朱顯豐 周曉偉

近視是最常見的眼科疾病，據(jù)報道亞洲地區(qū)青少年近視發(fā)病率達40%～70%，在我國尤為突出[1]，其中約有20%為高度近視眼患者[2]，并且近視眼患病率呈逐年上升趨勢[3]，其發(fā)病年齡也不斷提前。研究表明，高度近視患者發(fā)生黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離的概率明顯高于正常人群，且度數(shù)越高、眼軸越長者，此類風險越大[4]。因此如何預防和控制青少年近視的發(fā)生、發(fā)展尤其是控制高度近視的進展已成為一個亟待解決的社會問題。角膜塑形鏡是目前公認的可以有效控制和干預近視進展的方法，在控制低、中度近視的進展中取得顯著效果[5]。高度近視眼的角膜塑形術因涉及鏡片降度對角膜中央的壓力及安全性等問題，目前國內(nèi)驗配角膜塑形鏡的適應證為近視－6.00D以內(nèi)[6]。對近視超過－6.00D的高度近視患者使用角膜接觸鏡的有效性研究結論不一致[7]。為探討角膜塑形鏡矯正高度近視的療效及安全性，本研究選取自愿接受角膜塑形術并連續(xù)配戴1年以上的青少年高度近視患者，觀察其近視進展控制療效及對眼球表面的影響，觀察結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2017年5月在溫州市中心醫(yī)院和溫州市人民醫(yī)院就診且符合納入標準的高度近視患者51例99眼，其中男27例52眼，女24例47 眼；初診時年齡 8～15（12.1±2.2）歲。納入標準：（1）入選患者散瞳后球鏡度數(shù)－6.00～－9.00D，散光≤1.5D；（2）最佳矯正視力≥5.0，雙眼屈光參差度數(shù)（等效球鏡）≤1.0D；（3）除屈光不正外無其他眼部器質(zhì)性病變和眼部手術及外傷史；（4）患者無角膜塑形鏡配戴禁忌證及配戴史。按照自愿原則將患者分為角膜塑形鏡配戴組30例57眼（治療組）和單焦點框架眼鏡組21例42眼（對照組），治療組男16例30眼，女14例27眼；初診時年齡 8～15（12.1±2.1）歲；對照組男 11 例 22 眼，女 10 例20 眼；初診時年齡 8～15（12.0±2.4）歲；兩組患者性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 角膜塑形鏡參數(shù) 采用合肥歐普康視公司“夢戴維”逆幾何四區(qū)設計的夜戴型角膜塑形鏡，材料為BostonXO，透氧系數(shù)為100×10-11（cm2·mlO2）/（s·ml·mmHg），直徑10.2～11.0mm，設計近視降幅為－6.00D。

1.3 方法 治療組通過角膜地形圖儀（日本TOMEY）測量角膜曲率，參考平坦K值，通過裂隙燈鈷藍光行熒光染色評估角膜塑形鏡試戴情況，觀察中心定位、移動度、熒光環(huán)及邊弧是否理想，選擇合理的訂片參數(shù)。指導患者每晚睡前配戴角膜塑形鏡，每晚配戴8～10h。角膜塑形鏡配戴1個月后，殘余的近視度數(shù)相對穩(wěn)定，則在日間配戴單焦點框架眼鏡矯正殘余的屈光度。對照組經(jīng)人工檢影驗光后選擇合適度數(shù)的單焦點框架眼鏡，每日配戴，睡覺時摘鏡。

1.4 觀察項目 所有患者隨訪復診1年，復診時間為戴鏡1d、1周、1個月、3個月和1年，復診時檢查裸眼視力、角膜點染率（即發(fā)生角膜上皮點狀染色的比率，染色陽性提示角膜上皮細胞的完整性被破壞）、淚膜破裂時間（在結膜囊內(nèi)滴入熒光素鈉溶液，被檢查者瞬目幾次后平視前方，檢查者在裂隙燈鈷藍光下用寬裂隙光帶檢查，從最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個黑斑即干燥斑的時間為淚膜破裂時間）；患者矯正1年后停戴角膜塑形鏡1個月，此時角膜曲率和表面形態(tài)恢復到配鏡前狀態(tài)，予以測量屈光度及眼軸長度[8]。所有患者屈光度檢查為經(jīng)睫狀肌麻痹后人工檢影測量的屈光度，屈光度數(shù)評價采用等效球鏡度數(shù)（D）表示，等效球鏡按“球鏡度數(shù)+柱鏡度數(shù)/2”換算；眼軸長度采用IOL Master（德國Zeiss公司）測量。以上操作均由同一位眼科醫(yī)師完成。1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組內(nèi)不同時點裸眼視力變化比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間裸眼視力變化、屈光度、眼軸長度和淚膜破裂時間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后屈光度和眼軸長度比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者戴鏡前后不同時點裸眼視力變化比較 與戴鏡前比較，治療組戴鏡1d、1周、1個月、3個月和1年后裸眼視力均明顯提高，戴鏡1個月后裸眼視力趨于穩(wěn)定，組內(nèi)不同時點裸眼視力比較差異有統(tǒng)計學意義（F=438.421，P＜0.01）。對照組裸眼視力呈緩慢下降趨勢，組內(nèi)不同時點裸眼視力比較差異有統(tǒng)計學意義（F=12.499，P＜0.01）。戴鏡后治療組患者同一時點裸眼視力均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表 1。

表1 兩組患者戴鏡前后不同時點裸眼視力變化比較

2.2 兩組患者戴鏡前后屈光度及眼軸長度變化比較 與戴鏡前比較，治療組戴鏡1年后屈光度及眼軸長度均無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；對照組戴鏡1年后屈光度及眼軸長度均明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。戴鏡1年后兩組患者屈光度及眼軸長度變化比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表 2。

表2 兩組患者戴鏡前后屈光度及眼軸長度變化比較

2.3 治療組白天戴鏡平均度數(shù) 配戴角膜塑形鏡1個月后，根據(jù)白天殘余近視度數(shù)及用眼習慣驗配框架眼鏡，57眼均有戴鏡需求，所配的單焦點框架眼鏡度數(shù)為－0.5～－3.25D，中位數(shù)為－1.25D。

2.4 兩組患者戴鏡后角膜點染率比較 戴鏡后治療組同一時點角膜點染率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者戴鏡后角膜點染率比較[例（%）]

2.5 兩組患者戴鏡前后淚膜破裂時間比較 兩組患者戴鏡前后同一時點淚膜破裂時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者戴鏡前后淚膜破裂時間比較（s）

3 討論

目前研究表明能?有效控制近視的方式主要包括阿托品和角膜塑形鏡[9-10]。阿托品在控制近視的同時常引起患者畏光、視力模糊、眼內(nèi)壓增高等，這些并發(fā)癥嚴重影響了其在臨床應用中的推廣。而角膜塑形鏡是一種反幾何多邊弧形設計的高透氧硬鏡，通過機械壓迫、鏡片移動的按摩作用及淚液的液壓作用達到壓平角膜中央形狀，暫時減低近視度數(shù)的作用[11]，是一種夜間戴鏡白天摘鏡的可逆性非手術矯正近視方法，滿足了部分患者的摘鏡需求，在近視控制方面取得了較大的成功。但因角膜塑形鏡的降幅對角膜產(chǎn)生的壓力及安全問題，目前臨床上角膜塑形鏡的適應證為度數(shù)不超過－6.00D中低度近視，對高度近視患者使用角膜塑形鏡的有效性研究結論不一致。

本研究發(fā)現(xiàn)治療組每晚規(guī)律配戴角膜塑形鏡1年后裸眼視力明顯提高，且1個月內(nèi)視力提高最明顯，之后裸眼視力趨于穩(wěn)定，提示角膜在這一時期的塑形效率較高，與以往研究報道結果一致[5]；而觀察對照組1年發(fā)現(xiàn)其裸眼視力呈緩慢下降趨勢，且差異有統(tǒng)計學意義。分析裸眼視力提高原因為角膜塑形鏡可通過應力塑形改變角膜弧度，使中央角膜變扁平而有效改善近視。郭曦等[12]在長達7年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)30例青少年戴鏡后視力從4.26±0.28提高到4.71±0.36，且能基本穩(wěn)定在4.7的視力，說明科學合理的配戴角膜塑形鏡能有效且穩(wěn)定地提高裸眼視力。

屈光度及眼軸長度為評估近視發(fā)展的重要指標[13]。研究發(fā)現(xiàn)高度近視患者配戴角膜塑形鏡1年后其屈光度及眼軸長度無明顯變化，而對照組1年后其屈光度及眼軸長度明顯增加，且兩組屈光度及眼軸長度變化比較差異均有統(tǒng)計學意義。說明角膜塑形鏡在短期內(nèi)能有效控制高度近視的發(fā)展。角膜塑形鏡通過其逆幾何多邊弧形設計，使角膜從中央陡、周邊平的形態(tài)變?yōu)橹醒肫健⒅苓叾傅男螒B(tài)，從而使近視患者的中央屈光度正視化、周邊屈光度近視化，降低周邊遠視性離焦，從而控制近視的發(fā)展[14-15]。本研究觀察1年后發(fā)現(xiàn)治療組眼軸平均增加（0.11±0.02）mm，眼軸增長少于周建蘭等[16]報道的（0.15±0.11）mm。Queirós等[17]報道，近視度數(shù)越高，角膜塑形鏡控制效果越好。本研究治療組戴鏡前屈光度為（－7.61±0.67）D，而周建蘭等[16]的研究對象治療前度數(shù)為（－6.85±0.48）D，本研究患者屈光度增長少于周建蘭等[16]的研究結果，可能與本研究中患者初始度數(shù)較高有關，研究結果佐證了 Queirós等[17]的觀點。

治療組患者戴鏡前屈光度為（－7.61±0.67）D，配戴降幅為－6.00D的角膜塑形鏡后白天殘余屈光度驗配度數(shù)為－1.25D。因觀察的研究對象屈光度數(shù)為框架眼鏡度數(shù)，鏡片與角膜表面有一定的距離，按照后頂點屈光度換算公式F′=1/（1－dF）計算，降幅設計為－6.00D的角膜塑形鏡，相當于－6.50D的框架眼鏡，因此殘余屈光度的實際平均矯正度數(shù)略低于計算值。

本研究顯示戴鏡后治療組同一時點角膜點染率均明顯高于對照組，說明配戴角膜塑形鏡易引起角膜損傷。戴鏡初期角膜點染率高于有關文獻報道的中低度近視的20.2%[18]。分析原因為最高降幅的角膜塑形鏡對角膜表面壓力較大，導致角膜點染率較高，但是予以人工淚液治療后均可明顯改善并可繼續(xù)戴鏡。所有患者戴鏡期間未發(fā)現(xiàn)角膜潰瘍、角膜新生血管等并發(fā)癥。Rajabi等[19]研究也證實，規(guī)范合理應用角膜塑形鏡并發(fā)癥較少且癥狀較輕微，經(jīng)保守治療后可恢復正常。兩組患者戴鏡前后同一時點淚膜破裂時間比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明角膜塑形鏡對高度近視患者的淚膜穩(wěn)定性影響不大。

綜上所述，盡管高度近視的屈光度已經(jīng)超過角膜塑形鏡的最大降幅，但是角膜塑形鏡仍能安全有效的控制高度近視的進展。很多高度近視患者有手術禁忌證，角膜塑形鏡可以作為此類患者一個很好的選擇，但角膜塑形鏡必須在具備條件的醫(yī)療機構由合格的醫(yī)務人員驗配，并且需要定期復查及嚴密隨訪，以減少角膜損傷的風險。本研究觀察時間為1年，高度近視患者配戴角膜塑形鏡的遠期效果及安全性如何尚不明確，這需要在后續(xù)研究中進一步觀察。