楊艷華 賀建華

原發(fā)于十二指腸的鱗狀細胞癌為罕見的十二指腸腫瘤[1-2]，文獻中少有報道。通常這種類型的腫瘤為十二指腸轉(zhuǎn)移癌，極少為原發(fā)性鱗狀細胞癌，實驗室檢查、CT和超聲檢查、病理檢測有助于診斷罕見的組織學(xué)類型的腫瘤。本院近年收治1例，現(xiàn)報道如下。

患者女，69歲。因“間斷性嘔血伴黑便1d余”于2018年4月21日入院?；颊?d前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，嘔吐物為暗紅色血液，量中等，伴黑便2次，伴頭暈、乏力、上腹部隱痛等不適，6h前在室外活動暈倒后由120急診送入本院，以“消化道出血，失血性休克”收住本科。既往有慢性胃炎病史，無藥物及食物過敏史。1個月前于當?shù)匦l(wèi)生院行胃鏡檢查提示慢性胃炎。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓80/50mmHg。神志稍模糊，重度貧血面容，被動體位，不能正?；卮饐栴}，查體不合作；皮膚黏膜無黃染；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；全身淺表淋巴結(jié)無腫大；鞏膜無黃染，口唇蒼白；腹壁柔軟，腹部觸診患者無應(yīng)答，肝脾肋下未觸及；四肢活動欠佳，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征（-）。入院后予心電、血氧監(jiān)測，抑酸護胃、止血、輸血、擴容、抗休克、補充能量等對癥支持治療。血常規(guī)：中性粒細胞百分比0.906，淋巴細胞百分比0.067，RBC 1.03×1012/L，Hb 30g/L，紅細胞 壓 積 0.093；血氣分析：pH 7.318，鉀3.43mmol/L；血生化：總蛋白 32.18g/L，白蛋白16.39g/L，球蛋白15.79g/L，白球比例1.04，尿素 10.81mmol/L，葡萄糖 13.36 mmol/L，氯 110.5mmol/L，鈣 1.80mmol/L，TC 2.06mmol/L。心肌酶譜：α-羥丁酸脫氫酶60U/L。凝血功能：PT 15.8s，凝血酶原比值1.37，國際標準化比值1.37，TT 25.9s，血漿纖維蛋白原1.30g/L。心電圖檢查：竇性心律，電軸不偏，T波低平結(jié)合臨床。腫瘤標志物、甲型肝炎抗體測定及丙型肝炎抗體測定、人類免疫缺陷病毒抗體測定及梅毒螺旋體特異性抗體測定均為陰性，乙肝5項定性、ESR均未見異常。4月24日胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎（胃竇），十二指腸球部巨大潰瘍(A1)，胃體息肉，十二指腸球部變形，無法進一步進鏡（圖1）。胸部X線片檢查未見明顯異常。腹部彩超檢查：膽囊窩積液，右上腹腸管壁稍增厚。腹部CT檢查:肝左葉低密度結(jié)節(jié)，膽囊增大，余未見明顯異常（圖2）。5月1日復(fù)查胃鏡：慢性淺表性胃炎（胃竇），十二指腸球部潰瘍（圖3）。病理檢查：（十二指腸球部）慢性潰瘍，黏膜固有層內(nèi)查見異型鱗狀上皮巢，考慮鱗狀細胞癌（圖4）。5月3日復(fù)查血常規(guī)：RBC3.12×1012/L，Hb 86g/L，紅細胞壓積0.283。綜合患者癥狀、體征及輔助檢查資料，考慮為十二指腸鱗狀細胞癌導(dǎo)致上消化道出血，建議患者胃腸外科手術(shù)治療或腫瘤科化療[3]，家屬放棄進一步手術(shù)及化療要求出院。

圖1 4月24日胃鏡下所見（a：十二指腸球部狹窄；b：胃十二指腸球部變形；c：十二指腸球部巨大潰瘍）

圖2 腹部CT檢查所見（a：肝左葉低密度結(jié)節(jié)；b：膽囊增大）

討論來源于小腸的惡性腫瘤很少見[4-5]，只有0.1%~1.3%的胃腸道腫瘤是小腸原發(fā)癌。小腸惡性腫瘤中大部分為腺癌，鱗狀細胞癌罕見，且多數(shù)為轉(zhuǎn)移瘤，極少有十二指腸原發(fā)鱗狀細胞癌的報道[6]，免疫組織化學(xué)檢測有助于作出正確的診斷[7]。原發(fā)性十二指腸鱗狀細胞癌的致病鏈尚不清楚，有一些理論認為十二指腸多潛能干細胞是這些腫瘤的起始來源[8]，腫瘤是由能夠分化為多種細胞的十二指腸多能干細胞引起的[9]。

圖3 5月1日胃鏡復(fù)查所見（a：十二指腸球部水腫，狹窄；b：十二指腸病變基底隆起、潰瘍呈火山口樣，且發(fā)生于球降交接部；c：潰瘍表面覆膿苔，黏膜粗糙）

圖4 病理檢查所見（黏膜固有層內(nèi)查見異型鱗狀上皮巢，HE染色，a：×200，b：×400）

十二指腸惡性腫瘤早期無特異性臨床表現(xiàn)，中晚期的臨床表現(xiàn)有上消化道出血、消瘦、梗阻及黃疸等[10]，本例患者入院前的第1次胃鏡檢查未行病理檢查，也無法確定內(nèi)鏡是否到達十二指腸降部進行觀察，來本院后行腹部彩超、CT等全身檢查，以及反復(fù)多次內(nèi)鏡觀察結(jié)合病理檢查后得以確診原發(fā)性十二指腸鱗狀細胞癌，并排除轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能，考慮為十二指腸腫瘤侵犯大血管所致急性上消化道出血。

綜上所述，對于有上述類似癥狀的患者，應(yīng)首選內(nèi)鏡下仔細觀察，盡可能觀察到十二指腸降部，尤其對年齡較大（50歲以上）、潰瘍面積較大、基底呈堤坎樣、潰瘍呈火山口樣，且發(fā)生于球降交接部（不是易發(fā)部位），經(jīng)由正規(guī)修復(fù)潰瘍治療未見好轉(zhuǎn)者，更應(yīng)內(nèi)鏡下多點正確取材活檢，以免漏診誤診[11]。對原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤行手術(shù)和化療聯(lián)合治療常能獲得較好的轉(zhuǎn)歸，但早期正確診斷尤為重要[12-13]。