余雯文 戴元榮

圖1 2017年12月20日胸部高分辨CT檢查所見（a：兩肺多發(fā)條索影及斑片狀磨玻璃影，以兩肺下葉為著，右側(cè)斜裂增厚；b：兩肺下葉多發(fā)斑片影及網(wǎng)格樣高密度影）

圖2 2018年2月26日胸部高分辨CT檢查所見（a：兩肺散在斑片及條索樣高密度影，以胸膜下為著，較前片略吸收；b：兩肺下葉斑點(diǎn)、斑片狀高密度影，邊緣模糊，較前片略吸收）

圖3 2018年5月23日胸部高分辨CT檢查所見（a：兩肺散在斑點(diǎn)狀、斑片狀及條索狀高密度影，較前片略吸收；b：兩肺下葉小葉間隔增厚，呈網(wǎng)格樣改變）

根據(jù)上述病史及檢查結(jié)果，診斷為“抗Jo-1抗體綜合征、肺部感染”；予莫西沙星片400mg，1次/d口服；甲潑尼龍針40mg，1次/d靜脈滴注；乙酰半胱氨酸片600mg，3次/d口服；住院第14天呼吸費(fèi)力稍緩解出院。出院后予甲潑尼龍片28mg，1次 /d口服（每 2周減 4mg），乙酰半胱氨酸片600mg，3次/d口服。1月余后復(fù)查肺功能示輕度限制性通氣功能障礙。2018年2月26日胸部高分辨CT檢查提示兩肺間質(zhì)性病變伴感染，較前片部分吸收（圖2）。遂甲潑尼龍片減量為16mg，1次/d口服。3月8日患者于北京協(xié)和醫(yī)院就診，診斷為“抗Jo-1抗體綜合征”，予吡非尼酮口服治療：第1周100mg，3次/d；第 2周 200mg，3次 /d；第 3周 300mg，3次/d；第 4 周 400mg，3 次 /d；之后 400mg，3次/d維持口服。5月23日患者再次來本院門診隨訪，自訴呼吸費(fèi)力、咳嗽及全身乏力癥狀較前明顯緩解，兩肺聽診未聞及干濕性啰音，肺功能檢查示常規(guī)肺通氣功能未見異常，胸部高分辨CT檢查提示兩肺間質(zhì)性病變伴感染，較前片略吸收（圖3），繼續(xù)予吡非尼酮400mg，3次/d口服治療，定期門診隨訪。討論抗Jo-1抗體是一種抗組氨酰-tRNA合成酶，1980年Nishikai首次在診斷為多發(fā)性肌炎伴間質(zhì)性肺疾?。↖nterstitial lung disease，ILD） 的患者血清中發(fā)現(xiàn)了“Anti-Jo-1”這種高度特異性的抗體?？笿o-1抗體綜合征是一種因自身肌炎特異性抗體功能紊亂而出現(xiàn)的臨床癥候群，血清抗Jo-1抗體陽性，可累及肺部、肌肉、關(guān)節(jié)等全身多臟器，發(fā)病率低，有70%~90%的患者伴ILD[1]，呼吸衰竭是其主要死因。目前認(rèn)為病毒、細(xì)菌的感染及組織損傷與抗Jo-1抗體綜合征的發(fā)生密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)病毒的高遷移率族蛋白1和細(xì)菌的脂多糖可激發(fā)組織細(xì)胞表面Toll樣受體的表達(dá)，募集下游信號分子，激活Jo-1的轉(zhuǎn)錄[2-3]。肺部為抗Jo-1抗體綜合征最常受累的部位。伴ILD與不伴ILD的抗Jo-1抗體綜合征患者的血清對比發(fā)現(xiàn)伴ILD的患者血清中性粒細(xì)胞胞外殺菌網(wǎng)絡(luò)水平更高且體外誘導(dǎo)能力更強(qiáng)，提示與該病引起肺間質(zhì)性改變相關(guān)[4]?？笿o-1抗體綜合征可出現(xiàn)多器官受累，50%~100%的患者以肺部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)[5]，病程早期多為干咳，進(jìn)行性加重的呼吸困難，活動(dòng)后胸悶氣促，可合并肺部感染，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診為特發(fā)性肺間質(zhì)性病變、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或肺炎，導(dǎo)致藥物誤用，延誤治療。本例患者主要表現(xiàn)為干咳、活動(dòng)后呼吸費(fèi)力及四肢肌無力，詳細(xì)追問病史沒有出現(xiàn)過任何關(guān)節(jié)、皮膚受累的表現(xiàn)，前期在基層醫(yī)院就診時(shí)被誤診為肺炎，治療以抗感染為主，因此需對肺部損害伴多發(fā)肌炎表現(xiàn)者提高警惕，降低誤診率和漏診率。該病可通過外周血抗Jo-1抗體檢出陽性、肌酸激酶升高、肺功能、胸部高分辨CT、肺組織活檢等檢查協(xié)助診斷，其中肺組織活檢對明確臨床病理類型、選擇治療方案及判斷預(yù)后意義較大。Zamora等[6]報(bào)道顯示抗Jo-1抗體綜合征伴ILD的胸部高分辨CT影像學(xué)類型中，非特異性間質(zhì)性肺炎是最常見的類型，占52%；其次是機(jī)化性肺炎；普通型間質(zhì)性肺炎最少。

糖皮質(zhì)激素是抗Jo-1抗體綜合征合并ILD的一線治療藥物，單用激素治療或者減量易造成病情復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為激素治療需考慮肺組織學(xué)類型[7-8]，非特異性間質(zhì)性肺炎對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較好，而普通型間質(zhì)性肺炎的肺廣泛纖維化病變對激素治療效果不佳，可考慮激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，因此肺組織活檢及胸部高分辨CT檢查明確肺組織學(xué)類型對指導(dǎo)治療及預(yù)后有重要意義。文獻(xiàn)報(bào)道N-乙酰半胱氨酸對特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化有治療作用，鄧文靜等[9]以600mg，3次/d的劑量治療抗Jo-1抗體綜合征伴ILD同樣有療效。研究顯示吡非尼酮有抑制細(xì)胞因子和纖維化因子合成，促進(jìn)膠原纖維降解，抑制肺纖維化的作用[10]。本例患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素及乙酰半胱氨酸治療后加用吡非尼酮治療，無論是臨床癥狀還是肺功能、胸部高分辨CT表現(xiàn)均較前好轉(zhuǎn)，激素逐漸減量，隨訪至今病情已平穩(wěn)半年，故未使用免疫抑制劑。對于充分治療病情仍進(jìn)展的難治性抗Jo-1抗體綜合征還可考慮免疫球蛋白、伊馬替尼、肺移植等治療[11-12]，但均未小樣本的臨床報(bào)道，療效需更多的臨床研究評估確定。