江浩清 艾坤 鄒藝龍

〔摘要〕 目的 觀察電針聯(lián)合膀胱綜合訓練對骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱（逼尿肌反射亢進型）患者膀胱功能的影響。方法 采用隨機數(shù)字表法將50例骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱（逼尿肌反射亢進型）患者分為對照組及觀察組，每組25例。對照組患者給予膀胱綜合訓練方法，觀察組患者在膀胱綜合訓練的基礎上增加電針治療。于治療前、治療4周后通過24 h自主排尿次數(shù)、尿動力學檢查、生活質(zhì)量精簡問卷（SQLP）評分評價2組患者膀胱功能情況。結(jié)果 治療4周后，觀察組患者24 h自主排尿次數(shù)、充盈期逼尿肌壓力、殘余尿量及SQLP評分均明顯低于對照組水平，而最大膀胱測壓容積及最大尿流率均明顯高于對照組水平，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 電針聯(lián)合膀胱綜合訓練可有效改善骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱（逼尿肌反射亢進型）患者膀胱功能，提高生活質(zhì)量，該療法值得臨床推廣。

〔關鍵詞〕 神經(jīng)源性膀胱;脊髓損傷;骶上節(jié)段;逼尿肌反射亢進;電針;尿動力學

〔中圖分類號〕R246 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.05.015

〔Abstract〕 Objective To observe the effects of electroacupuncture combined with bladder synthesis training on bladder function of patients with treating neurogenic bladder after supraorbital spinal cord injury. Methods A total of 50 cases of neurogenic bladder （detrusor hyperreflexia） after the spinal cord （cervical， thoracic， lumbar cord） injury were randomly divided into a control group （n=25） and an observation group （n=25）. The control group was treated with bladder synthesis training， while the combination group was treated with electroacupuncture combined with bladder synthesis training. The bladder urination was tested using 24 h auto-urination times， urodynamic study and SQLP score before and after 4 weeks of treatment. Results After 4 weeks of treatment， the 24 h auto-urination times， detrusor pressure at filling time， residual urine volume and SQLP score in the observation group were significantly lower than those of the control group， while the average maximum bladder capacity and maximum urine flow rate of the observation group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion Electroacupuncture combined with bladder synthesis training could remarkably improve bladder function of patients with the neurogenic bladder （detrusor hyperreflexia） after supraorbital spinal cord injury.

〔Keywords〕 neurogenic bladder; spinal cord injury; supraorbital segment; detrusor hyperreflexia; electroacupuncture; urodynamics

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder， NB）是因控制排尿的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)病變引起膀胱及或尿道功能障礙，以尿失禁或尿潴留為主要表現(xiàn)的一種疾病，而脊髓損傷（spinal cord injury， SCI）是引起NB的最常見原因之一[1]。SCI患者由于脊髓結(jié)構(gòu)、功能受到損傷，易引起膀胱括約肌及逼尿肌不同程度功能障礙，導致NB，其危害在于排尿障礙引發(fā)的上尿路功能受損，常造成患者長期排尿困難、尿失禁、反復尿路感染、腎積水，甚至腎功能衰竭[2]。目前臨床上大多根據(jù)尿動力學檢查所示的異常將NB分為逼尿肌反射亢進型及逼尿肌無反射型兩類[3]。而對于NB的治療目前尚無特效療法，臨床主要采用藥物、理療、膀胱功能訓練、手術等，傳統(tǒng)醫(yī)學中的針灸也有一定療效[4-5]。但是大部分研究多未針對不同類型的NB而采取相應的治療手段。本文旨在研究電針聯(lián)合膀胱綜合訓練對SCI后神經(jīng)源性膀胱（逼尿肌反射亢進型）患者膀胱功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 ?研究對象

研究經(jīng)院倫理委員會批準，共選取2015年8月至2017年8月期間在我院康復醫(yī)學科住院治療的SCI后神經(jīng)源性膀胱（逼尿肌反射亢進型）患者50例，采用隨機數(shù)字表法將上述患者分為觀察組及對照組，每組25例。2組患者性別、年齡、病程、損傷部位等一般資料（詳見表1）差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?病例選擇標準

1.2.1 ?診斷標準 ?符合美國脊柱損傷學會 2000年標準（ASIA，2000年）[6]，有明確的外傷史，均為骶上節(jié)段（頸、胸、腰髓）損傷，經(jīng)MRI檢查明確有脊柱及脊髓的形態(tài)改變，參照朱有華主編的《泌尿外科診療手冊》（第2版）NB的診斷標準[7]，經(jīng)尿動力學檢查屬于逼尿肌反射亢進型。

1.2.2 ?納入標準 ?（1）符合SCI后NB的診斷標準;（2）年齡大于18歲，小于65歲;（3）治療前1周未曾服用可能影響膀胱功能和尿動力學測定結(jié)果的藥物;（4）患者生命體征穩(wěn)定且度過脊髓休克期，不伴臨床其它合并癥及嚴重并發(fā)癥;（5）留置尿管己拔除;（6）神志清楚，配合治療，并簽署知情同意書。

1.2.3 ?排除標準 ?（1）不符合以上納入標準者;（2）既往有重大泌尿系統(tǒng)相關疾患，如腎臟疾病、膀胱、尿道相關術后等疾患;（3）檢查時有泌尿系統(tǒng)感染。

1.3 ?治療方法

1.3.1 ?對照組 ?采用膀胱綜合訓練方法，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。（1）飲水計劃[8]：每日總液體攝入量為1 500～2 000 mL：分為三餐時間、早中餐間及中晚餐間飲水，20：00后停止飲水。若輸液或進食流質(zhì)，須減去相應的液體量。（2）間歇性導尿[8]：每日導尿時間因人而異，根據(jù)評估結(jié)果選擇每天導尿4～6次，每次導尿量不超過患者的最大安全容量。導尿結(jié)束后拔除導尿管并記錄導出尿量。（3）盆底肌生物反饋：治療前排空二便，治療時患者取側(cè)臥位，采用美國Therapeutic Alliances公司生產(chǎn)的Neuroeducator Ⅲ型生物反饋儀，用石蠟油涂抹直腸探頭表面，將探頭插入患者肛門內(nèi)，在康復治療師引導下做縮肛訓練，根據(jù)治療師的口令，行最大收縮，同時采集括約肌的表面肌電信號并使信號達到最大，以采集到的信號的平均水平作為基線，讓患者以這條基線為目標，再次收縮肛門并盡全力超越基線，維持6 s后放松。每次治療15 min，每日1次。擴肛訓練僅將收縮動作改為擴張，其他方法同縮肛訓練，每次治療15 min，每日1次[9]。

1.3.2 ?觀察組 ?觀察組在膀胱綜合訓練的基礎上增加電針治療，患者排空膀胱后，選取中極穴、關元穴、三陰交穴，將所選腧穴常規(guī)消毒后，以華佗牌一次性使用無菌針灸針（0.25 mm×40 mm）刺入腧穴，三陰交穴直刺1～1.5寸，中極穴、關元穴斜向下進針1～1.5寸，接G-6805 Ⅱ型電針治療儀，電極連接關元-三陰交（左），中極-三陰交（右），連續(xù)波持續(xù)刺激，每個穴位留針25 min，每日針灸1 次，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.4 ?療效評價

1.4.1 ?臨床療效評價 ?臨床治愈：癥狀消失，小便時有尿意，可完全控制排尿;有效：癥狀基本消失，小便時有尿意，有一定排尿控制能力，失控次數(shù)較治療前減少1/3以上;無效：治療前后癥狀無明顯改善，小便仍失禁[10]。總有效率為前2項例數(shù)之和與總例數(shù)的比值，即：

總有效率（%）=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.4.2 自主排尿次數(shù)統(tǒng)計 ?2組患者詳細記錄治療前、后第1～3天的24 h自主排尿次數(shù)，取其平均值

1.4.3 ?尿動力學檢查 ?在治療前、治療4周后采用尿動力學檢查分析膀胱排尿功能，檢測指標包括最大膀胱測壓容積、充盈期逼尿肌壓力、最大尿流率及殘余尿量[11]。尿動力學檢查采用加拿大Laborie公司產(chǎn)尿動力儀（Delps型），由我院泌尿外科操作，并由專科醫(yī)生出具檢測報告。

1.4.4 ?生活質(zhì)量精簡問卷（subjective quality of life profile， SQLP）評分 對2組患者的SQLP評分，該問卷共30小項，問題涉及了排尿障礙是否給生活帶來了約束及困擾，是否帶來了恐懼心理及影響患者情緒，分值越低表示恢復越好[12]。

1.5 ?統(tǒng)計學分析

本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“x±s”描述，治療前、后計量資料組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間計量資料比較采用t檢驗。均以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ?臨床療效

觀察組總有效率為76.0%，顯著高于對照組的52.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;具體數(shù)據(jù)詳見表2。

2.2 ?膀胱功能

治療前2組患者24 h自主排尿次數(shù)、最大膀胱測壓容積、充盈期逼尿肌壓力、最大尿流率、殘余尿量及SQLP評分組間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療4周后，對照組、觀察組患者24 h自主排尿次數(shù)、充盈期逼尿肌壓力、殘余尿量及SQLP評分均較治療前有明顯下降（P<0.05），且觀察組較對照組下降更顯著（P<0.05）;對照組、觀察組最大膀胱測壓容積及最大尿流率均較治療前有明顯增加（P<0.05），且觀察組較對照組提高更顯著（P<0.05）。具體數(shù)據(jù)詳見表3。

3 討論

SCI患者由于脊髓損傷平面和損傷程度不同，會導致不同類型的膀胱尿道功能障礙[13]。一般來說，骶髓水平以上的損傷多表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進，而骶髓及以下的損傷多表現(xiàn)為逼尿肌無反射[14]。逼尿肌反射亢進會導致膀胱壓力升高，持續(xù)的膀胱高壓會使上尿路尿液輸送受阻，若不控制必將造成上尿路損害，甚至并發(fā)尿路感染和腎積水，最終導致腎功能衰竭。因此，有效提高脊髓損傷患者排尿、控尿能力，控制膀胱逼尿肌壓升高，減少尿路感染及腎積水，保護上尿路受損，預防腎功能衰竭，是脊髓損傷康復治療的重要內(nèi)容。

目前有大量研究表明，針灸對SCI后神經(jīng)源性膀胱有積極作用。蔡西國等[15]采用電針聯(lián)合體表電刺激治療SCI后NB患者，通過尿流動力學檢查證實其能有效改善SCI后神經(jīng)源性膀胱患者控尿、排尿功能，抑制膀胱容量減小，降低膀胱逼尿肌壓力，從而有效改善患者膀胱功能。李怡等[16]通過間歇導尿結(jié)合干擾電治療、膀胱功能訓練及針灸，發(fā)現(xiàn)綜合治療相較于單一治療可顯著改善神經(jīng)源性膀胱患者膀胱容量、殘余尿量及尿動力學結(jié)果。尿流動力學檢查能獲得最大膀胱測壓容積、充盈期逼尿肌壓力、最大尿流率、殘余尿量、尿道壓力分布等指標，能較客觀地反應膀胱逼尿肌和尿道外括約肌的功能狀態(tài)，是診斷排尿功能障礙性疾病和評價療效最可行的方法之一[11]。

神經(jīng)源性膀胱屬中醫(yī)學“癃閉”范疇，辨證多為本虛標實，病位多在膀胱，多因膀胱經(jīng)氣受損、氣機不暢、下焦決瀆無力導致尿潴留。通過針刺，可以振奮膀胱經(jīng)氣，調(diào)暢氣機，使水道通調(diào)。針灸處方中，關元是任脈之會穴，穴下即為膀胱，針刺該穴可溫腎固本，補益腎氣，糾正本虛;中極是膀胱之氣結(jié)聚的部位，是治療小便失常的要穴，三陰交統(tǒng)治足三陰經(jīng)所主治的病證，通小便，疏氣機，與關元、中極配合能調(diào)節(jié)膀胱功能，通利水道[17]。

基于以上研究結(jié)果，本研究采用電針聯(lián)合膀胱綜合訓練治療脊髓損傷（骶上節(jié)段）后神經(jīng)源性膀胱逼尿肌反射亢進型患者，結(jié)果表明二者聯(lián)合應用總有效率高達76%，顯著高于單純的膀胱綜合訓練。經(jīng)4周治療后，發(fā)現(xiàn)觀察組患者24 h自主排尿次數(shù)明顯少于對照組（P<0.05），表明電針聯(lián)合膀胱綜合訓練能進一步提高骶上節(jié)段脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者控尿、排尿能力，有效改善膀胱功能;通過尿流動力學檢查進一步發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者最大尿流率較治療前相對于對照組明顯增加（P<0.05），殘余尿量較治療前相對于對照組明顯減少（P<0.05），提示觀察組患者膀胱排尿功能明顯增強;另外觀察組患者最大膀胱測壓容積明顯大于對照組（P<0.05），充盈期逼尿肌壓力明顯小于對照組（P<0.05），表明該療法能有效抑制患者膀胱容量減小，降低膀胱逼尿肌壓力，從而提高膀胱順應性，有效保護上尿路安全。通過對2組患者生活質(zhì)量評定發(fā)現(xiàn)，觀察組SQLP評分較對照組明顯減?。≒<0.05），表明該療法能提高骶上節(jié)段脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者生活質(zhì)量。

目前關于電針治療SCI后神經(jīng)源性膀胱的作用機制尚未明確。張泓團隊[18-22]通過多項動物實驗發(fā)現(xiàn)，電針“次髎”“中極”“三陰交”可改善膀胱組織形態(tài)學，可顯著提高脊髓組織中NGF及受體TrkA的表達，并可能通過提高NGF及受體TrkA的表達而達到抑制膀胱逼尿肌亢進，恢復膀胱功能活動的目的;還可通過抑制凋亡效應蛋白Caspase-3的激活，達到抑制膀胱逼尿肌細胞的凋亡作用，從而對大鼠骶髓損傷后逼尿肌無反射膀胱起到一定的保護作用;可能是通過促進bcl-2、抑制bax的表達以部分抑制膀胱平滑肌細胞凋亡，從而保護受損膀胱逼尿肌組織。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，采用電針聯(lián)合膀胱綜合訓練可有效改善骶上節(jié)段脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱逼尿肌反射亢進型患者控尿、排尿功能，降低膀胱逼尿肌壓力，抑制膀胱容量減小，從而有效改善患者膀胱功能，提高生活質(zhì)量。其相關機制可能與減輕膀胱組織病理損傷程度及調(diào)控某些細胞因子的表達及神經(jīng)遞質(zhì)的活動有關，其確切機制需進一步探討。

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