劉麗娜

老年人由于腦功能可能存在不同程度的退行性改變，手術(shù)麻醉后更容易發(fā)生腦氧代謝異常和認(rèn)知功能障礙[1-2]。譫妄是一種可逆的急性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，也是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[3]。有報(bào)道稱(chēng)老年人術(shù)后譫妄的發(fā)生率高達(dá)61%，且有10%的譫妄患者會(huì)發(fā)生死亡[4-5]。因此，如何選擇合適的麻醉方式對(duì)老年手術(shù)患者有非常重要的意義。本文對(duì)比腰硬聯(lián)合麻醉和全麻對(duì)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后譫妄和腦氧代謝的影響，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年2月在我院行老年腹部手術(shù)的62例患者，根據(jù)入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組各31例。排除嚴(yán)重的心肝腎功能障礙患者，血液病患者，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。研究組男15例，女16例，年齡60～74歲，平均年齡(66.21±5.24)歲，平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(24.23±3.10)kg/m2，根據(jù)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)采用的手術(shù)危險(xiǎn)性分級(jí)[6]，Ⅰ級(jí)有14例，Ⅲ級(jí)有17例；對(duì)照組男14例，女17例，年齡59～75歲，平均年齡(66.92±5.43)歲，平均BMI為(24.35±4.02)kg/m2，ASA分級(jí)中，Ⅰ級(jí)有13例，Ⅲ級(jí)有18例。兩組患者在性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且已將本研究的目的、方法和注意事項(xiàng)告知患者及其家屬，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前8 h禁食禁水，入手術(shù)室后建立靜脈通道，持續(xù)靜滴生理鹽水和乳酸林格液。研究組：給予腰硬聯(lián)合麻醉。腰麻用藥為0.75%的布比卡因1～1.8 mL，硬膜外用藥為2%的利多卡因(5 mL/h)持續(xù)泵入。對(duì)照組：給予全麻手術(shù)。誘導(dǎo)期用藥為靜注舒芬太尼(0.3～0.5 μg/kg)＋咪唑安定(0.1 mg/kg)＋阿曲庫(kù)胺(0.15～0.3 mg/kg)＋丙泊酚(1～2 mg/kg)，氣管插管后機(jī)械通氣；麻醉維持期用藥為七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼[0.1～0.3 μg/(kg·min)]持續(xù)靜注，阿曲庫(kù)胺(0.15～0.3 mg/kg)間斷靜注。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)ICU的意識(shí)障礙評(píng)估方法(CAM)[7]：①思維無(wú)序。②注意力散漫。③精神狀態(tài)突然改變或波動(dòng)不定。④意識(shí)水平改變(包括嗜睡、昏睡、昏迷或警醒等)。出現(xiàn)任意一項(xiàng)癥狀即可診斷。

1.3.2 腦氧代謝指標(biāo) 包括頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)顯著高于對(duì)照組，而腦動(dòng)靜脈血氧含量差(AVDO2)和腦氧攝取率(CERO2)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)的形式表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較(表1) 研究組的譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2＝6.994，P＝0.008，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較(n)

2.2 兩組患者手術(shù)前后SjvO2、AVDO2和CERO2比較(表2) 術(shù)前兩組患者的SjvO2、AVDO2和CERO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后兩組患者的SjvO2均顯著升高(P＜0.05)，而AVDO2和CERO2顯著下降(P＜0.05)。組間比較，研究組術(shù)后SjvO2顯著高于對(duì)照組，而AVDO2和CERO2顯著低于對(duì)照組，均P＜0.05。

表2 兩組患者手術(shù)前后SjvO2、AVDO2和CERO2比較(±s) 單位：%

表2 兩組患者手術(shù)前后SjvO2、AVDO2和CERO2比較(±s) 單位：%

CERO2術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后研究組 31 58.21±4.12 68.54±5.35 64.12±4.43 51.27±6.52 41.48±4.54 32.79±5.85對(duì)照組 31 58.03±3.94 61.93±4.85 64.43±4.27 60.14±5.91 41.22±4.83 38.63±6.06 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) SjvO2AVDO2

3 討論

近年來(lái)，外科手術(shù)中老年人的比例明顯呈增加趨勢(shì)，不論是開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)都會(huì)對(duì)患者的生理和心理造成一定影響[8]。全麻手術(shù)和椎管內(nèi)手術(shù)方式對(duì)老年人的血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后并發(fā)癥的影響尚有爭(zhēng)論[9-10]。本研究結(jié)果表明，腰硬聯(lián)合麻醉比全麻手術(shù)更少產(chǎn)生術(shù)后譫妄并發(fā)癥，可能的原因是[11-12]：一方面老年人本身機(jī)體各器官功能下降，藥物代謝水平下降，導(dǎo)致殘余藥物的作用增強(qiáng)，肺泡對(duì)氧的利用率也有所下降，從而導(dǎo)致大腦處于短暫的低氧狀態(tài)；另一方面，全麻藥物比如丙泊酚和阿片類(lèi)藥物可能影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放從而誘發(fā)譫妄。

SjvO2直接反映腦供氧平衡狀態(tài)，SjvO2＜50%說(shuō)明大腦氧供難以滿足氧耗，SjvO2＞75%則提示患者氧過(guò)剩。SjvO2在正常范圍內(nèi)越高說(shuō)明腦供氧狀態(tài)越好[13]。AVDO2和CERO2都是反映腦氧代謝情況的間接指標(biāo)，AVDO2和CERO2下降表示腦組織的耗氧量下降，腦供氧量充足[14]。本研究結(jié)果表明，研究組術(shù)后SjvO2升高，而AVDO2和CERO2降低，表明椎管內(nèi)麻醉更有助于改善腦供氧狀態(tài)，促進(jìn)腦組織功能恢復(fù)。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉有助于改善供氧狀態(tài)，促進(jìn)腦組織功能恢復(fù)，且術(shù)后譫妄發(fā)生率更低，可作為老年人腹部手術(shù)的首選麻醉方式。