【摘要】 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）一直是婦產(chǎn)科常見病、疑難病，也是生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域的難題。中醫(yī)藥治療子宮動脈血流阻力增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)具有療效佳、副作用小等優(yōu)勢，現(xiàn)就近年來中醫(yī)藥治療子宮動脈血流阻力增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的研究進展進行綜述。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性流產(chǎn); 子宮動脈血流; 中醫(yī)藥

【Abstract】 Recurrent abortion（RSA）has always been a common disease in obstetrics and gynecology，and a difficult problem in the field of reproductive endocrine.Chinese medicine of recurrent abortion with increased blood flow resistance in uterine artery has a advantages of good efficacy，small side effects and so on.

【Key words】 Recurrent abortion; Uterine arterial blood flow; Chinese medicine

First-authors address：Nanning Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530012，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.042

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）一直是婦產(chǎn)科常見病、疑難病，也是生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域的難題。美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會對RSA的定義是2次或2次以上妊娠失敗[1]。我國復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的定義是連續(xù)3次及3次以上的自然流產(chǎn)，多數(shù)專家認為，連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)后，其再次妊娠發(fā)生流產(chǎn)的概率與3次相近，應(yīng)引起重視[2]。近年來，研究顯示子宮動脈血流阻力增高與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有著密切的關(guān)系，是女性出現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)鍵因素之一。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于中醫(yī)“滑胎”范疇，或稱“數(shù)墮胎”，多因腎虛、血熱、血瘀、氣血虛弱等因素引起沖任損傷、胎元失養(yǎng)所致，其中腎虛血瘀最為常見。中醫(yī)藥治療子宮動脈血流阻力增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)具有療效佳、副作用小等優(yōu)勢，現(xiàn)就近年來中醫(yī)藥治療子宮動脈血流阻力增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的研究進展綜述如下。

1 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與子宮動脈血流的關(guān)系

胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育期間，足夠的子宮胎盤血供是至關(guān)重要的，這有賴于廣泛的子宮螺旋動脈生理性重鑄所形成高流量、低阻力的母胎血液循環(huán)系統(tǒng)。子宮螺旋動脈血流反映母胎之間的血液循環(huán)，是子宮與妊娠母體的終末分支，能提供充足的胎盤血流和養(yǎng)分，滿足胚胎的生長發(fā)育。正常月經(jīng)周期中子宮動脈血流存在差異已被證實，卓效英等[3]分別于正常女性月經(jīng)周期的卵泡發(fā)育期、卵泡成熟期、黃體中期、黃體晚期觀察測量子宮動脈參數(shù)，結(jié)果顯示：子宮動脈血流阻力指數(shù)（RI值）在近功能側(cè)分別為（0.854±0.040）、（0.848±0.030）、（0.797±0.030）、（0.795±0.030），子宮動脈收縮期峰值流速/舒張末期流速（SD值）在近功能側(cè)分別為（7.443±2.200）、（6.959±0.680）、（5.009±0.690）、（4.980±0.740），提示RI于卵泡發(fā)育期及卵泡成熟期較高，黃體中、晚期下降，黃體晚期降至最低，黃體中、晚期RI與卵泡發(fā)育期、卵泡成熟期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。以上數(shù)據(jù)顯示，在正常婦女月經(jīng)周期的不同階段，子宮和卵巢的血流狀況有著相應(yīng)的變化，在黃體中期，子宮和卵巢血流速達到最高，阻力最低，這些變化提示，子宮血管的灌注量增加有利于胚胎的種植[4]。早期研究表明，RSA患者蛻膜組織中滋養(yǎng)細胞浸潤減少，子宮螺旋動脈重鑄障礙，表現(xiàn)為管腔狹窄、管壁增厚、血流阻力增加[5]。流產(chǎn)次數(shù)越多的患者，其子宮動脈血流阻力越高，且明顯高于正常婦女[6]。妊娠后，隨著孕周的增加，滋養(yǎng)層細胞不斷侵入螺旋動脈肌層，導(dǎo)致螺旋動脈擴張，子宮動脈血流量增加，以利于胚胎生長發(fā)育。如果滋養(yǎng)細胞對子宮螺旋動脈侵蝕不完全，血流阻力增加，導(dǎo)致子宮-胎兒-胎盤循環(huán)阻力升高，胎盤缺血缺氧，進而引起胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧，從而導(dǎo)致妊娠失敗的發(fā)生[7-8]。RSA患者的子宮動脈阻力隨著孕周增加持續(xù)不降，甚至有升高現(xiàn)象，其絨毛間隙的血流減少，單位時間內(nèi)母體供給蛻膜處的血液減少，影響了胚胎的著床和后期的生長，最終導(dǎo)致胚胎[9]。李紳等[10]通過對育齡期正常及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女備孕前1個月黃體期及孕后10周內(nèi)子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)的觀察發(fā)現(xiàn)，正常妊娠婦女A組（60例）子宮動脈血流隨著妊娠進展呈現(xiàn)下降趨勢，RI值在0.592～0.828，S/D值在1.634～7.401，較妊娠結(jié)局不良組顯著性降低。同時發(fā)現(xiàn)既往無不良妊娠史患者，當(dāng)子宮動脈血流存在異常時，其不良妊娠結(jié)局可達20.17%。如異常子宮動脈血流灌注能及時早期糾正，可在一定程度上改善妊娠結(jié)局[11]。

2 中醫(yī)對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的認識與治療

2.1 病因病機 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于中醫(yī)“滑胎”“數(shù)墮胎”范疇。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮動脈血流阻力增高，導(dǎo)致胎盤局部血液循環(huán)障礙，胎兒血氧供應(yīng)不足，胎兒處于缺氧狀態(tài)引起流產(chǎn)，與中醫(yī)“滑胎”腎虛血瘀型相似。腎者，封藏之本;子宮者，系于腎。腎虛不能司封藏之職，且不能助子宮之藏，故屢孕屢墮。屢墮則腎愈虛，愈虛則愈不能系胎，所以滑胎也。屢孕屢墮，沖任脈絡(luò)反復(fù)受損，或胎墮不全再行清宮，金刃傷及胞宮脈絡(luò)，致瘀留胞中，瘀血不去，新血不生，胎元失養(yǎng)，以致墮胎。故屢孕屢墮者多腎虛與血瘀并存，腎虛為本，血瘀為標(biāo)。腎虛導(dǎo)致血瘀，血瘀又加重腎虛，腎虛血瘀是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的基本病機之一。謝志燕等[12]認為，腎為元陰元陽之本，陽氣鼓動氣血運行。若腎虛，則陽氣鼓動無力，氣血運行遲滯導(dǎo)致血瘀;再加反復(fù)流產(chǎn)傷及沖任胞絡(luò)，導(dǎo)致瘀血留滯胞中，瘀血不去，有礙新血歸經(jīng)，不能養(yǎng)胎，最后導(dǎo)致胎元不固而流產(chǎn)。衛(wèi)愛武等[13]通過對300例滑胎患者進行證型研究，腎虛血瘀證為247例，占總病例數(shù)的82.3%。武穎等[14]對150例RAS患者進行中醫(yī)辨證分型，其中腎虛證48例，占32.0%，血瘀證52例，占34.7%，推論腎虛血瘀是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要證型。

2.2 古代醫(yī)家對腎虛血瘀型滑胎的治療 活血化瘀安胎法的記載最早見于東漢張仲景，其《金匱·婦人妊娠病脈證病治》云：“婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之”“所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”，其對妊娠有關(guān)疾病的論述中，包含當(dāng)歸、川芎等具有活血功效藥物的方劑有6首（桂枝茯苓丸、膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸貝母苦參丸、當(dāng)歸散及白術(shù)散）。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中云：“常有連傷數(shù)胎者……不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，胎至三月再長，其內(nèi)無容身之地，胎病靠擠……故先見血;血既不入胞胎，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)”，其有記載用少腹逐瘀湯治療滑胎病?；セ颊邔以袑覊?，腎精更虛，加之瘀積胞宮，胎失氣血濡養(yǎng)，礙胎生長，此時予以活血化瘀，使瘀血去，新血生，沖任調(diào)暢，胎元自得氣血濡養(yǎng)而安之。正如張景岳在《類經(jīng)》中云：“有是故而用是藥，所謂有病則受之，故孕婦可以無殞，而胎氣亦無殞也”。

2.3 現(xiàn)代中醫(yī)藥治療子宮動脈血流阻力增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)概述 現(xiàn)代藥理研究表明，丹參、當(dāng)歸等活血化瘀藥物具有擴張血管、抑制血小板聚集、降低血黏度的作用，可以改善微循環(huán)，增加子宮和胎盤的血流量，從而治療妊娠期血瘀狀態(tài)，促進蛻膜發(fā)育[15]。秦文敏[16]對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的古今文獻研究發(fā)現(xiàn)，從東漢至明清時期，活血化瘀類中藥一直是治療滑胎的常用藥。馬嫻等[17]予加味當(dāng)歸散治療子宮動脈血流高阻力胎動不安48例，有效40例，無效8例，總有效率為83.33%。該方中當(dāng)歸既有養(yǎng)血和血之功，又有活血和血之效;川芎行氣活血;白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急;白術(shù)補氣健脾、燥濕安胎;黃芩清熱安胎;桑寄生、菟絲子、川斷補腎固精、養(yǎng)血安胎;諸藥同用，共奏益腎化瘀安胎之功。鄒純純等[18]總結(jié)子宮動脈血流阻力增高的滑胎患者，多腎虛為本，血瘀為標(biāo)，兼肝郁，認為在孕前降低此類病人的子宮動脈血流阻力至關(guān)重要，故在經(jīng)期予桂枝茯苓丸加減祛瘀以治標(biāo)，非經(jīng)期注重補腎益精，輔以疏肝活血的中藥，以五子衍宗丸+逍遙散加減，治療三個月囑患者復(fù)查，下降至正常水平則囑其備孕，孕期予壽胎丸加減補腎保胎，酌加活血養(yǎng)血之品預(yù)防子宮動脈血流阻力異常，保胎至孕3月方可安穩(wěn)。蔣櫻等[19]自擬“歸芎鹿菟湯”治療子宮動脈血流阻力異常的RSA患者67例，28例（41.79%）痊愈，29例（43.28%）有效，10例（14.93%）無效，總有效率85.07%。方中當(dāng)歸、熟地炭、炒白芍、雞血藤滋陰補血，川芎、赤芍、紅花、香附、郁金等活血行氣止痛，鹿角霜、菟絲子、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉補氣益腎填精，諸藥合用，可改善子宮內(nèi)膜營養(yǎng)狀況，有效防治子宮動脈血流阻力異常。張玲等[20]運用補腎安胎活血中藥聯(lián)合小劑量阿司匹林腸溶片口服治療子宮動脈血流阻力增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，治療組有效率87.10%，明顯高于單純使用阿司匹林組的41.91%。該研究中藥以補腎安胎活血為治則，其中續(xù)斷、巴戟天、杜仲、菟絲子、槲寄生補益肝腎，養(yǎng)血安胎;黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、香附、黃芩健脾益氣安胎;丹參、赤芍、阿膠養(yǎng)血化瘀;蘇梗理氣寬中;苧麻根固沖安胎，陳皮、砂仁使補而不滯，全方共奏活血補腎安胎之效，明顯提高子宮動脈血流阻力增高患者的保胎成功率。戴曉杰等[21]予補腎活血湯聯(lián)合達肝素鈉治療子宮動脈血流異常的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，治療后治療組有效率86.67%，明顯高于單純使用西藥達肝素鈉之對照組53.33%，治療組左RI、右RI、S/D之和較對照組均明顯降低。鄧娟等[22]采用補腎活血法聯(lián)合黃體酮治療子宮動脈血流指數(shù)增高的早期先兆流產(chǎn)患者15例，治療后雙側(cè)子宮動脈血流阻力明顯下降，治療組痊愈7例，有效7例，無效1例，療效顯著。王慧等[23]運用復(fù)方杞參顆粒聯(lián)合克羅米芬治療腎虛血瘀型排卵障礙性不孕，患者排卵率明顯提高，且治療組子宮動脈搏動指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）均明顯低于對照組（單純運用克羅米芬）。張海琳等[24]用丹參注射液聯(lián)合低分子肝素鈉治療孕早期子宮動脈血流阻力偏高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，治療組有效率85%，高于單純使用低分子肝素之對照組72.5%，且治療組平均住院天數(shù)短于對照組。劉洪娟等[25]運用參芎葡萄糖注射液聯(lián)合中藥治療子宮動脈血流阻力增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，治療組有效率83.3%，顯著高于對照組的60.0%。曹蕾等[26]采用助孕丸治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者10例，服藥1個月后復(fù)查子宮動脈血流，患者搏動指數(shù)（RI）值降低，2個月后子宮內(nèi)膜厚度增加，血清孕酮含量顯著升高。助孕丸以壽胎丸為基礎(chǔ)加減而成，該方以補腎健脾為法，使氣血生化有源，胞宮得氣血濡養(yǎng)，胎元得安。甘小利[27]運用活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)，以當(dāng)歸、白芍、川芎、蒲黃、五靈脂、白術(shù)為基礎(chǔ)方，隨證加減，觀察治療50例血瘀型先兆流產(chǎn)患者，有效48例，總有效率高達96%。羅丹峰等[28]采用活血滋腎法治療血栓前狀態(tài)所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)活血滋腎中藥可以改善血液的濃、黏、聚狀態(tài)，使神經(jīng)內(nèi)分泌功能得到調(diào)整，孕酮及hCG水平得以提高，維持胚胎正常發(fā)育。

綜上所述，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生與子宮動脈血流阻力增高關(guān)系密切。目前西醫(yī)運用低分子肝素和阿司匹林抗凝治療被認為是最直接有效的治療方式，療效顯著，但其治療過程中出現(xiàn)的過敏、骨質(zhì)疏松、血小板減少、出血等不良反應(yīng)不容忽視。而中醫(yī)藥在子宮動脈血流阻力增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療中已逐漸凸顯其優(yōu)勢。藥效研究證明，活血祛瘀類中藥可改善血流動力學(xué)、血液流變學(xué)及微循環(huán)，降低毛細血管通透性，減少炎性滲出，調(diào)節(jié)體液免疫和細胞免疫功能[29]。中醫(yī)根據(jù)辨證，采用補腎活血方法，正是體現(xiàn)了“有故無隕，亦無隕也”的理論，且能收到滿意的治療效果。

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（收稿日期：2018-11-12） （本文編輯：程旭然）