方敏呂 爽何勇

【摘要】 目的：探討動態(tài)暴力風險評估量表（DASA）在新入院精神障礙患者中的應用，為住院精神障礙患者的暴力風險評估提供理論依據(jù)。方法：選取2018年4-11月筆者所在醫(yī)院具有暴力攻擊行為的新入院精神障礙患者360例。按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，各180例。研究組采用DASA量表，對照組使用暴力歷史、臨床、風險評估量表（HCR-20），比較兩組24 h的預測結果、量表完成程度、護士滿意度。結果：24 h內(nèi)，兩組有攻擊行為者DASA評分均高于無攻擊行為者（P<0.05）;DASA評分的AUC高于HCR-20評分，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;DASA量表完成率、滿意度均高于HCR-20量表（P<0.05）。結論：對于暴力攻擊行為的新入院的精神患者，DASA與HCR-20量表的預測結果相當，護理人員對DASA量表的臨床完成度高、滿意度高。

【關鍵詞】 動態(tài)暴力風險評估量表; 精神障礙患者; 攻擊性行為

【Abstract】 Objective：To explore the application of dynamic appraisal of situational aggression（DASA）in newly admitted patients with mental disorders，and to provide theoretical basis for the risk assessment of violence in hospitalized patients with mental disorders.Method：A total of 360 newly admitted psychiatric patients with violent aggression in our hospital from April to November 2018 were selected.According to the random number table method，they were divided into study group and control group，180 cases in each group.The DASA scale was used in study group and historical，clinical，risk management-20（HCR-20）was used in control group.The 24 h predictive results，scale completion and nurses satisfaction between two groups were compared.Result：Within 24 h，the DASA scores of aggressors in two groups were higher than those of non-aggressors（P<0.05）.The AUC of DASA score was higher than that of HCR-20 score，but there was no significant difference（P>0.05）.The completion rate and satisfaction rate of DASA were higher than those of HCR-20（P<0.05）.Conclusion：For newly admitted psychiatric patients with violent aggression，the predicted results of DASA and HCR-20 scale were similar，nurses were highly satisfied with the clinical completion of DASA scale.

【Key words】 Dynamic appraisal of situational aggression; Mental disorders patients; Aggressive behavior

First-authors address：Baiyun Mental Disease Rehabilitation Hospital，Guangzhou 510000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.044

精神患者是高度邊緣化的特殊群體[1]，其潛在的暴力行為容易形成社會公共問題[2-4]。建立在臨床醫(yī)治基礎上的暴力風險評估提供了科學有效的預警和干預[5-8]。為了我國精神患者的實際需要，筆者考慮在美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition，DSM-5）基礎上[9-10]，結合中文版動態(tài)暴力風險評估量表（Dynamic Appraisal of Situational Aggression，DASA）進行持續(xù)風險狀態(tài)監(jiān)測是必要的[11-14]，有利于決定是否對患者提出合理要求、是否拒絕患者無理要求、是否需要及時介入防止暴力攻擊行為[15-17]。DASA量表首次引入臨床，作為預測精神障礙患者的暴力風險的工具，現(xiàn)缺乏足夠的研究，本文選取兩家精神病院具有暴力攻擊行為的新入院精神障礙患者為研究對象，通過DASA量表預測新入院的精神障礙患者的暴力攻擊行為[18-21]，為今后新入院的精神障礙患者的暴力風險預測提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4-11月筆者所在醫(yī)院具有暴力攻擊行為的新入院精神障礙患者為研究對象。（1）納入標準：符合DSM-5關于精神障礙的診斷標準;年齡18～60歲。（2）排除標準：合并其他重型精神病者;嚴重軀體疾病者;嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。本研究為量表評估，沒有額外進行檢查。篩查430例新入院的精神障礙患者，根據(jù)納入與排除標準，最后共納入患者360例。按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，各180例。本研究通過醫(yī)院內(nèi)部倫理委員會批準，所有入組患者及家屬同意參加本項研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）調(diào)查前所有參加DASA量表評估的護理人員均參加培訓學習量表使用，培訓時間為15課時。培訓后的護理人員對30例新入院精神障礙患者的暴力沖動行為進行了一致性評估，kappa系數(shù)為0.91，一致性較高。（2）研究組采用DASA量表，對照組使用暴力歷史、臨床、風險評估量表（Historical，Clinical，Risk Management-20，HCR-20），患者入院后，護理人員分別對其進行評估，護理人員在交班之前半小時完成，預測未來24 h內(nèi)的攻擊行為。①DASA含有7個條目，易怒、沖動、不愿意遵守規(guī)則、感知到挑釁、請求被拒絕時容易被激怒、消極的態(tài)度、口頭威脅，評分方法：按每種行為是否存在賦予每個條目0～1分（有=1，無=0），各條目得分相加，得到總分，得分為0分，暴力風險非常低，得分為1～3分，暴力風險中等應該采取措施，得分≥4分，暴力風險高應該采取更多措施，得分為6或7分，風險迫切需要干預。最高分7分，分數(shù)越高，表明未來24 h內(nèi)攻擊行為的發(fā)生風險越高?？偡?分以上都需要立即進行干預。②HCR-20由Douglas編制，用于評估精神障礙患者暴力風險大小。該量表分三個量表，含20個條目，其中歷史分量表10個條目、臨床分量表5個條目、風險管理分量表5個條目。每個條目有不存在、可能存在、肯定存在3個等級選項，分別計為0～2分，量表總分值0～40分[22]。（3）評分記錄時間：DASA量表每個班次兩位護士分別評估，每天共計評估10次，分別為上午班8︰30-12︰00（專室班）、中午班12︰00-14︰30、下午班14︰30-17︰30（專室班）、上夜班17︰30-1︰30、下夜班1︰30-8︰30;HCR-20評分每天分別由兩名護士各測評1次，每天評估2次。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察患者24 h內(nèi)的攻擊行為發(fā)生情況，以及是否有攻擊行為患者的量表評分差異;比較兩種量表評分對攻擊行為的診斷效能;比較DASA、HCR-20量表完成率;自制滿意度調(diào)查量表1～100分，調(diào)查醫(yī)護人員對DASA和HCR20量表的滿意度，得分≥60為滿意，得分<60分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。使用ROC分析計算曲線下面積（AUC）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 研究組年齡18～60歲，平均（37.52±9.12）歲;女90例、男90例;未婚53例，已婚109例，離婚12例，喪偶6例;城市15例，農(nóng)村54例，郊區(qū)111例;精神分裂癥102例，精神發(fā)育遲滯33例，癔癥21例，心境障礙12例，癲癇所致精神障礙10例，器質(zhì)性精神障礙2例。對照組年齡19～59歲，平均（35.67±9.54）歲;女90例、男90例;未婚60例，已婚102例，離婚13例，喪偶5例;城市18例，農(nóng)村54例，郊區(qū)108例;精神分裂癥104例，精神發(fā)育遲滯30例，癔癥25例，心境障礙10例，癲癇所致精神障礙9例，器質(zhì)性精神障礙2例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組是否有攻擊行為患者的量表評分比較 24 h內(nèi)，研究組有攻擊行為51例（28.3%），DASA評分（6.06±1.36）分，無攻擊行為129例（71.7%），DASA評分（1.23±0.23）分，研究組有攻擊行為者DASA評分高于無攻擊行為者（t=25.22，P<0.01）;對照組有攻擊行為48例（26.7%），HCR-20評分（5.46±1.65）分，無攻擊行為132例（73.3%），HCR-20評分（1.33±0.29）分，對照組有攻擊行為者HCR-20評分高于無攻擊行為者（t=17.25，P<0.01）。

2.3 兩種量表評分對攻擊行為的診斷效能比較 根據(jù)24 h內(nèi)攻擊行為的發(fā)生情況與量表評分作ROC曲線，結果顯示，DASA評分的AUC為0.831[95%CI（0.741，0.920）]，高于HCR-20評分的0.786[95%CI（0.684，0.888）]，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見圖1。

2.4 兩種量表完成率比較 在數(shù)據(jù)收集期間，研究組每天接受10次DASA評估，共1 800次，其中順利完成評估1 692次（94.00.%）;對照組每天接受2次HCR-20評估，共360次，其中順利完成評估154次（42.78%），DASA量表完成率高于HCR-20量表完成率，差異有統(tǒng)計學意義（字2=633.555，P<0.01）。

2.5 兩種量表滿意度比較 參加測評的180名醫(yī)護人員均對患者進行兩種量表的評估，其中DASA量表滿意度高于HCR-20量表，差異有統(tǒng)計學意義（字2=226.852，P=0.000），見表1。

3 討論

本研究為國內(nèi)首次引入DASA，評估新入院的精神患者的暴力風險。本研究結果顯示，24 h內(nèi)，兩組有攻擊行為者DASA評分均高于無攻擊行為者（P<0.05）;DASA評分的AUC高于HCR-20評分，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），結果說明DASA和HCR-20預測結果相當。

DASA量表可以快速預測精神患者的暴力風險，操作簡單、易評。本研究中95%的護理人員使用DASA量表測評時間在5 min內(nèi)，24 h內(nèi)護理的5個班次，每班兩個工作人員常情況下對一例患者可以完成10次評估;然而HCR-20評估時間長，95%的護理人員使用HCR-20量表測評時間在30 min內(nèi)，被攻擊的情況下往往沒有足夠的時間評估，難以完成，并且該量表24 h不支持多次測評，另外HCR-20復雜，護士相對而言得不到比較充分的培訓，從而有時候會依賴直覺和經(jīng)驗。本研究結果顯示，DASA量表完成率高于HCR-20量表（P<0.05），提示DASA比HCR-20可操作性更強，支持將DASA量表作為臨床上評估精神科新入院患者即將出現(xiàn)暴力攻擊風險的輔助手段，適用于急迫的時間預測攻擊性行為。

醫(yī)務人員出于工作需要，常常督促患者進行一些有益健康的活動，或者拒絕患者一些不合理的要求，患者更容易對醫(yī)務人員產(chǎn)生攻擊行為，通過DASA評分，有利于醫(yī)院工作人員及時掌握新入院精神患者的狀態(tài)，采用適當?shù)姆椒▽Ω呶；颊哌M行相應護理干預，降低對醫(yī)護人員攻擊事件的發(fā)生，從而降低醫(yī)護人員受傷率，有利于護理人員的心理健康，減少對精神患者暴力攻擊的焦慮。本研究結果顯示，參加測評的180名醫(yī)護人員均對患者進行兩種量表的評估，其中DASA量表滿意度高于HCR-20量表（P<0.05）。

綜上所述，僅僅依靠臨床經(jīng)驗無法有效的預測暴力行為，DASA量表與HCR-20的預測的結果相當，DASA量表的測評比較方便快捷，工作人員對DASA量表滿意度更高，可以有效檢出新入院精神患者高風險狀態(tài)。筆者下一步將在引進量表時針對我國國情、文化背景和醫(yī)療體制進行適當?shù)男抻?，在國?nèi)外的研究的基礎上，探索更適合我國實際情況的風險評估模式[23-24]。局限性：本研究僅選擇了同一地區(qū)兩家醫(yī)院的精神障礙患者進行評估，樣本來源比較單一，以后研究可以選擇多地區(qū)、多家機構、多種類型、不同文化背景的患者，可嘗試將其在我國精神科臨床工作中進行推廣。

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（收稿日期：2019-03-15） （本文編輯：董悅）