彭川　韓文龍

【摘要】 目的：分析研究重癥醫(yī)學(xué)科休克患者救治應(yīng)用脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測技術(shù)（PICCO）的臨床效果。方法：按照隨機數(shù)字表法將在本院重癥醫(yī)學(xué)科進行治療的86例休克患者分為對照組和試驗組，對照組采取常規(guī)對癥救治，經(jīng)驗性采取液體管理治療;試驗組在PICCO指導(dǎo)下依據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果對液體滴注類型、速度進行調(diào)整，必要時開展脫水治療，給予積極的液體容量管理辦法，觀察對比兩組療效。結(jié)果：治療后，試驗組HR、SpO2、BP、尿量、乳酸改善情況明顯較對照組更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后，試驗組血氣分析情況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：重癥醫(yī)學(xué)科休克患者在PICCO監(jiān)測指導(dǎo)下開展救治，其臨床治療效果確切。

【關(guān)鍵詞】 脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測技術(shù); 重癥醫(yī)學(xué)科休克患者; 臨床價值

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical effect of pulse indicator continuous cardiac output monitoring（PICCO）in the treatment of Severe Medical Department shock patients.Method：A total of 86 shock patients who treated in Severe Medical Department of our hospital were divided into the control group and the experimental group according to the random number table.The control group was treated with conventional treatment，experiential use of fluid management therapy，the experimental group was treated with PICCO adjust the type and velocity of liquid droplet，dehydration treatment can be carried out if necessary，and given active liquid volume management，the effects of two groups were compared.Result：After treatment，the improvement of HR，SpO2，BP，urine volume and lactic acid in the experimental group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.And after treatment，the blood gas analysis of the experimental group was significant better than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Shock patients in Severe Medical Department under the guidance of PICCO carried out treatment，it has an obvious treatment effect.

【Key words】 PICCO; Severe medical shock patients; Clinical value

First-authors address：The Peoples Hospital of Kaizhou District，CQ，Chongqing 405400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.029

休克是由于機體受到強烈致病原因入侵后，有效循環(huán)的血量急速減少，組織血流灌注廣泛的、持續(xù)減少，致使機體微循環(huán)功能受阻、重要臟器功能障礙的一種綜合征候群，分為心源性休克、低血容量休克、阻塞性休克、分布性休克四類[1]。有效的循環(huán)血量主要是指在單位時間內(nèi)經(jīng)由心血管系統(tǒng)有效進行循環(huán)的血量。有效循環(huán)血量需要充足的血容量、有效心搏出量以及完好的周圍血管張力。三者中任何一項異常時，則致使有效循環(huán)血量銳減，導(dǎo)致機體組織、器官氧合血液灌流不暢以及細胞發(fā)生缺氧而出現(xiàn)休克。在休克發(fā)生與發(fā)展過程中，三者通常都累及，并相互造成影響。休克后給予大量液體復(fù)蘇容易引起低體溫、酸中毒、凝血功能障礙，根據(jù)患者生命體征、病情給予限制性液體輸入對提高臨床治療效果有積極作用[2]。臨床醫(yī)學(xué)中將HR、SpO2、BP、尿量、乳酸、血氣分析作為判定搶救治療效果的重要臨床觀察指標，脈搏指示連續(xù)心排量（PICCO）的原理主要采取熱稀釋法判定心排出量并將相關(guān)指標計算得出，其應(yīng)用中心靜脈與動脈導(dǎo)管則可較為全面地反映出血流動力學(xué)參數(shù)和心臟收縮改變情況，監(jiān)測患者生命體征，是一種可靠的血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)[3]。當(dāng)前本院重癥醫(yī)學(xué)科大都采用PICCO對休克患者進行監(jiān)測，幫助醫(yī)務(wù)人員準確有效、安全動態(tài)地對患者生命體征進行觀察，及時進行正確處理?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年2月到本院重癥醫(yī)學(xué)科進行治療的休克患者86例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組43例。（1）納入標準：所有患者均符合西醫(yī)臨床診斷標準，①存在發(fā)生休克的明確原因;②發(fā)生意識異常;③HR>100次/min，脈搏弱至不能觸及;④四肢出現(xiàn)濕冷，胸骨部位置皮膚指壓試驗呈陽性，皮膚以及黏膜出現(xiàn)蒼白或是發(fā)紺現(xiàn)象，尿量<30 mL/h或是無尿;⑤收縮壓<80 mm Hg;⑥脈壓<20 mm Hg;⑦原存在高血壓患者收縮壓明顯比原有水平呈下降或是超過30%以上者。（2）排除標準：①年齡<18歲或>80歲者;②嚴重心律失?；颊?③嚴重肥胖患者;④住院時間少于3 d者。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均采取常規(guī)對癥治療，主要包括心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)護、中心靜脈壓監(jiān)測、血氣情況、對癥處理原發(fā)疾病以及其他創(chuàng)傷，開展機械通氣輔助呼吸、采取鎮(zhèn)靜、抗感染及重要臟器官保護等治療。

對照組采取常規(guī)監(jiān)護與常規(guī)治療基礎(chǔ)上，視患者的血壓、脈搏、中心靜脈壓、尿量以及血氣分析等具體情況，經(jīng)驗性采取液體管理治療。根據(jù)經(jīng)胸心臟超聲監(jiān)測指標對患者進行補液治療，當(dāng)左心室舒張末容量（LVEDV）<125 mL時，需采取積極補液;當(dāng)LVEDV>140 mL時，需注意限制補液。

試驗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管，建立三腔中心靜脈導(dǎo)管通路，分別連接導(dǎo)管、溫度傳感器、換能器，分別測定溫度、中心靜脈壓。股動脈穿刺留置PICCO專用監(jiān)測導(dǎo)管，兩端分別連接換能器（監(jiān)測動脈壓）、帶熱敏探頭PICCO監(jiān)護儀。于4 s內(nèi)向中心靜脈迅速注射10～15 mL冰生理鹽水。經(jīng)上腔靜脈經(jīng)心房、心室至股動脈將導(dǎo)管探頭端進行熱稀釋。PICCO程序畫出整個熱稀釋過程，并自動分析曲線波形，獲取基本參數(shù)。每隔1分鐘注射一次，連續(xù)注射3次，計算平均值。依據(jù)PICCO容量管理相關(guān)參考值對液體滴注類型與速度進行調(diào)整，嚴重時可開展脫水治療，實施積極有效的液體容量管理。按照PICCO監(jiān)測指標對患者開展補液治療工作，當(dāng)血管外肺水（EVLW）<7 mL/kg，而胸腔內(nèi)的血容量（ITBV）<850 mL/m2時，則需要積極補液;當(dāng)EVLW<10 mL/kg，而當(dāng)ITBV>1 000 mL/m2時，則需要注意限制補液;當(dāng)EVLW>10 mL/kg時則進行限制補液同時使用利尿劑及時糾正。

1.3 觀察指標 （1）觀察對比兩組心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）、尿量、乳酸改善情況。（2）觀察對比兩組血氣分析改善情況，包括氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）與動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組男24例，女19例;BMI指數(shù)為22～28 kg/m2，平均（25.37±1.45）kg/m2;年齡20～78歲，平均（40.25±8.75）歲;對照組男25例，女18例;BMI指數(shù)為23～28 kg/m2，平均（25.53±1.51）kg/m2;年齡22～80歲，平均（41.75±8.36）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 經(jīng)治療后，試驗組患者HR、SpO2、BP、尿量、乳酸改善情況均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組血氣分析情況對比 治療后，試驗組血氣分析改善情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

休克患者發(fā)病急驟，傳統(tǒng)液體復(fù)蘇辦法主要是快速恢復(fù)失血休克患者機體有效循環(huán)血量和其正常血壓水平，恢復(fù)生命體征[4]。重癥醫(yī)學(xué)科大多收治經(jīng)由其他科室或是經(jīng)院前初次搶救后效果仍不佳的休克患者，患者大多通過前期輸血、補液、血管活性藥物以及強心藥物等治療后，仍存在持續(xù)性低灌注、頑固性低血壓情況[5-6]。及時快速建立順暢的靜脈通道是有效保障搶救藥物與機體所需的晶體液、膠體液有效進入患者機體內(nèi)從而起到糾正休克的關(guān)鍵[7-8]。

治療休克的主要原則是降低細胞受損，維持組織充分灌注，糾正組織缺氧狀態(tài)[9]。PICCO屬新型血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，經(jīng)熱稀釋方法對單次心排出量（CO）進行監(jiān)測，對動脈壓力波型曲線下面積有效獲取連續(xù)心排出量進行分析，計算出ITBV、GEDV、EVLW等相關(guān)指標參數(shù)用于指導(dǎo)臨床治療[10-11]。ITBV是一個可重復(fù)的、具有較高敏感性的指標，其比PAOP、RVEDV、CVP等指標更加準確反映出心臟前負荷的指標[12]。經(jīng)PICCO所給出的相關(guān)指標參數(shù)來調(diào)整臨床治療辦法，使患者器官組織充分灌注以及血流動力學(xué)平穩(wěn)。

臨床治療中除密切關(guān)注患者頸靜脈充盈情況、血壓水平、脈搏頻次、尿量以外，直接且動態(tài)的方法則是對患者脈搏指示連續(xù)心排量以及肺動脈楔壓進行監(jiān)測[13-14]。針對重癥醫(yī)學(xué)科休克患者采用PICCO的最大益處則是能有效指導(dǎo)補血與補液的量和速度，減少心臟因過度負荷而出現(xiàn)各類并發(fā)癥，給重癥醫(yī)學(xué)科合理使用利尿藥物提供重要參考依據(jù)[15]。將PICCO技術(shù)應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)科休克患者中具有安全準確、快速有效的指導(dǎo)作用，對休克患者容量有效管理，且可優(yōu)化心臟功能，減少由于過度液體治療而引發(fā)肺水腫[16-17]。PICCO監(jiān)測指標包括肺水腫、心輸出容量、體循環(huán)阻力以及胸腔內(nèi)血容積量等，及時針對休克患者實時狀態(tài)采取評估，有利于指導(dǎo)復(fù)蘇、有效保障復(fù)蘇效果。相關(guān)報道指出，當(dāng)EVLW值上升時則需要限制補液，改善肺水腫現(xiàn)象，有利于肺功能改善，促進通氣;但當(dāng)液體限制輸注后有可能降低CI，對血流動力學(xué)的平穩(wěn)性造成影響，加重了組織缺氧[18-19]?？梢?，采用PICCO對指標進行動態(tài)監(jiān)測，可有效提升休克患者容量狀態(tài)評定的準確性，降低患者死亡風(fēng)險[20-21]。

脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測技術(shù)具有創(chuàng)傷，風(fēng)險小、操作簡便、具有精確性、連續(xù)性，只選用一條中心靜脈及動脈通路則可提供多種所需數(shù)據(jù)，給臨床治療提供連續(xù)、動態(tài)、精確的血流動力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)，進而及早地、準確地給治療提供指導(dǎo)依據(jù)[8]。本研究結(jié)果表明，試驗組治療后的HR、SpO2、BP、尿量、乳酸顯著比對照組更佳（P<0.05）;試驗組經(jīng)治療后的血氣分析改善情況顯著比對照組更佳（P<0.05）。提示根據(jù)PICCO監(jiān)測結(jié)果進行限制性補液、輸血在滿足組織灌注同時減少對細胞的損傷，及時糾正患者缺氧狀態(tài)，減緩心率，改善心功能及血流動力學(xué)指標，有效指導(dǎo)輸注速度以及計劃輸注液體的總量，以免出現(xiàn)循環(huán)負荷超重的情況，減少臟器功能損傷風(fēng)險。提高休克患者治愈率，縮短住院時間，減少治療費用。

綜上所述，對重癥醫(yī)學(xué)科急休克患者進行救治時，使用PICCO，以良好的科學(xué)性、有效性、安全性開展抗休克的綜合性治療，可有效糾正心功能不全，通過合理補液補血有效維持各重要臟器組織灌注，有效保障臨床治療效果、降低各類并發(fā)癥、提升患者治愈率。

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（收稿日期：2018-10-22） （本文編輯：程旭然）