韋振飛 李旭 羅任 勞世高

[摘要] 目的 研究探討經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折（Fracture of Tibial Plateau，F(xiàn)TP）療效及對(duì)患者日常生活活動(dòng)（Activity of Daily Living，ADL）評(píng)分的影響。方法 方便選擇該院骨外科收治的60例脛骨平臺(tái)骨折患者（2015年1月—2018年12月）進(jìn)行前瞻性研究，隨機(jī)分為2組各30例，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，觀察組實(shí)施經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，比較手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛評(píng)分、臨床療效、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、ADL評(píng)分。結(jié)果 ①兩組手術(shù)用時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組的術(shù)中出血量（84.12±23.45）mL較對(duì)照組更少，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（0.00%）較對(duì)照組更低，（t=5.973，χ2=4.286，P<0.05）。②在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，觀察組的疼痛評(píng)分均較對(duì)照組更低（t=3.801、4.115、4.349、4.422，P<0.05）。③優(yōu)良率分別為93.33%（觀察組）、73.33%（對(duì)照組），觀察組較對(duì)照組更高（χ2=4.320，P<0.05）。④治療后，觀察組的伸膝最大角度、屈膝最大角度均較對(duì)照組更大，其膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、ADL評(píng)分均較對(duì)照組更高（P<0.05）。 結(jié)論 在膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下行小切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可有效減少脛骨平臺(tái)骨折患者的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，減輕其術(shù)后疼痛感，有利于提高其臨床療效，更好地改善其膝關(guān)節(jié)功能和日常生活活動(dòng)功能。

[關(guān)鍵詞] 脛骨平臺(tái)骨折;膝關(guān)節(jié)鏡;小切口手術(shù);切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）04（c）-0011-04

[Abstract] Objective To study the effect of arthroscopic guidance through small incision surgical treatment of fracture of tibial plateau （FTP）， and its influence on the patients daily life activities （Activity of Daily Living， ADL） score. Methods Convenient select a total of 60 patients with tibial plateau fractures （from January 2015 to December 2018） admitted in our hospital orthopedic surgery were selected for prospective study. They were randomly divided into 2 groups， 30 cases in each group. Control group received the traditional open reduction and internal fixation， and the observation group received the arthroscopic guided the small incision open reduction and internal fixation. Operation situation， the incidence of postoperative complications， postoperative pain score， clinical curative effect， the knee joint function score， knee joint mobility， and ADL scores were compared.. Results ①There was no significant difference in the operative time between the two groups （P>0.05）， but the amount of intraoperative bleeding in the observation group （84.12±23.45）mL was less than that in the control group， and the incidence of postoperative complications （0.00%） was lower than that in the control group （t=5.973， χ2=4.286， P<0.05）. ②At each time point after operation， the pain score of the observation group was lower than that of the control group （t=3.801， 4.115， 4.349， 4.422， P<0.05）. ③The excellent and good rates of the observation group was 93.33%， which was? higher than that of the control group （73.33%） （χ2=4.320， P<0.05）. ④After treatment， the maximal angle of knee extension and knee flexion in the observation group were larger than those in the control group， and the knee function score was higher in the observation group than in the control group. The ADL score was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Small incision open reduction and internal fixation under the guidance of knee arthroscope can effectively reduce the surgical trauma and postoperative complications of patients with tibial plateau fracture. It can reduce their postoperative pain， improve their clinical efficacy， knee joint function， and daily life activities.

[Key words] Tibial plateau fracture; Knee arthroscopy; Small incision surgery; Open reduction and internal fixation

脛骨平臺(tái)骨折是一類常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，患者骨折后往往會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限等癥狀，如患者未能及時(shí)就醫(yī)，可能會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，不利于其骨折端愈合，對(duì)患者的日常生活活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生不良影響，因此，臨床上需對(duì)脛骨平臺(tái)骨折實(shí)施積極治療[1-3]。以往，臨床上多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折，但近年來(lái)經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口內(nèi)固定術(shù)用于脛骨平臺(tái)骨折治療中取得了良好的成效[4]，該研究旨在探討經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的療效，為此，針對(duì)骨外科2015年1月—2018年12月收治的60例脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院骨外科收治的60例脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行前瞻性研究，本研究分組方法為隨機(jī)數(shù)字表法，符合臨床醫(yī)學(xué)試驗(yàn)倫理學(xué)原則，經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，隨機(jī)分為2組各30例，其中，對(duì)照組的年齡為19～63歲，平均（40.03±12.14）歲，男女各有19例、11例;觀察組的年齡為20～64歲，平均（40.62±12.31）歲，男女各有18例、12例。組間一般資料作比較得出P>0.05，研究有可比性，且患者或其家屬均對(duì)研究知情同意。

1.2? 方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，行腰麻，體位為仰臥位，根據(jù)骨折部位在脛骨近端前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)作8～12 cm長(zhǎng)的切口，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，剝離骨膜，充分顯露骨折端，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨折碎片及血塊，對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位，采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，將解剖鋼板貼于脛骨近端內(nèi)外側(cè)進(jìn)行固定，留置引流管，確認(rèn)復(fù)位固定妥善后，縫合切口。

觀察組實(shí)施經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，行腰麻，體位為仰臥位，于膝關(guān)節(jié)前髕韌帶內(nèi)外側(cè)作1 cm長(zhǎng)的切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，將膝蓋彎曲至90°，將關(guān)節(jié)鏡插入，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨折碎片及血塊，根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下探查結(jié)果選擇脛骨前內(nèi)側(cè)或外側(cè)作5 cm長(zhǎng)的切口，沿骨膜向下剝離，直至骨折端顯露，在距離脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面4 cm處作1個(gè)骨窗，通過(guò)骨窗復(fù)位塌陷骨折端，采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，關(guān)節(jié)鏡下觀察確定骨折端復(fù)位良好，將解剖鋼板貼于脛骨近端內(nèi)外側(cè)進(jìn)行固定，留置引流管，確認(rèn)復(fù)位固定妥善后，縫合切口。

1.3? 觀察指標(biāo)

比較兩組：①手術(shù)情況，包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量;②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;③術(shù)后疼痛評(píng)分，評(píng)估工具為視覺(jué)模擬評(píng)分法，總分0～10分，得分隨著疼痛感的減輕而降低[5]，于術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h評(píng)估;④膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括伸膝最大角度、屈膝最大角度;⑤膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，評(píng)估工具為HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分，總分0～100分，得分隨著膝關(guān)節(jié)功能的改善而增高[6];⑥臨床療效，根據(jù)治療后的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)，<70分=差，70～79分=可，80～89分=良，90～100分=優(yōu)，優(yōu)良率=優(yōu)率+良率;⑦ADL評(píng)分，評(píng)估工具為日常生活活動(dòng)量表，總分0～100分，得分隨著日常生活活動(dòng)功能的改善而增高[7]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）描述，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）描述，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)用時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組的術(shù)中出血量較對(duì)照組更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后疼痛評(píng)分比較

在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，觀察組的疼痛評(píng)分均較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4? 臨床療效比較

優(yōu)良率分別為93.33%（觀察組）、73.33%（對(duì)照組），觀察組較對(duì)照組更高（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5? 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組治療后的伸膝最大角度、屈膝最大角度均較治療前增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而治療后觀察組的伸膝最大角度、屈膝最大角度均較對(duì)照組更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.6? 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、ADL評(píng)分比較

兩組治療后的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、ADL評(píng)分均較治療前增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而治療后觀察組的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、ADL評(píng)分均較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

3? 討論

脛骨平臺(tái)骨折是一種常見(jiàn)于臨床的創(chuàng)傷性骨折類型，其骨折的發(fā)生主要與交通事故、高空墜落事故等有關(guān)，隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的不斷發(fā)展，交通事故、高空墜落事故的發(fā)生逐漸增多，而脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生也隨之增多[8]。脛骨平臺(tái)骨折是一種病變位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折病變，患者骨折發(fā)生后，其膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)性均會(huì)受到嚴(yán)重影響，表現(xiàn)為下肢活動(dòng)障礙，臨床上主張對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行積極治療[9-10]。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療脛骨平臺(tái)骨折的主要手段，可通過(guò)切開(kāi)皮膚，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位和固定，促使骨折端有效愈合，但傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)切口較大，暴露的面積和剝離的骨膜面積較大，對(duì)患者機(jī)體的損傷較嚴(yán)重，易增加術(shù)中出血量，還可能會(huì)增加術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡、小切口技術(shù)逐漸應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折治療中，在膝關(guān)節(jié)鏡下行小切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可縮小手術(shù)切口，減少術(shù)中關(guān)節(jié)腔暴露和骨膜剝離，有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)，還可減輕對(duì)患者骨折端皮瓣血運(yùn)的影響，改善其骨折端血氧供應(yīng)，避免術(shù)后骨折愈合延遲或骨不連[13-14]。

該研究結(jié)果顯示：①兩組手術(shù)用時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組的術(shù)中出血量（84.12±23.45）d較對(duì)照組更少，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（0.00%）較對(duì)照組更低，其術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分均較對(duì)照組更低（P<0.05），充分說(shuō)明經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口內(nèi)固定術(shù)用于脛骨平臺(tái)骨折治療中可減少患者術(shù)中出血量，有利于減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生;（2）觀察組的優(yōu)良率93.33%較對(duì)照組更高，其治療后的伸膝最大角度、屈膝最大角度均較對(duì)照組更大，其膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、ADL評(píng)分均較對(duì)照組更高（P<0.05），說(shuō)明經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口內(nèi)固定術(shù)還可改善脛骨平臺(tái)骨折患者的膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度，提高其臨床療效，減輕骨折對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力的干擾。本研究結(jié)果與張金磊[15]的研究結(jié)果基本一致，在張金磊的研究報(bào)道中，經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口手術(shù)治療的患者其術(shù)后隨訪3個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較常規(guī)手術(shù)者更高，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.44%）更低。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下行小切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可有效減少脛骨平臺(tái)骨折患者的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，減輕其術(shù)后疼痛感，有利于提高其臨床療效，更好地改善其膝關(guān)節(jié)功能和日常生活活動(dòng)功能。

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（收稿日期：2019-01-22）