楊雅惠 朱依婷

摘要：我國醫(yī)聯(lián)體改革進程中會出現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院全面私營化、過度依賴政治強力推動等困境。對此，本文通過對國內(nèi)外不同的醫(yī)聯(lián)體制度和案例進行分析，試圖找出較為成功的醫(yī)聯(lián)體制度的共同點，并為國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體制度的改革提供可行性建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體治理;模式;整合醫(yī)療;資源配置

中圖分類號：1K197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2019）012-0041-02

一、我國醫(yī)聯(lián)體治理模式分析

（一）醫(yī)聯(lián)體概念界定及模式

醫(yī)聯(lián)體，又稱醫(yī)療聯(lián)合體，是指不同級別、類型、性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)通過簽訂協(xié)議與合同，整合各機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、人力資源、技術(shù)特長等資源，形成覆蓋范圍更為廣泛、醫(yī)療服務(wù)更為便捷、信息資源共享，資源配置更加高效的醫(yī)療組織。

我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)過多年發(fā)展，主要形成四種醫(yī)聯(lián)體治理模式，即城市醫(yī)療集團模式、縣域醫(yī)療共同體模式、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟模式和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)模式。

（二）醫(yī)聯(lián)體治理模式現(xiàn)存問題及原因

1.行政手段粗暴干預(yù)。醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展應(yīng)以“管辦分開”為原則，順應(yīng)市場需求，政策適時引導(dǎo)。部分地區(qū)追求風(fēng)尚，沒有考慮醫(yī)聯(lián)體在當(dāng)?shù)剡\行的可行性，阻礙醫(yī)聯(lián)體的市場化運營與發(fā)展，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院和醫(yī)生的參與熱情低，醫(yī)聯(lián)體流于形式。

2.醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部結(jié)構(gòu)松散。在現(xiàn)行松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，人員物資流動性差，藥品流通機制不貫通，這導(dǎo)致醫(yī)護人員在進行院外額外工作時缺少相應(yīng)激勵機制，挫傷其積極性，也導(dǎo)致病人就診時因缺少醫(yī)藥得不到及時治療。

3.醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益分割不均。輕病緩病患者分流至基層醫(yī)院在一定程度上減輕了大醫(yī)院的就診壓力，同時大醫(yī)院損失了大量門診收入，部分公立大醫(yī)院因此會對分級診療的積極性不高。

4.醫(yī)聯(lián)體信息溝通不暢。暢通及時的信息溝通網(wǎng)絡(luò)是建立醫(yī)聯(lián)體機制的技術(shù)關(guān)鍵，然而在有些鄉(xiāng)級村級衛(wèi)生院診所，連電腦和網(wǎng)絡(luò)都沒有及時更新和暢通，更有一些新技術(shù)軟件的應(yīng)用成為阻礙醫(yī)務(wù)工作人員獲取訊息，學(xué)習(xí)新型醫(yī)療技術(shù)的障礙。

5.人才培養(yǎng)機制不健全。當(dāng)前，我國全科醫(yī)生面臨的總體現(xiàn)狀仍是待遇較差、學(xué)歷較低、晉升較為困難、發(fā)展前景不明朗等問題，因此，如何解決我國全科醫(yī)生短缺，如何建立全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展路徑，仍是需要探索的問題。

6.醫(yī)聯(lián)體定位不明確。目前我國堅持政府辦醫(yī)的原則，政府擁有公立醫(yī)院和大部分醫(yī)聯(lián)體的所有權(quán)，但是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實行企業(yè)化管理。緊密型醫(yī)聯(lián)體，在行政上有沒有編制，在機構(gòu)上屬官屬商，在注冊上找哪個主管部門登記，都是醫(yī)聯(lián)體需要考慮的問題。

二、域外五種醫(yī)聯(lián)體治理模式及其比較

基于我國在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中現(xiàn)存問題，本文將目光轉(zhuǎn)向域外國家和地區(qū)，試圖從研究域外發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院集團、醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展過程中獲得一些有用經(jīng)驗和可行的借鑒。

（一）英國模式：醫(yī)院托拉斯模式

英國通過聯(lián)合兼并，將各個醫(yī)院的所有權(quán)進行融合，形成具有單一最高獨立法人地位的醫(yī)院集團，這種醫(yī)院集團稱為醫(yī)院托拉斯。這些醫(yī)院托拉斯大多采取董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，董事會負責(zé)決定醫(yī)院的管理層結(jié)構(gòu)，院長負責(zé)醫(yī)院的日常管理。但是，醫(yī)院托拉斯只是針對醫(yī)院機構(gòu)的管理，并不涉及對患者的管理。英國通過整合醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)（Integrated Care Network，ICN）建立了從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心到郡醫(yī)院再到區(qū)域醫(yī)院的三級網(wǎng)絡(luò)。

英國模式優(yōu)點在于將醫(yī)院管理與醫(yī)療服務(wù)體系相分離，有利于患者得到更全面的服務(wù)，在一定程度上解決了醫(yī)院因利益問題將患者留置的現(xiàn)象。但是其缺點在于逐級向上轉(zhuǎn)診的制度將在一定程度上耽誤救治時間，可能會不利于患者的病情及時發(fā)現(xiàn)。

（二）美國模式：醫(yī)療一醫(yī)保聯(lián)合模式

美國模式是建立整合醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（Integrated DeliveryNetworks），典型代表是美國凱撒醫(yī)療集團。該醫(yī)療集團整合保險公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的角色，將“保險人-被保險人-醫(yī)療機構(gòu)”的結(jié)構(gòu)變?yōu)椤氨ｋU人/醫(yī)療機構(gòu)-被保險人”，減少了患者就醫(yī)過程的中間環(huán)節(jié)。參保人參加凱撒集團的醫(yī)療保險，在生病的時候求助集團保險部門，由集團醫(yī)療機構(gòu)進行治療，完成治療以后，參保人的賬單會由集團內(nèi)部保險部門支付。

美國模式優(yōu)點是將保險人與醫(yī)療服務(wù)提供者的角色結(jié)合在一起，形成了風(fēng)險對沖機制，分散了損失利益的風(fēng)險，使得這種組織更容易盈利，能夠有效控制醫(yī)療費用的增長。缺點是服務(wù)對象限于集團的參保人，這種“會員制”的醫(yī)療服務(wù)損失了一定的醫(yī)院的公益性，也限制了參保人選擇醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利和自由。

（三）新加坡模式：多級董事會領(lǐng)導(dǎo)模式

新加坡設(shè)立兩大醫(yī)療集團：國立健保服務(wù)集團和新加坡保健服務(wù)集團。集團所有權(quán)歸政府，管理權(quán)歸集團所有。醫(yī)療集團內(nèi)部有多家不同級別，不同類別的醫(yī)院和醫(yī)療機構(gòu)，每家公立醫(yī)院都是獨立存在的個體，享有獨立法人地位，擁有自主經(jīng)營權(quán)。集團內(nèi)部有集團董事會，具體日常管理由全職CEO負責(zé)，集團內(nèi)部每家有獨立法人地位的公立醫(yī)院，都設(shè)有醫(yī)院董事會，實行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制。醫(yī)院董事會參與醫(yī)院內(nèi)部重要的人事管理及財務(wù)管理，日常由醫(yī)院院長負責(zé)管理。

新加坡模式優(yōu)點在于集團內(nèi)部的公立醫(yī)院自主性比較大，政府與集團、醫(yī)院三方監(jiān)督有利于控制醫(yī)療成本。缺點是多頭管理可能會造成醫(yī)院的效率低下等問題。對患者來說，能夠以較為實惠的價格享受到新加坡的醫(yī)療服務(wù)，但是醫(yī)療服務(wù)的效率應(yīng)該比較低。

（四）澳大利亞模式：公立醫(yī)院統(tǒng)治模式

澳大利亞政府按照區(qū)域劃分，將一個區(qū)域內(nèi)的所有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療資源，全部劃歸給這一區(qū)域內(nèi)的公立大醫(yī)院管理，享有獨立法人地位。組成區(qū)域化的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)聯(lián)合體。

這一模式有利于公立大醫(yī)院調(diào)派自己區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，劃分不同的服務(wù)中心，為不同需求的患者分流服務(wù)。但這其實將政府的壓力轉(zhuǎn)移到了公立大醫(yī)院的身上，區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)可能會面對更不均衡的財政和資源配置。

（五）臺灣模式：策略聯(lián)盟模式

臺灣實行的是一種策略聯(lián)盟的方法，各個醫(yī)院均可無障礙進出聯(lián)盟，是一種特別松散的聯(lián)盟形式。在聯(lián)盟中各醫(yī)院能夠保持較高的獨立性。這種聯(lián)盟內(nèi)部醫(yī)院的自主權(quán)較大，但是不利于醫(yī)院間資源的整合，不利于資源有效配置。

三、完善我國醫(yī)聯(lián)體治理的建議

通過對以上五種域外醫(yī)療聯(lián)合體治理模式進行了解和分析之后，本文對我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展趨勢、完善我國的醫(yī)聯(lián)體治理提出了一些對策和建議。

（一）醫(yī)聯(lián)體發(fā)展趨勢由松散走向緊密

單一松散的醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)因其內(nèi)部各醫(yī)療機構(gòu)之間的管理權(quán)、財政權(quán)、人員編制都不統(tǒng)一，將影響對醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，因此在信息聯(lián)通、區(qū)域內(nèi)財政分配、醫(yī)生流動等方面產(chǎn)生的效果有限。因此，醫(yī)聯(lián)體體制改革需要從松散型聯(lián)合體走向緊密型聯(lián)合體，緊密型醫(yī)聯(lián)體在管理上更為便捷，經(jīng)濟上更為有效。

（二）醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)籌范圍由區(qū)域內(nèi)走向全國

受制于地區(qū)間發(fā)展的不均衡，我國醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建范圍都僅限于一個區(qū)域內(nèi)。隨著我國各地發(fā)展崛起，地區(qū)間人口流動增多、地域間的交通更為便捷，患者異地就診的可能性增加。同時隨著我國醫(yī)保統(tǒng)籌層次的不斷提高，需要有相當(dāng)層次的醫(yī)療體系與之相匹配。因此，建立全國范圍的虛擬醫(yī)聯(lián)體成為醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的趨勢。

（三）患者分級診療與醫(yī)聯(lián)體管理相分離

基于對患者的關(guān)懷和保障患者擁有自由就醫(yī)權(quán)利的角度，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可以借鑒英美國家的經(jīng)驗，建立覆蓋全民的整合醫(yī)療體系，將醫(yī)聯(lián)體運營管理與患者就診管理相分離，使醫(yī)院管理層專注于醫(yī)院的管理，醫(yī)生專注于救治患者和研究醫(yī)療技術(shù)的進步，患者就診管理應(yīng)歸于第三方管理，由第三方機構(gòu)進行患者的就醫(yī)引導(dǎo)。”

（四）建立健全全科醫(yī)生培養(yǎng)制度

全科醫(yī)生的培養(yǎng)數(shù)量和質(zhì)量在一定程度上限制了我國醫(yī)聯(lián)體制度的建立和發(fā)展，因此醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)同步建立與我國醫(yī)聯(lián)體制度相適應(yīng)的全科醫(yī)生培養(yǎng)機制，建立起上下貫通的符合醫(yī)務(wù)人員實際要求與情況的職業(yè)發(fā)展路徑，通過各種激勵措施提升一線醫(yī)護人員薪酬激勵水平，應(yīng)用市場機制、通過制度設(shè)計吸引有水平的高級人才愿意進入基層工作。

（五）在醫(yī)聯(lián)體運營中建立“藥聯(lián)體”制度

為了解決大醫(yī)院藥物種類全、數(shù)量多，而基層醫(yī)院藥物供應(yīng)不足，患者轉(zhuǎn)診到基層無藥可用，藥物價格貴的現(xiàn)象，在發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的過程中應(yīng)同步將藥物供應(yīng)與流通從單個醫(yī)院擴展到整個醫(yī)聯(lián)體組織中，建立適配醫(yī)聯(lián)體模式的“藥物供應(yīng)聯(lián)合體”，使基層醫(yī)院“有藥可用”，上級大醫(yī)院“藥物不積壓”。

四、結(jié)語

通過對我國和域外的醫(yī)療聯(lián)合體治理模式的分析研究中我們可以看到，醫(yī)聯(lián)體的治理模式總體趨勢是從低層次、低覆蓋、松散化結(jié)構(gòu)向著高覆蓋化，高層次化和強聯(lián)合化的方向發(fā)展的。同時，能否在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中同時建立起與醫(yī)聯(lián)體制度相匹配的醫(yī)療管理制度、醫(yī)務(wù)工作人員培養(yǎng)制度、信息平臺轉(zhuǎn)診制度、藥物流通制度、醫(yī)療保險結(jié)算制度，是影響醫(yī)聯(lián)體建設(shè)能否成功的關(guān)鍵因素，同時也能夠影響醫(yī)聯(lián)體制度的長效性和便捷性。