楊金艷　陳健飛　蕭桂冰　蔡冬萍

【摘要】 目的：探討催產素引產過程中聯(lián)合體位管理對產程進展和分娩結局的影響。方法：選擇2017年1-12月本院產科住院期間符合催產素引產指征的產婦150例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各75例。對照組產婦給予靜脈滴注催產素引產，觀察組產婦靜脈滴注催產素引產的同時輔以體位管理。觀察兩組產程進展、產后2 h出血情況、產痛程度、分娩方式及分娩結局。結果：觀察組產婦第一產程、第二產程及第三產程時間均較對照組產婦短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組產后2 h出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組產婦順產率為89.33%明顯高于對照組的45.33%，而剖宮產率為8.00%顯著低于對照組的48.00%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組新生兒窒息、胎兒窘迫的發(fā)生率均較對照組低，而新生兒Apgar評分較對照組高，同時觀察組產婦會陰Ⅱ度以上裂傷及產后尿潴留的發(fā)生率均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組產婦VAS、VRS及PPI評分均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：催產素引產過程中輔以體位管理有助于縮短分娩產程，減少產后出血量，同時降低剖宮產率和降低產痛程度，并改善分娩結局。

【關鍵詞】 體位管理; 催產素; 引產; 分娩結局

【Abstract】 Objective：To explore the influence on labor progress and delivery outcome of position management during induction of labor by Oxytocin.Method：From January to December 2017，150 parturients who met the indications of oxytocin induced labor in our hospital were selected as the study subjects.They were randomly divided into observation group and control group，75 cases in each group.The control group was given intravenous injection of Oxytocin to induce labor，while the observation group was given intravenous injection of Oxytocin to induce labor with postural management.The progress of labor，postpartum hemorrhage of 2 h，the degree of labor pain，the mode of delivery and the outcome of labor were observed in two groups.Result：The first stage of labor，the second stage of labor and the third stage of labor in the observation group were shorter than those in the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of neonatal asphyxia and fetal distress in the observation group were lower than those in the control group，and the Apgar score was higher than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of laceration above grade Ⅱ of perineum and postpartum urinary retention in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.The VAS，VRS and PPI scores of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Oxytocin assisted with postural management during induction of labor can shorten the delivery process，reduce postpartum hemorrhage，cesarean section rate and labor pain，and improve the delivery outcome.

【Key words】 Position management; Oxytocin; Induction of labor; Delivery outcome

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510320，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.022

分娩是一種女性正常的生理現(xiàn)象，仰臥位是傳統(tǒng)分娩所采取的體位，但因女性骨盆原因，導致產婦在分娩過程中延長其產程，同時使產婦分娩所產生的疼痛程度增大。催產素是產科臨床上首選的引產藥物，其可選擇性興奮子宮平滑肌并使其收縮，從而模擬正常分娩時子宮收縮，促進宮頸成熟、宮頸口擴張，先露下降[1]。胎頭位置異常是導致催產素引產失敗的主要原因，迫使產婦轉向剖宮產，進而增加剖宮產率[2]，同時剖宮產可增加再次妊娠時發(fā)生異位妊娠或子宮破裂的風險，從而對產婦的生命安全造成威脅[3]。因此，近年來產婦的研究焦點集中于如何提高陰道分娩，降低剖宮產。近年來，產科進行多數(shù)不同產程的時段給予自由體位或體位指導，且取得良好效果。本研究通過分析催產素引產聯(lián)合體位管理對產程進展及分娩結局的影響，從而降低剖宮產率，促進自然分娩，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1-12月本院產科住院期間符合催產素引產指征的產婦150例作為研究對象。納入標準：（1）入組孕婦均為足月宮內單胎產婦;（2）年齡22～35歲，孕周37～42周;（3）產婦軟產道及骨產道無異常，胎兒體重預計不足4 000 g，頭盆評分超過7分;（4）有陰道試產指征;（5）有催產素引產指征、宮頸成熟Bishop評分大于5分;（6）告知產婦及其家屬研究目的后自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究已通過院倫理委員會審核批準。排除標準：（1）伴有妊娠期高血壓綜合征、妊娠期糖尿病等妊娠期合并癥;（2）心、肝腎功能不全者;（3）抗拒陰道順產者;（4）精神障礙、產程中不愿意配合體位指導及量表評估者。按隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，各75例。

1.2 方法 兩組產婦均有專人看護及觀察，同時將2.5 U催產素（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31020850，規(guī)格1 mL︰10單位）稀釋于500 mL乳酸鈉林格氏液靜脈（生產廠家：石家莊四藥有限公司，國藥準字H20044961，規(guī)格：500 mL）滴注，起始時將滴速設定為8滴/min，根據(jù)宮縮強弱進行調整，調整間隔為15～30 min，每分鐘最大滴速不超過60滴;若宮縮強度達不到要求，可將催產素濃度上調，由0.5%調至1.0%，滴速降低至8滴/min[4-5]，依據(jù)宮縮情況調整滴速，使有效宮縮維持在40 s/（2～3）min。

1.2.1 對照組產婦僅接受單純催產素引產，未進行體位指導，助產士從臨產開始對產婦進行監(jiān)護，產婦在此期間選擇自由體位，待宮頸口開大超過3 cm時，入產房待產。在助產士協(xié)助下以仰臥姿勢臥于產床上。分娩過程中指導產婦宮縮時屏氣用力和宮縮間隙指導產婦放松休息，合理分配體力。同時在胎頭撥露后需注意對外陰的保護，以防止撕裂會陰，必要時可給予會陰側切術，并檢查是否完整剝離胎盤[6]，在確認無宮頸裂傷后進行縫合，產后給予縮宮素預防產后出血。

1.2.2 觀察組在產婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮后，對產婦進行常規(guī)觀察，同時指導產婦根據(jù)自我舒適感交替選擇胎枕同側側臥位、上身向前環(huán)抱位、手膝臥位，每種體位所持續(xù)時間因人而異，多為30～40 min，與潘敏等[7]和周倩[8]所采用的研究方法相似。（1）胎枕同側側臥位：孕婦以胎兒枕骨對側為側臥方向，如胎兒枕骨為右枕后，囑咐產婦選取左右側臥位，使腹壁盡量貼緊床面，同時貼緊彎曲的雙腿，使髖膝彎曲，從而保持腹壁與地面垂直，使骨盆入口面方向發(fā)生改變，進而改變胎兒枕位。在重力及宮縮的作用下，使胎兒的胎頭及胎體由右枕后轉向右枕橫位，從而減輕消耗產婦的體力程度，提高產婦舒適感及依從性。（2）上身向前環(huán)抱位：產婦站立在床邊，將分娩球放置于床上，雙手抱著分娩球，并保持身體前傾，與地面成60?，臀部可自由擺動，骨盆入口最大經線與胎頭入盆一致，子宮在催產素作用下出現(xiàn)規(guī)律性宮縮，促使胎頭進入骨盆腔，進而圍繞胎頭的盆腔運動，以助于胎兒胎頭向下及向前，旋轉至枕前位[9]。此體位具有較強自控性及依從性。（3）手膝臥位：在地上鋪軟墊子，孕婦跪于墊子上且膝肩同寬，雙膝與腘窩垂直，趴于分娩球上并使其緊貼于胸肩，頭偏向一側，雙臂于頭兩側，形成臀高頭低姿勢，通過借助改變重心及良好宮縮，從而改變胎兒枕位，此體位可重復，但依從性較差。

1.3 觀察指標與評定標準

1.3.1 產程及產后出血量 觀察兩組第一產程、第二產程及第三產程時間及產后2 h出血量。

1.3.2 分娩方式與分娩結局 分娩方式包括順產、陰道助產及剖宮產;分娩結局包括新生兒窒息、胎兒窘迫[10]、新生兒Apgar評分及產婦會陰Ⅱ以上裂傷和產后尿潴留發(fā)生情況。

1.3.3 產痛評分 分娩過程中生產疼痛程度以簡化McGill疼痛問卷[11]評估，該問卷包括視覺模擬評分量表（VAS）、言語反應量表（VRS）及現(xiàn)實疼痛強度量表（PPI）。其中VAS分值為0～10分;VRS分值為0～3分;PPI分值為0～5分，三個子量表的評分均為分值越高，表示其疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦一般資料比較 觀察組，年齡22～33歲，平均（26.48±2.67）歲;孕周37～42周，平均（39.48±0.63）周。對照組，年齡23～35歲，平均（27.83±2.94）歲;孕周37～42周，平均（39.63±0.72）。兩組產婦年齡、孕周等一般資料相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組產婦產程進展與產后2 h出血情況對比 觀察組產婦第一產程、第二產程及第三產程時間均較對照組產婦短，差異均較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組產后2 h出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組產婦分娩方式對比 觀察組產婦順產率89.33%明顯高于對照組的45.33%，而剖宮產率8.00%顯著低于對照組的48.00%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組陰道助產率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組分娩結局對比 觀察組新生兒窒息、胎兒窘迫發(fā)生率均較對照組低，而新生兒Apgar評分較對照組高，同時觀察者產婦會陰Ⅱ度以上裂傷及產后尿潴留的發(fā)生率均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組產婦產痛程度對比 觀察組產婦VAS、VRS及PPI評分均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

臨床上降低剖宮產率的重要手段是通過應用安全有效的引產方法，提高陰道分娩率，該分娩方式有利于產婦快速恢復以及盡早進食，同時有利于分泌乳汁和母乳喂養(yǎng)[12]。胎兒枕后位或枕橫位是臨床產科常規(guī)仰臥位分娩時易發(fā)生的狀況，其可增大胎頭下降難度，從而延長產程，進一步消耗產婦體力，胎兒枕橫位狀況若持續(xù)未能解除，不僅影響分娩進展，而且可致新生兒窒息，進而轉為剖宮產。臨床應用催產素引產較長，同時安全系數(shù)較高，促進宮頸成熟的同時亦良好的引產效果[13]。催產素是一種多肽類激素，其來源于下丘腦視上核和室旁核，儲存于垂體，經刺激可釋放入血，發(fā)揮其生物作用。子宮平滑肌細胞上的催產素刺激子受體一旦與催產素結合，可增加細胞內鈣濃度，并經鈣調蛋白轉移，從而完成子宮平滑肌的收縮。子宮平滑肌細胞催產素受體在臨近分娩時顯著增多，故而催產素在妊娠晚期對子宮的作用顯著增強[14]。催產素與受體結合后可促使機體生成前列腺素并釋放入血，膠原酶在前列腺素的刺激下激活，從而溶解宮頸的膠原纖維，軟化宮頸。妊娠晚期應用催產素，有利于促進子宮頸成熟，同時誘發(fā)宮縮，達到擴張宮頸口、幫助胎兒娩出的目的。

分娩過程中，在產力作用下，胎頭為以最小經線通過產道，需以旋轉的方式適應骨盆腔內形狀。骨盆入口平面呈橫橢圓形，前后徑小于橫徑。胎頭的橫徑短于縱徑，故而胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面時矢狀縫通常位于骨盆的橫徑或斜徑上。隨著產程的進展，胎頭下降的同時需通過旋轉以適應中骨盆和出口平面，使胎頭矢狀縫位于前后徑上?？身樌置涞漠a婦其胎頭頭位多為枕前位，而頭位難產多見于持續(xù)性枕后位胎方位。若產婦長時間采用仰臥位時，在重力因素的影響下，使胎背更接近于產婦脊柱，可導致胎兒以枕后位入盆。宮縮時，因胎兒脊柱位于產婦側后方，胎兒縱軸與產軸重合程度不高，導致產力分散，胎頭俯屈不良，增大胎頭旋轉成為枕前位的難度[15]。如何在分娩過程中幫助胎兒旋轉，以適應骨盆形狀，從而順利娩出是產科臨床待以解決的問題。本研究通過改變產婦的體位，以期平衡三種力量，包括宮縮力、羊水浮力及胎兒重力，達到幫助胎兒沿其縱軸旋轉的目的。（1）側臥位是生物力學認為最為舒適體位，既有利于產婦休息，又可最大程度保存產婦體力。產婦采取側臥姿勢時，因其側腹壁緊貼產床，為腹部最低點。宮縮間隙，在重力作用下，使胎背接近床水平面，并向孕婦腹前方移動;而宮縮時，子宮平滑肌收縮力可固定胎頭位置，使其難以回到以前枕位。在產程中規(guī)律宮縮，可使胎兒旋轉下降，轉成枕前位，有利于分娩。（2）上身向前環(huán)抱位是依據(jù)力學原理，產婦通過前傾上身，同時在重力因素的影響下，使胎背前移，并帶動胎頭旋轉，使胎兒枕部轉向腹前方，形成枕前位。同時上身前傾還可以校正胎軸，使其與骨盆入口一致，因骨盆入口平面徑線增大和宮縮力的作用下，可誘導胎頭進入骨盆腔。此體位在產程早期更有利于胎頭發(fā)生旋轉，盡早成為枕前位，幫助胎頭下降，并使胎頭緊密貼合宮頸，對宮頸形成刺激，誘導機體分娩催產素，加快產程的進展。（3）手膝臥位可增大產婦腰椎彎曲度，增大腹壁與脊柱之間的空間，進而有利于子宮內胎兒的活動，幫助其胎頭旋轉。產婦采取手膝臥位時，因其腹壁為最低點和重力因素影響，使胎背更接近產婦腹壁前方，并帶動胎頭旋轉為枕前位。同時該體位可減輕產婦腰骶部受胎兒壓迫程度以及緩解腰背部的疼痛。手膝臥位時產婦骨盆出口橫徑、后矢狀徑和坐骨棘間徑均大于仰臥位，有利于胎兒娩出，縮短產程。采取手膝臥位時，因重力因素影響，子宮壓向腹前壁，緩解腹后壁盆腔血管、下腔靜脈和腹主動脈受子宮的壓迫，有助于提高胎盤血供量以及氧儲備，進而提高胎兒對缺氧的耐受能力，降低胎兒窘迫和窒息的發(fā)生率[16]。本研究結果顯示，觀察組觀察組產婦第一產程、第二產程及第三產程時間均較對照組產婦短（P<0.05）;觀察組產后2 h出血量較對照組少（P<0.05）。觀察組產婦順產率89.33%明顯高于對照組的45.33%，而剖宮產率8.00%顯著低于對照組的48.00%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組新生兒窒息、胎兒窘迫發(fā)生率均較對照組低，而新生兒Apgar評分較對照組高，同時觀察者產婦會陰Ⅱ度以上裂傷及產后尿潴留發(fā)生率均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。可見體位管理能有效地縮短產程、減少產后2 h出血量，同時有利于陰道順利分娩，降低剖宮產率，且可改善不良妊娠結局。分娩過程產痛是導致產婦體力急劇下降的原因之一，亦是近年來剖宮產率增多的影響因素之一。本研究結果顯示，觀察組產婦VAS、VRS及PPI評分均較對照組低（P<0.05），與國內外學者報道結果類似[17-20]，提示分娩過程中指導產婦改變體位，有助于緩解產婦分娩過程中疼痛程度。

綜上所述，催產素引產過程中聯(lián)合體位管理有助于縮短分娩產程，減少產后出血量，同時降低剖宮產率和減輕產痛程度，并改善分娩結局。

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（收稿日期：2018-12-04） （本文編輯：程旭然）