均141分。根據(jù)正常中國(guó)SCL-90的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，該次調(diào)查的總分超過(guò)160分或任意因子≥3作為判斷心理問(wèn)題的標(biāo)準(zhǔn)。 實(shí)習(xí)前有6例陽(yáng)性，陽(yáng)性33%;實(shí)習(xí)后檢出陽(yáng)性3例，陽(yáng)性17%，見(jiàn)表1。

2.2? 實(shí)習(xí)前后學(xué)生SCL-90因子分的比較

實(shí)習(xí)前和實(shí)習(xí)后進(jìn)行比較除軀體因子、人際敏感因子、恐懼因子、偏執(zhí)因子和其他因子差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），強(qiáng)迫癥狀因子、抑郁因子、焦慮因子、敵對(duì)因子及精神病因子在實(shí)習(xí)后明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明PBL結(jié)合SP教學(xué)法對(duì)解決臨床實(shí)習(xí)生的心理問(wèn)題有較好的效果。見(jiàn)表2。

3? 討論

該次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)生在進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)前就存在較多的心理問(wèn)題，實(shí)習(xí)前檢出陽(yáng)性6例（33%），表明部分臨床實(shí)習(xí)生存在著心理問(wèn)題，可能是因?yàn)閷?shí)習(xí)生面臨著學(xué)業(yè)、情感、就業(yè)等眾多問(wèn)題，導(dǎo)致在實(shí)習(xí)前出現(xiàn)不同程度的心理問(wèn)題。

PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)法，是一種以學(xué)生為主體的典型教學(xué)方法，它基于問(wèn)題學(xué)習(xí)，也是近年來(lái)教育工作者一直關(guān)注和研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

PBL是學(xué)生以團(tuán)隊(duì)合作的形式將枯燥和復(fù)雜的學(xué)習(xí)內(nèi)容放入有意義的問(wèn)題情境中，通過(guò)一起解決復(fù)雜，實(shí)際或真實(shí)的問(wèn)題，學(xué)習(xí)隱藏在問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)他們解決問(wèn)題，自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力，這充分體現(xiàn)了現(xiàn)在的以崗位勝任力為導(dǎo)向的人才培養(yǎng)模式。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP），經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的和醫(yī)學(xué)生合作制作病史等相關(guān)問(wèn)題，模擬臨床癥狀和體征的能力，他們具有三個(gè)功能：受檢者，評(píng)估者和指導(dǎo)者[7]。該研究中，我們對(duì)本專業(yè)研究生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)以及挑選之后將PBL教學(xué)法與SP兩種教學(xué)模式進(jìn)行有機(jī)結(jié)合并應(yīng)用到麻醉學(xué)專業(yè)本科生的實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，模擬麻醉前訪視，麻醉中及麻醉后的突發(fā)狀況這三個(gè)臨床麻醉的中心環(huán)節(jié)，在教學(xué)過(guò)程中，我們?cè)诒ＷC教學(xué)效果，即提高學(xué)生的理論知識(shí)及專業(yè)實(shí)踐技能的同時(shí)，通過(guò)讓學(xué)生帶著問(wèn)題查閱資料，與小組成員分享資料并相互交流意見(jiàn)后回答教師提出的問(wèn)題，解決SP的緊急情況，這不僅提高了學(xué)生在課前有效地應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)資源和參考資料來(lái)有效準(zhǔn)備學(xué)習(xí)目標(biāo)的能力。并且提高了學(xué)生口頭表達(dá)能力及主動(dòng)分享資料、想法與意見(jiàn)的能力，邏輯思考、解決問(wèn)題的能力，處理突發(fā)狀況的能力，使得學(xué)生綜合素質(zhì)得到顯著提升，自身價(jià)值感及職業(yè)認(rèn)同感明顯增強(qiáng)。因此，實(shí)習(xí)后的問(wèn)卷調(diào)查共檢出陽(yáng)性3例（17%），其陽(yáng)性率低于實(shí)習(xí)前，強(qiáng)迫因子、抑郁因子、焦慮因子、敵對(duì)因子、精神病性因子、總均分因子得分低于實(shí)習(xí)前（P<0.05），這說(shuō)明PBL聯(lián)合SP教學(xué)法在麻醉實(shí)習(xí)生中的應(yīng)用能夠改善學(xué)生的心理健康狀況。然而實(shí)習(xí)后部分項(xiàng)目陽(yáng)性率仍然很高，這可能是因?yàn)閷?shí)習(xí)后期臨床實(shí)習(xí)生面對(duì)就業(yè)的壓力、社會(huì)的壓力再次增大造成的[8]。對(duì)于實(shí)習(xí)后期的問(wèn)題，我們也將結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查的分析結(jié)果有針對(duì)性地與學(xué)生進(jìn)行溝通交流，解決學(xué)生的實(shí)際問(wèn)題。

綜上所述PBL結(jié)合SP教學(xué)法能改善麻醉實(shí)習(xí)生的心理健康狀況，在實(shí)習(xí)生心理健康問(wèn)題突出的當(dāng)今社會(huì)，具有推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2019-02-17）