陳慧

（四川綿陽四〇四醫(yī)院感染管理科 四川 綿陽 621000）

手足口病(Hand-foot-mouth disease，HFMD)是由多種腸道病毒引起的一種多發(fā)性常見傳染病，五歲以下嬰幼兒發(fā)病為主，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征，多數(shù)患者癥狀輕微預(yù)后良好，少數(shù)患者可并發(fā)呼吸道感染、肺水腫、心肌炎和無菌性腦膜炎等而發(fā)展為重癥病例，病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡。我院2014—2017年對(duì)收治的重癥手足口病患兒進(jìn)行有效的醫(yī)院感染控制措施，效果明顯，現(xiàn)介紹如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院于2014—2017年共收治重癥手足口病159例，年齡10月～13歲，其中10月～3歲147例，4歲7例，5歲4例，13歲1例。實(shí)驗(yàn)室檢查：128例檢出EV71，11例檢出coxA16，其它腸道病毒20例。

1.2 治療方法

1.2.1 控制高熱及驚厥 體溫超過38.5℃者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，5～10mg/（kg·次）；對(duì)乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg·次)；兩次用藥的最短間隔時(shí)間為6小時(shí)。保持患兒安靜。驚厥病例使用咪達(dá)唑侖、地西泮等，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。

1.2.2 降顱壓 常用甘露醇，劑量為20%甘露醇0.25～1.0g/（kg·次），每4～8小時(shí)1次，20～30min快速靜脈注射。

1.2.3 血管活性藥物 患兒血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)楦邉?dòng)力高阻力型，以使用擴(kuò)血管藥物為主，使用米力農(nóng)、酚妥拉明等。

1.2.4 糖皮質(zhì)激素 可選用甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d），或氫化可的松3～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），一般療程3～5天。

1.2.5 機(jī)械通氣，常用壓力控制通氣，維持動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）在60～80mmHg以上，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）92%～97%，控制肺水腫和肺出血。

1.2.6 使用抗生素及對(duì)癥、支持治療 使用有效抗生素防治肺部細(xì)菌感染，使用靜脈丙種球蛋白，吸氧祛痰，留置尿管，深靜脈置管， 營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。

1.3 轉(zhuǎn)歸

159例患者均痊愈出院，無死亡病例，無醫(yī)院感染病例。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手足口病診療技術(shù)指南》[1]、《腸道病毒（EV71）感染診療指南》[2]中重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.醫(yī)院感染控制對(duì)策

3.1 進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

采取頭腦風(fēng)暴法對(duì)重癥手足口病醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，列出風(fēng)險(xiǎn)因素，制定應(yīng)對(duì)措施。

表1 重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估清單

從下表3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估看出，手衛(wèi)生依從性、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、環(huán)境設(shè)備清潔消毒是高風(fēng)險(xiǎn)因素，導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染是中度風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)針對(duì)性制定防控措施并嚴(yán)格落實(shí)，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。

3.2 建立感染ICU（手足口病ICU）

醫(yī)院建立了感染ICU，重癥手足口患兒收入感染ICU治療，從制度和流程上保證了重癥患兒的救治，保證了醫(yī)院感染各項(xiàng)防控措施的落實(shí)。

3.3 建立重癥手足口病治療專家組

根據(jù)手足口病特點(diǎn)，建立了由兒科、兒童傳染病科、ICU、麻醉科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科等醫(yī)療、護(hù)理、院感專家組成的專家組，對(duì)每例重癥患者進(jìn)行會(huì)診討論，制定最佳治療方案及院感防控措施。

3.4 院感專職人員專人指導(dǎo)

對(duì)每例重癥手足口病各項(xiàng)防控措施的落實(shí)，院感科安排專人到科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，以促進(jìn)各項(xiàng)措施落實(shí)到位。

3.5 加強(qiáng)預(yù)檢分診及隔離管理

3.5.1 建立專門的皰疹門診，對(duì)發(fā)熱、皰疹的病人進(jìn)行專室診治，以便及時(shí)診斷重癥手足口病及隔離觀察。

3.5.2 急診科、門診部及發(fā)熱門診嚴(yán)格預(yù)檢分診，對(duì)發(fā)熱皰疹患者由專人引導(dǎo)至皰疹門診，并嚴(yán)格交接登記。

3.5.3 對(duì)重點(diǎn)科室急診科、門診部、感染科等進(jìn)行手足口預(yù)檢分診專題培訓(xùn)，以加強(qiáng)預(yù)檢分診的準(zhǔn)確性及消毒隔離措施的落實(shí)。

3.6 加強(qiáng)手衛(wèi)生管理

3.6.1 每間病房放置0.5% 碘伏溶液用于手消毒；

3.6.2 醫(yī)護(hù)、陪護(hù)人員在接觸患者后均嚴(yán)格洗手，或用0.5%碘伏溶液進(jìn)行手消毒[3]。

3.6.3 專人指導(dǎo)家屬和陪護(hù)人員做好手衛(wèi)生。

3.7 做好“三管”相關(guān)感染防控措施落實(shí)

3.7.1 落實(shí)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控措施

3.7.1.1 每天評(píng)估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管。

3.7.1.2 將患者頭胸部抬高30～45°，并應(yīng)協(xié)助患者翻身拍背及震動(dòng)排痰，以減少胃液返流和誤吸的發(fā)生。

3.7.1.3 進(jìn)行口腔護(hù)理，每6h一次。

3.7.1.4 在進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，氣囊放氣或拔出氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除。

3.7.1.5 選擇經(jīng)口氣管插管，每日更換濕化液，使用無菌水。

3.7.1.6 呼吸機(jī)外殼及面板應(yīng)每天清潔消毒1～2次；使用一次性螺紋管，每周更換。

表2 醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

表3 醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（匯總）

3.7.1.7 每天評(píng)估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，盡早停用。

3.7.2 落實(shí)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制措施

3.7.2.1 嚴(yán)格掌握留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，

3.7.2.2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。

3.7.2.3 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

3.7.2.4 選擇合適的穿刺部位和導(dǎo)管，按規(guī)范消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式緩慢擦拭消毒，消毒范圍直徑應(yīng)＞15cm，至少應(yīng)大于敷料面積（10cm×12cm），消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸，皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。

3.7.2.5 使用專用敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，1～2次/周更換，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。

3.7.2.6 保持導(dǎo)管連接端口的清潔和干燥，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。

3.7.2.7 在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。

3.7.2.8 懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行外周血、導(dǎo)管內(nèi)血液及導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。

3.7.2.9 每日對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。

3.7.3 導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染預(yù)防控制措施：

3.7.3.1 嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征及執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。

3.7.3.2 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

3.7.3.3 充分消毒尿道口，防止污染。使用消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門。

3.7.3.4 妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。

3.7.3.5 保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。

3.7.3.6 留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔消毒尿道口。

3.7.3.7 患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。盡早拔除導(dǎo)尿管，

3.7.3.8 每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。

3.8 加強(qiáng)診療用品的清潔消毒管理

3.8.1 體溫表 一人一用一消毒，床旁備500mg/L含氯消毒劑浸泡15min，清水沖洗干凈后備用。

3.8.2 聽診器、血壓計(jì)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵用含有效氯500mg/L消毒劑溶液擦拭消毒。

3.9 加強(qiáng)空氣及環(huán)境物表消毒工作

3.9.1 空氣消毒：每日上下午用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)對(duì)病房進(jìn)行空氣消毒2次。

3.9.2 物表消毒：每日對(duì)門把手、床圍欄、桌椅臺(tái)面、樓梯扶手、水龍頭等物體表面用含有效氯500mg/L消毒液擦拭消毒。

3.9.3 墻面、地面消毒：地面、墻壁每日用含有效氯500mg/L消毒液拖地或擦拭消毒。

3.9.4 奶瓶和食飲具消毒：用含有效氯250mg/L的消毒液浸泡30min后再用清水沖洗干凈備用。

3.9.5 玩具、學(xué)習(xí)用品消毒：患兒接觸過的玩具、學(xué)習(xí)用品用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭或浸泡，作用15min后用清水擦拭、沖洗干凈。

由于重癥手足口病病情變化快，發(fā)展迅速，預(yù)后差，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，將危及患者的生命安全。因此對(duì)重癥病例進(jìn)行醫(yī)院感染高危因素評(píng)估，采取有效的醫(yī)院感染控制措施，防止醫(yī)院感染的發(fā)生，是醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要保障。