貝學(xué)清 魯可 趙麗娟

（1廣西梧州市中正司法鑒定所 廣西 梧州 543001）

（2廣東康怡司法鑒定中心 廣東 東莞 523130）

心肌梗死，舊稱心肌梗塞，是一種急性的、嚴(yán)重的心臟狀態(tài)，其成因是部分心肌的血液循環(huán)突然全部中斷而導(dǎo)致的該部位的心肌損傷。AMI患者發(fā)病急、變化快、病情兇險(xiǎn)，猝死率高[1]。本文中死者因發(fā)病癥狀不明顯，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)診所或衛(wèi)生院的醫(yī)療水平因素的影響，極易導(dǎo)致病情被誤診，其死因經(jīng)尸檢及病理檢查之后明確。本文對(duì)1個(gè)案例進(jìn)行綜合分析總結(jié)，為以后的法醫(yī)工作中遇到類似案例時(shí)提供經(jīng)驗(yàn)。

1.案例

1.1 簡要案情

患者黎某，男，53歲，因自覺惡心、嘔吐，于2017年12月某日早上前往某衛(wèi)生院就診，診斷為急性腸胃炎，予開具一些止吐、解痙類藥物，黎某還未來得及服用便突感呼吸困難、手腳冰涼，急送至某醫(yī)院進(jìn)行搶救，醫(yī)院查體示：白細(xì)胞3.02×109/L，血小板325×109/L。生化提示ALT 175U/L，AST 388U/L，肌酐276umol/L，肌酐激酶13900U/L，肌酐激酶同工酶457U/L；血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒。入院后立即予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)顯示室性心動(dòng)過速，立即靜推利多卡因處理，患者需心率逐漸減慢，靜推腎上腺素，出現(xiàn)心跳、呼吸停止，立即予行胸外心臟按壓、分次靜推腎上腺素等搶救措施，后經(jīng)搶救無效死亡。

1.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

死者尸斑濃厚呈暗紫紅色，廣泛分布于頸項(xiàng)部、四肢及腰背部未受壓處。尸表未見外傷痕，左手掌背側(cè)、左手腕橈側(cè)各見一處針尖樣淤血點(diǎn)。解剖見腦組織輕度水腫、充血，腦干處蛛網(wǎng)膜充血。心包內(nèi)見量約34ml橙黃色心包積液，左心室壁厚1.5～2cm，左心房壁厚0.2～0.6cm，右心室壁厚0.5～1.5cm，右心房壁厚0.2～0.5cm，右心室及右心房內(nèi)可見灰黃白色贅生物，大小3.9×2.1×1.7cm。主動(dòng)脈壁散在小灶性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。冠狀動(dòng)脈可見明顯鈣化，管腔狹窄度10%～25%。

提取死者心血做總IgE檢驗(yàn)，總IgE=5.4。提取死者全套臟器進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)，喉頭會(huì)厭黏膜下輕度水腫、充血，灶性淋巴細(xì)胞浸潤。主動(dòng)脈中度粥樣硬化，內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜內(nèi)有再生微血管。冠狀動(dòng)脈輕度粥樣硬化，各心房、心室心肌充血、水腫。心肌見多個(gè)灶性纖維增生、慢性炎癥細(xì)胞浸潤。左心室壁見灶性纖維增生充血。左心室見心肌多灶性心肌細(xì)胞變性、壞死，有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞細(xì)胞浸潤（圖1、2）。右心室也可見灶性炎癥壞死，有中性粒細(xì)胞浸潤（圖3）。右心室及右心房內(nèi)有大塊贅生物為心內(nèi)附壁混合性血栓。肥大細(xì)胞組織化學(xué)染色：部分臟器切片見少量肥大細(xì)胞，未見脫顆粒現(xiàn)象。

圖1 左心室心肌壞死、纖維增生、淋巴細(xì)胞浸潤

圖2 左心室小灶性壞死，壞死灶旁心肌細(xì)胞漿深紅無核，為早期壞死的心肌細(xì)胞

圖3 右心室灶性炎癥壞死，有中性粒細(xì)胞

1.3 分析說明及鑒定意見

死者黎某起病急，發(fā)病到死亡的時(shí)間在12小時(shí)之內(nèi)，醫(yī)院生化檢查提示：肌酐276umol/L，肌酐激酶13900U/L，肌酐激酶同工酶457U/L。病理檢查提示死者多臟器存在病變，以心臟病變最為顯著。死者生前患有動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動(dòng)脈輕度粥樣硬化，左心室見心肌多灶性心肌細(xì)胞變性、壞死（陳舊性），右心室也可見灶性炎癥壞死，右心室及右心房內(nèi)有心內(nèi)附壁混合性血栓。死者黎某的死因系急性心梗。

2.討論

急性心肌梗死（AMI）臨床表現(xiàn)為劇烈心前區(qū)疼痛，而上述死者沒有這一典型的首發(fā)臨床表現(xiàn)。家屬在得知鑒定意見后，訴死者生前體健，并未出現(xiàn)過胸痛的癥狀，對(duì)死因定性提出疑義。我所法醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生化檢查結(jié)果、病理鏡下所見綜合分析，本例死者黎某系急性心梗致死的死因診斷明確。胸痛確實(shí)是急性心肌梗塞（AMI）的特征性表現(xiàn)，癥狀典型者常能迅速確診，但臨床上相當(dāng)一部分AMI患者無胸痛表現(xiàn)，則可誤診或漏診。一般認(rèn)為心絞痛及MI的胸痛是由于缺血時(shí)乳酸、緩激肽等物質(zhì)增加刺激神經(jīng)末梢沖動(dòng)沿傳入神經(jīng)傳至中速所致，對(duì)無痛性AMI的發(fā)生機(jī)制有種種解釋：心肌細(xì)胞大量壞死不能產(chǎn)生足夠的致痛物質(zhì)，神經(jīng)末梢上行神經(jīng)傳導(dǎo)經(jīng)路或中樞病變，緩慢產(chǎn)生的致痛物質(zhì)被血流帶走而達(dá)不到痛閾，痛閾升高并發(fā)心衰、休克等嚴(yán)重癥狀掩蓋胸痛等[2]。

無痛性急性心梗除缺乏典型心絞痛癥狀外，可有多種不同的臨床表現(xiàn)，如：心律失常、惡心嘔吐等胃腸道癥狀、暈厥、腦卒中和腦供血障礙等等[3]。通過追蹤本例死者的生前病史，死者曾自覺脖子疼痛，亦有重體力勞動(dòng)后暈厥的情況發(fā)生。急性心梗為心血管類疾病，致病因素較多，主要特點(diǎn)為：血清肌酐酶病變；心電圖改變[4]。對(duì)此類死者進(jìn)行司法鑒定時(shí)，一定要全面了解其既往病史及現(xiàn)病史，全面調(diào)查其所使用的藥物，全面掌握其治療過程中各個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，生化指標(biāo)及心電圖，對(duì)家屬提出的疑義要進(jìn)行全面排查，切忌有先入為主的觀念，全面客觀看問題。此類心梗致死的案例既要掌握醫(yī)院搶救的生化指標(biāo)，也要注意心臟的病理鏡下檢查，更要注意鑒別急性心梗與過敏性休克之間表現(xiàn)的不同。