洪慧毓，劉 婷，喻學(xué)春

(天水市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，甘肅 天水 741000)

腦卒中是一種具有發(fā)病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率高的疾病。隨著現(xiàn)代診療水平的逐步提高，腦卒中患者的死亡率明顯下降，但存活患者中約有80%左右的存在肢體功能障礙。數(shù)據(jù)顯示卒中后1個(gè)月、3個(gè)月和 6個(gè)月痙攣發(fā)生率 42.7%、63.7%和65.7%，并且其發(fā)病年齡越趨年輕化[1-2]。腦卒中后隨意運(yùn)動(dòng)喪失了高級(jí)中樞的控制，低位中樞異?；钴S，出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式，肌張力過(guò)高可明顯加重異常運(yùn)動(dòng)模式，影響肢體恢復(fù)[3]。目前，臨床對(duì)此病的康復(fù)治療多采用針灸治療，但因選穴和穴位配伍的不同，其療效也產(chǎn)生了不同的差別，并且其治療時(shí)間持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，延長(zhǎng)了治療進(jìn)程，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-6]。因此尋求更有效、起效快的治療方法是醫(yī)學(xué)者亟待解決的問(wèn)題之一。2016年6月1日—2017年12月30日，筆者采用小針刀結(jié)合針刺夾脊穴治療腦卒中后肌張力增高60例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇天水市中醫(yī)醫(yī)院針灸科治療的中風(fēng)后肌張力增高患者120例，按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組60例，男28例，女32例；年齡平均(42.84±5.21)歲；病程平均(36.47±3.30) d。對(duì)照組60例，男24例，女36例；年齡平均(43.14±6.20)歲，病程平均(38.42±2.55) d。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[7]的標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床CT或MR確診。①常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)??；②發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐，頭痛和血壓升高；③病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙，偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀；④多有高血壓病史；⑤腰穿腦脊液多含血和壓力增高其中左右可不含血。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者； ②有肌張力升高的癥狀；③病患自愿配合治療(包括毫針針刺或針刀)，并簽署同意書(shū)；④患者病程在6個(gè)月以上者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①其他原因引起的肌張力增高；②既往有功能運(yùn)動(dòng)障礙的患者；③出現(xiàn)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；④凝血功能差，不宜做針刀者；⑤研究中不能配合治療、記錄觀察指標(biāo)、隨訪者。

4 治療方法

對(duì)照組給予針刺頸2～7夾脊穴，腰1～5夾脊穴，均取患側(cè)。操作方法：選用30號(hào)1.5寸毫針(由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，蘇械注準(zhǔn)20162270970)，直刺0.8～1寸，得氣后平補(bǔ)平瀉，留針30 min，1次/d，10次為1個(gè)療程。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予小針刀松解四肢部位的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，操作方法：囑患者仰臥位，全身放松，尋找患側(cè)上、下肢肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(肌筋膜和肌纖維在局部攣縮形成的結(jié)節(jié))，找到后，局部消毒，術(shù)者用漢章牌HZ0.6直型針刀(由北京華夏針刀醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，京械注準(zhǔn)20152270422)在操作部位進(jìn)行操作，針刀松解口線平行于肢體縱軸，針刀體與皮膚呈45°～90°角，按四步進(jìn)針刀規(guī)程，從定位處刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織達(dá)硬節(jié)處，縱疏橫剝，待刀下有松動(dòng)感時(shí)出刀。術(shù)畢后針孔按壓并消毒，囑患者靜臥休息，針孔處不可沾水，嚴(yán)防感染。隔日1次，每次選取不同的治療點(diǎn)，最多不超過(guò)8個(gè)點(diǎn)，4次為1個(gè)療程。

兩組均治療3個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 臨床痙攣指數(shù)量表(CSI)

具體包括肌張力、鍵反射和陣攣評(píng)定3個(gè)方面，總分為16分。13～16分重度痙攣，10～12分中度痙攣，7～9分為輕度痙攣，0～6分無(wú)痙攣[8]。

5.2 Ashworth痙攣分級(jí)量表

以肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)為觀察對(duì)象，采用Ashworth分級(jí)量表進(jìn)行分級(jí)：分為0 級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，分別記為0～5分。總分5分，分值越高，痙攣肌張力越高越嚴(yán)重，分值越低，提示肌張力較低較輕[9]。

5.3 Fugl-Meyer(FMA)評(píng)測(cè)法

采用Fugl-Meyer評(píng)測(cè)法評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能：Ⅰ級(jí)為50分以下，有嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；II級(jí)50～84分，有明顯運(yùn)動(dòng)障礙；III級(jí)85～95分，有中度運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅵ級(jí)96～99分，有輕度運(yùn)動(dòng)障礙；痊愈，恢復(fù)正常[10]。

5.4 生活質(zhì)量評(píng)分(ADL)

參照ADL日常生活功能量表評(píng)定，采用改良Barthel指數(shù)評(píng)分法。①<20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；②20～39分為生活需要很大幫助；③40～60分為生活需要幫助；④>60分為生活基本自理[10]。Barthel指數(shù)得分40分以上者康復(fù)治療的效益最大，本次研究選用評(píng)分在20分以上者。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)治療規(guī)范》[10]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。顯效；治療后肌張力降低Ⅱ級(jí)以上。有效：治療后肌張力降低Ⅰ級(jí)。無(wú)效：治療前后肌張力無(wú)明顯改善或治療后肌張力上升。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.18，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1兩組腦卒中后肌張力增高患者療效對(duì)比

8.2 兩組治療前后CSI、Ashworth、FMA、Barthel指數(shù)評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2兩組腦卒中后肌張力增高患者治療前后CSI、Ashworth、FMA、Barthel指數(shù)評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.05；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.05。

9 討 論

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：中風(fēng)后患肢肌張力明顯增高，肌協(xié)調(diào)異常多由于中樞性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受到抑制減弱。脊神經(jīng)使肌肉收縮的功能相對(duì)較強(qiáng)，肌張力增強(qiáng)，無(wú)法受大腦的抑制，因此肢體出現(xiàn)痙攣性癱瘓[11]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：脊神經(jīng)所在之處恰為夾脊穴的分布位置，穴區(qū)周圍廣泛分布著脊神經(jīng)后支及其伴行的動(dòng)、靜脈和神經(jīng)末梢，針刺刺激夾脊穴可刺激下丘腦-垂體系統(tǒng)，廣泛激活與運(yùn)動(dòng)功能密切相關(guān)的大腦中央前回、緣上回、頂下小葉以及輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)等區(qū)域，從而改善患者中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)[12]。

該病屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“筋病”“痙證”范疇，病位在腦，體現(xiàn)在筋脈，病機(jī)大體可由陰陽(yáng)失衡、經(jīng)筋失養(yǎng)、陽(yáng)氣被損、本虛標(biāo)實(shí)等引起，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“督脈之別……別走太陽(yáng)，入貫膂?！庇衷唬骸鞍螂鬃闾?yáng)之脈……挾脊抵腰中， 入循膂……下挾脊?！碧崾径矫}之別與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)關(guān)系緊密，而督脈之別挾脊是夾脊穴的分布區(qū)域， 因此與督脈、膀胱經(jīng)經(jīng)氣相通，具有開(kāi)竅醒腦、統(tǒng)調(diào)一身陽(yáng)氣、調(diào)神通絡(luò)的功能。刺激夾脊穴可使調(diào)整陰陽(yáng)，筋脈自柔，經(jīng)氣回流，偏枯得以恢復(fù)。

肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)最早由Travell和Simons等[13-14]所提出，提示疾病的發(fā)病可以在骨骼肌纖維中觸及緊張性的結(jié)節(jié)，該結(jié)節(jié)具有高度局限和易激惹的特點(diǎn)，刺激該觸發(fā)點(diǎn)可以誘發(fā)局部疼痛或者牽扯痛，同時(shí)研究顯示結(jié)節(jié)周圍的肌肉張力明顯增高。小針刀作為中醫(yī)特色現(xiàn)代療法，諸多研究表明：小針刀療法可以降低肌張力，減少肌張力增高引起機(jī)體的損害，改善整個(gè)肌組織材料持續(xù)集中的力學(xué)負(fù)荷，對(duì)各種神經(jīng)遞質(zhì)有一定的影響[15]。

從本研究結(jié)果可以看出：治療組和對(duì)照組有效率分別為95.0%、71.7%，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。針刺夾脊穴以及小針刀松解肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)結(jié)合針刺夾脊穴均能降低患者CSI、Ashworth評(píng)分，升高FMA、Barthel指數(shù)評(píng)分，治療組優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)。綜上所述，小針刀松解肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)結(jié)合針刺夾脊穴治療中風(fēng)后肌張力增高患者可明顯改善患者肌肉痙攣以及肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙程度、降低肌張力、提高生活質(zhì)量，而且臨床療效優(yōu)于針刺夾脊穴。